Vitamine D : mises au point

Un décret du 14 août dernier limite le remboursement du dosage de la vitamine D. Alors que les normes qui définissent la carence et la toxicité ne sont pas partagées par tous les experts, MG France précise avec les biologistes du SDB sur la pertinence des critères que leur oppose la CNAM.

Une augmentation très significative de réalisations de dosage de la vitamine D a été constatée par l’Assurance-maladie qui annonce leur multiplication par 10 entre 2005 et 2009, pour un coût total de 52 millions d’euro (selon la CNAM).

L’Assurance maladie a mandaté la Haute-Autorité de Santé afin d’évaluer l’utilité d’un tel dosage. La démarche a abouti à un décret publié le 14 août dernier qui limite le remboursement par la CNAM du dosage de la vitamine D à 6 indications précises :

- suspicion de rachitisme,

- suspicion d’ostéomalacie,

- suivi ambulatoire de l’adulte transplanté rénal au –delà de trois mois après transplantation,

- avant et après chirurgie bariatrique,

- évaluation et prise en charge des personnes âgées sujettes aux chutes répétées,

- respect des résumés des caractéristiques des produits (RCP) des médicaments préconisant ce dosage.

En dehors de ces situations, la réalisation de ce dosage est « hors nomenclature ». Les biologistes qui ont réalisé et facturé indûment ces dosages devront rembourser ces sommes à la CNAM.

Pour éviter cette issue, les médecins doivent savoir que la prescription doit se limiter aux indications recommandées. Toutefois, une prescription hors de ces indications reste possible, mais elle doit être suivie de la mention NR (Non remboursable). Le biologiste informera alors le patient que le dosage ne sera pas remboursé par la Sécurité sociale.

Ce qu’il faut penser du dosage

La vitamine D joue un rôle majeur dans la croissance et la minéralisation de l’os dans sa régulation de la calcémie (absorption intestinale, élimination urinaire). Il a été mis en évidence des récepteurs à la vitamine D sur d’autres tissus, sans que le rôle ni les conséquences physiologiques soient prouvés. On évoque un effet sur la différenciation et la prolifération cellulaires, l’apoptose, l’angiogenèse et de là un intérêt à une supplémentation  en vitamine D en cas de carence. L’Académie de médecine en 2012 (1) attire l’attention sur le statut vitaminique de la population. Le  dosage de la vitamine D est entré dans les pratiques.

Ce dosage de la vitamine D est compliqué : il cible des dosages différents (vitamine D mono hydroxylée plus ou moins la Vit D2, Vit D3).
Les normes définissant la carence et la toxicité ne sont pas partagées par tous les experts.
Un consensus existe pour reconnaître comme normal un taux de vit (0H) D compris entre 50 et 150 nmol/l, les apports quotidiens n’étant toxiques qu’au-delà de 10000 UI/jr.

Une étude à l’HAS publiée en octobre 2013 (« Utilité clinique du dosage de la vitamine D ») confirme l’incertitude quant à l’utilité du dosage de la vitamine D.

Le 5 mai 2014, l’Académie de médecine regrette l’oubli de certaines indications de prises en charge par l’Assurance-maladie.

Pour les médecins généralistes, la prescription, discutable, d’un dosage vitaminique n’a pas de conséquence : on peut rappeller l’absence de toxicité de la supplémentation vitaminique sans dosage préalable en deçà de 10 000 UI/jr.

(1) LBull. Acad. Natle Méd., 2012, 196, nos 4-5, 1011-1015, séance du 15 mai 2012

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