N° 66 - 11 juillet 2016
 

Convention : peut-on négocier sur les principes ?

Jean-Christophe Nogrette

La négociation entre syndicats médicaux et Assurance-maladie en vue de la future convention médicale continue. Après des semaines de constats, de discussions sur l’avenir de la médecine libérale, et de claquements de portes, nous ne sommes sûrs que d’une chose : les moyens mis à disposition des médecins libéraux seront insuffisants pour permettre une revalorisation adaptée de notre métier et une restructuration de notre système de soins.
Le conservatisme de la CNAM, contrainte par l’état des finances publiques, se heurte aux revendications souvent argumentées et réalistes, et parfois utopiques des syndicats médicaux.
L’ensemble de la profession a validé le constat sans appel fait par MG France depuis des mois. Il y a 49 % de différentiel de revenus entre la médecine générale et les autres spécialités, et même 78 % rapportés à l’heure travaillée …
De ce constat découle le principe suivant : un même acte doit être rémunéré de la même façon quel qu’en soit l’effecteur.
Ce principe n’est pas négociable. Il doit être acté dans la prochaine convention et donner lieu à une application de la Majoration pour Pratique Clinique (MPC, que touchent toutes les spécialités sauf la médecine générale) de 2 euros, dès la signature de la convention.
Pour autant est-ce suffisant ? Certainement pas !

MG France demande :

• Sur le plan social : le sauvetage de l'ASV qui est aujourd'hui validé, assorti d'un Avantage Social Maternité (ASM) majoré.
• Sur le plan structurel : la création d’un forfait structure conséquent (que nous demandons depuis 2003…) pour que le niveau de nos honoraires nous permette de doter nos cabinets d’un secrétariat ; comme cela est la norme dans les autres pays de l’UE.
• Pour la ROSP : une refonte des indicateurs basée sur les propositions du Collège de Médecine Générale
• Pour la rémunération : outre l’équité, une valorisation majorée de certains actes complexes ; un forfait médecin traitant, intégrant les enfants, mis à niveau et rendu plus lisible par l'intégration de diverses autres rémunérations (FMT, MPA, ALD, …), pondéré en fonction des caractéristiques de la patientèle. Ce forfait revalorisé permettra de mieux suivre l’évolution de la part forfaitaire de notre rémunération qui correspond aujourd’hui à 18 % environ de nos revenus. Nous demandons également la revalorisation de la visite du médecin traitant, acte difficile, chronophage, dont les médecins se détournent logiquement en raison de sa complexité et de son tarif ne tenant pas compte du temps passé.
• Pour la formation : nous demandons la revalorisation de la fonction de maître de stage universitaire au travers d’une valorisation spécifique dans la ROSP. Ainsi que la mise en place d’un accompagnement conventionnel pour développer des actions vers les médecins sur des thèmes choisis (dépistage, dé-prescription, antibiotiques, etc.)

Ces mesures sont indispensables à un renouveau de l’exercice médical. Elles sont ambitieuses et vont à l’encontre des conservatismes institutionnels. MG France est un syndicat de progrès, conscient des difficultés de nos confrères et de la crainte du changement qui touchent les professionnels comme les institutions. Nous ne signerons la convention qu'à condition qu'elle soit conforme à nos demandes et à vos attentes.
L'enveloppe financière nécessaire est bien sûr supérieure aux ressources mise sur la table par l'assurance maladie. C’est la raison pour laquelle nous avons interpellé directement le Président de la République par une lettre ouverte, lui demandant de prévoir une augmentation de 0,5 % du budget consacré aux soins de premier recours dans la prochaine LFSS.
Cela permettrait d’amorcer la réforme nécessaire de notre système de santé, d’améliorer l’efficience des soins et de résoudre la crise de vocation que connaît la médecine générale. À l’heure où nous vous adressons cette lettre, nous n’avons toujours pas de réponses.

Négociations conventionnelles : 50 jours pour aboutir

Jean-Christophe Nogrette

À moins d’être sur une ile déserte sans moyens de communication, nul n’ignore que les négociations conventionnelles entre syndicats médicaux et caisses d’assurance-maladie battent leur plein. Cette convention médicale est un contrat entre les producteurs de soins que nous sommes et les payeurs des soins que sont les régimes de protection sociale. Comment fonctionnent ces négociations ? Et surtout pour quels enjeux ?

Première règle. Les assurés sociaux paient par les cotisations sociales, mais se font représenter par l’Assurance-maladie pour négocier le contrat à leur place.
En face, Les médecins sont représentés par leurs syndicats pour discuter avec l’Assurance-maladie. Il est clair que nous ne pouvons pas aller individuellement négocier avec nos CPAM les conditions dans lesquelles nos soins seront remboursés à leurs assurés. C’est la notion de “corps intermédiaires” et c’est pour cela que nous négocions.

