Info Express
Communiqué de presse
Lettre aux généralistes
Les guides
Slider

Contrôle de la CPAM : jamais seuls !

 

Même si l’on sait que la diminution des arrêts courts ne change pas la dépense totale de manière significative *, cela n’empêche pas les caisses de démarrer des procédures de contrôles des médecins identifiés par informatique comme ayant un écart statistique par rapport à la moyenne régionale du nombre d’indemnités journalières.

Dans la plupart des cas, la procédure démarre par de simples courriers, par des contacts téléphoniques avec les médecins conseils ou par des rencontres avec les Délégués de l’Assurance Maladie. MG France recommande de répondre à ces demandes d’échanges sur les motifs des arrêts de travail car cela permet parfois de stopper la procédure déclenchée.

Mais parfois, la procédure prend d’emblée une tournure plus agressive avec un recommandé en AR …

 

Qu’il est difficile de recevoir une lettre recommandée avec AR émanant de la CPAM ! Quel découragement lorsqu’on découvre notre mise en cause alors que nos prescriptions d’arrêts de travail s’inscrivent dans une démarche de soins. Comment ne pas s’inquiéter des conséquences lorsqu’on ne sait pas ce qui nous attend…

Au delà de la demande de suspendre ces inutiles et délétères contrôles statistiques, MG France oeuvre pour vous accompagner en cas de contrôle. Ne restez pas seuls avec vos questions et vos inquiétudes.

 

MG France est à vos côtés et vous recommande :
- de conserver tous les courriers et toutes les enveloppes avec les dates d’affranchissement.
En effet, lorsqu’une instruction est débutée, le médecin contrôlé reçoit plusieurs lettres recommandées avec AR comprenant des tableaux sur lesquels il lui est demandé de se justifier (sur des prescriptions pouvant remonter à plusieurs mois voire plusieurs années).

- de ne pas appeler le médecin conseil dont le numéro est mentionné dans le courrier.
Tout doit se faire par écrit en recommandé avec AR en réclamant toutes les pièces nécessaires à la préparation de l’entretien (copies des ordonnances, attestations de patients...) conformément au décret 315-2 (code de la Sécurité Sociale) du 1er février 2007 et en demandant l’exposé précis des griefs qui sont reprochés.

- de prévenir son assureur (contrats de responsabilité civile professionnelle, de défense juridique) et son syndicat (MG France a une cellule juridique).

Pour toute rencontre, il faut idéalement être assisté soit par un médecin de son syndicat, soit par un confrère, si possible habitué à ce genre de procédure. Il faut préparer son dossier en prenant chaque cas et en le documentant de façon précise.

 

Lors de l'entretien « confraternel » avec un ou deux médecins conseil accompagnés du chef de pôle de contrôle, les dossiers sont examinés, le médecin contrôlé est interrogé et il doit se justifier pour chaque cas. Si vous ne pouvez pas être accompagné, il ne faut pas hésiter à reporter l’entretien. Si les documents nécessaires à la défense ne vous ont pas été adressés, il faut le faire notifier.

 

Le procès verbal de l’entretien doit être adressé en lettre recommandée avec AR au médecin dans un délai de 15 jours. Ce dernier dispose d’un délai de 15 jours pour le retourner signé et accompagné de ses remarques. Il faut surveiller les délais (au cas où le pôle contentieux ne les respecterait pas) et examiner le procès verbal avec soin. Lors du retour, il ne faut pas hésiter à faire des remarques et à mentionner tous les manquements à la procédure constatés dans les phases précédentes.

 

Sous un délai de 3 mois, le directeur de la caisse informe le médecin des suites qu'il envisage donner à la procédure avec une éventuelle transmission pour poursuite au niveau de la section des affaires sociales du Conseil Départemental de l’Ordre ou au niveau pénal. A défaut, au-delà de ce délai de 3 mois, la caisse est réputée avoir renoncé à poursuivre le médecin. En cas de poursuites, il faut tenir informé son assureur et son syndicat, et il faut faire appel à un avocat (qui peut être celui du syndicat).

 

En attendant d’être enfin entendu sur l’arrêt de « cette chasse aux IJ », MG France vous accompagne au cours de cette difficile étape de justification de votre exercice auprès de la CPAM.

Ne restez pas seuls, rapprochez-vous de votre syndicat !

 

*Ce sont les arrêts de travail longs qui coutent le plus cher à l’Assurance Maladie (Rapport de l’Inspection Générale des Affaires Sociales). La MSO (mise sous objectifs) et la MSEP (mise sous entente préalable) entraînent une baisse des prescriptions d’arrêt de travail des médecins généralistes concernés mais elle n’a pas d’impact sur la dépense globale.

 

Newsletter

 
 

Calendrier

 
29 Jan 2020
09:00 - 16:00
Comité directeur de MG France
30 Jan 2020
09:30 - 13:00
Colloque MG France
 

Informations

 
13, rue Fernand Léger, 75020 PARIS 01 43 13 13 13 services@mg-france.fr