Deuxième règle : les syndicats, pour négocier, doivent être représentatifs de la profession. L’implantation nationale, le nombre de voix aux élections professionnelles, l’histoire du syndicat, tout cela détermine officiellement la représentativité, qui est constatée par le ministère de la Santé et publiée au JO. Merci à tous et toutes d’avoir fait de MG France le premier syndicat de médecins généralistes lors des dernières élections professionnelles. Nous sommes officiellement représentatifs. Certains, qu’on entend parfois beaucoup, ne représentent en fait personne.

Troisième règle : on ne négocie pas seul. On négocie avec les autres, voire contre les autres. Qui sont ces autres à l’occasion de la négociation conventionnelle en cours ? Nicolas Revel est le directeur de la CNAM et de l’UNCAM (Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie) qui regroupe CNAM, MSA et RSI. Il dépend directement du gouvernement qui l’a nommé.
Parmi les syndicats représentatifs, trois sont “polycatégoriels” (CSMF, FMF et SML). Ce sont des syndicats où cohabitent généralistes et autres spécialistes. Deux sont “monocatégoriels”, Le Bloc, qui défend les spécialités du bloc opératoire, (chirurgiens, anesthésistes, obstétriciens) et MG France.

Quatrième règle : on discute des règles de fonctionnement de la médecine libérale, des tarifs, des forfaits, des mesures incitatives à telle ou telle pratique. Tout cela a un coût. Le directeur de l’UNCAM est chargé de contenir ce coût. Nous, qui vous représentons, sommes chargés de “faire exploser l’enveloppe”. Bien entendu nous demandons tous des moyens nécessaires pour ceux que nous représentons. Il est clair qu’il faut un certain équilibre et surtout, que si on demande la lune … on ne l’aura pas ! Vous l’avez compris, chacun tire à soi la couverture. MG France a clairement posé le principe de l’équité du tarif de notre consultation comme base de la discussion. Les médecins généralistes ne doivent plus être rémunérés en tarif horaire 78 % de moins que la moyenne des autres spécialités.

Cinquième règle : la signature d’adhésion à la convention est possible pour un syndicat qui représente au moins 30 % dans son collège (ce qui est le cas pour MG France chez les généralistes) mais il faut aussi atteindre la représentativité chez les autres spécialistes ! Nous ne pouvons donc ni négocier seuls avec Nicolas Revel ni signer seuls. Nous n’obtiendrons donc pas tout ce que nous voulons, car il faut faire alliance pour atteindre ce niveau et avoir le droit de signer. Si cette alliance est en plus majoritaire, elle évite une signature d’opposition, toujours possible si 50 % de la représentativité vote contre. Vous voyez donc bien la cinquième règle : la véritable négociation est entre syndicats ! Et en ce moment où la médecine générale est sinistrée par les erreurs des conventions précédentes qui l’ont discriminé depuis 2005, MG France insiste pour que cette médecine générale soit largement favorisée. Nous espérons bien vous offrir une victoire ! Mais le chemin est pavé d’embûches et nos négociateurs n’ont pas une tâche aisée. Rendez-vous fin août pour savoir ce qui sortira de ces négociations. Leur échec – une absence de signature – entraînera la mise en place d’un règlement arbitral. Affaire à suivre.

Quel avenir pour la ROSP ?

Florence Lapica

Que va devenir la rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP) après les négociations conventionnelles ? Certains syndicats sont favorables à sa suppression pure et simple. Qu’apporte- t-elle en réalité ?

La ROSP suppose la production de données de santé ambulatoires issue directement des professionnels et de leur exercice. Il s’agit là d’une formidable occasion de montrer que c’est bien le médecin généraliste qui assure le suivi du diabétique, de l’hypertendu, etc. Pourquoi ne pas les utiliser pour démontrer que le généraliste fait aussi bien que les autres spécialistes, malgré tout ce que l’on peut entendre de la part des décideurs ou des médias qui ne connaissent pas notre spécialité ?
 

Nous devons passer par là pour faire changer les idées reçues sur notre spécialité, nous avons encore du chemin à accomplir. Essayez de questionner un politique ou un responsable de caisse, sur la réalité de notre exercice. Seule une meilleure connaissance de notre exercice permettra sa revalorisation.

La ROSP permet de mettre en valeur l’importance de ce que nous faisons au quotidien. La ROSP de l’enfant permettra une rémunération plus juste des jeunes médecins dont la patientèle est souvent plus jeune, mais encore faut-il que la rémunération soit à la hauteur de l’acte effectué. La ROSP permettra aussi aux tutelles d’apprécier l’ampleur de l'activité pédiatrique du médecin généraliste.

Par contre, il persiste un problème évident de validité et de pertinence des items choisis qui doivent sans aucun doute être basés sur des référentiels métiers validés par le Collège de médecine générale. Comment mettre en place des indicateurs tenant compte des particularités de notre spécialité, de la spécificité du médecin généraliste qui prend en charge son patient dans son ensemble, avec toutes ses pathologies, qui tient compte de son mode de vie et de son entourage, toutes choses qui ne nous permettent pas toujours de respecter la recommandation à la virgule près.
Et alors que c’est souvent la virgule qui permettrait de bénéficier de la rémunération optimale ...

Si à qualité égale, nous pouvons exercer et préserver un système solidaire d’assurance maladie, il peut être intéressant de suivre une stratégie de prescription et de tenir compte des recommandations de suivi ou de prévention, "intelligentes et adaptées".

L’enjeu est maintenant de faire évoluer cette rémunération vers un outil de structuration des soins primaires, un outil qui sert à recueillir les paramètres de la réalité de notre exercice, pour les regarder, les critiquer. L’enjeu est aussi de veiller à ce que la ROSP ne plonge pas vers une usine à gaz. Et si elle est un outil imparfait, il faudra à l’évidence l’améliorer et ne pas vouloir jeter le bébé avec l’eau du bain.

ONDAM et revendications syndicales : faut-il croire au Père Noël ?

Bernard Plédran

Il est facile de promettre tout et son contraire quand on sait pertinemment que l’on n’obtiendra rien de ce que l’on réclame. Il n’y a pas de surprise à lire les exigences de démagogues dont le comportement professionnel est à l’opposé strict des revendications qu’ils affichent (refus du tiers payant quand ils l'utilisent largement, ou refus des contrats avec les complémentaires santé, quand ils les signent avec toutes ces complémentaires). Il est plus affligeant de découvrir les propositions de certaines centrales syndicales, que l’on pourrait croire responsables, mais qui, si elles peuvent faire rêver les plus fragiles ou les plus idéalistes, n’ont en fait aucune chance d’aboutir.

Depuis 1996 et le plan Juppé, a été créé une loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) : chaque année, le Parlement arrête un ONDAM (objectif national des dépenses d’assurance maladie), qui fixe le montant de l'enveloppe disponible pour la santé. C’est la loi de notre pays !

Si l’ONDAM 2016 est "historiquement bas" selon la ministre des affaires sociales, sur 185,2 milliards de dépenses santé et 1,75 % d’augmentation, cela représente quand même beaucoup d’argent : 3,2 milliards d’euros supplémentaires ! Qui sont à partager essentiellement entre la médecine de ville, les établissements de santé et médico-sociaux.
Concrètement pour nous, que signifie cet ONDAM ? 1 euro sur la consultation, c’est 300 millions. Alors que penser de ceux qui nous proposent d’augmenter la consultation à 40, voire 50 euros ? Qu’il faut accorder de 5 à 8 milliards supplémentaires à la seule médecine de ville ? Pour qui nous prennent-ils ? Ou qu’il faut faire éclater le système conventionnel ? Ce système a bien des défauts, mais il solvabilise nos patients. Nous aurions tort de l’oublier dans ces temps de crise économique.

Pour MG France, l’ONDAM, et au delà la négociation conventionnelle, ne sont que des outils : les outils d’une politique. Tous les acteurs - sauf le Gouvernement semble-t-il -, commencent à s’accorder sur un point : la situation de la médecine générale devient… problématique. Nous voulons donc utiliser ces outils pour redonner des perspectives à notre métier en fléchant des éléments de rémunération essentiellement vers la médecine générale. D’abord en augmentant la valeur de notre acte de base, qui représente plus de 85 % de notre rémunération. Mais aussi en développant des éléments plus spécifiques à la médecine générale, comme les rémunérations forfaitaires. Nous souhaitons l’équité pour notre métier. Et cette équité passe par un rééquilibrage des rémunérations, les nôtres étant inférieures de 49 % à celle des autres spécialistes. Nous sommes exigeants et ambitieux pour la médecine générale. Mais nous nous refusons à prendre les médecins pour des enfants encore en âge de croire au Père Noël.
C’est peut-être moins excitant. Mais c’est probablement plus honnête.

L'aile ou la cuisse ?

Jean-Christophe Nogrette

Au cours d’un colloque organisé en 2015 par MG France sur le virage ambulatoire, un intervenant, médecin québécois, nous a dit : "Moi, en commençant l’année, je sais déjà que je vais toucher au moins 100.000 piastres. Ça permet de payer les frais de la clinique (le cabinet médical), les infirmières et le personnel".

En France, nous restons très attachés au paiement à l’acte. Normal, il représente plus de 87% de nos revenus. Mais est-ce la bonne solution et plus de forfaits ne serait-il pas une bonne chose ? Les tenants du dogme du "tout paiement à l’acte" vont me reprocher le caractère anti libéral du procédé. Personnellement, je ne vais pas faire de procès d’anti libéralisme à nos amis québécois, dont plus de 30% des revenus proviennent de forfaits. Et cet exemple, comme celui d’autres pays comparables, nous devrions y réfléchir.
L’exercice "de papa" - où l’essentiel du travail se résumait à des diagnostics de première ligne et le suivi de pathologies plutôt courantes -, a beaucoup changé. Aujourd’hui, on nous demande tout cela et bien plus. Les pathologies que nous prenons en charge sont plus lourdes. Les patients âgés, poly pathologiques, plus nombreux. Les campagnes de prévention, les activités de santé publique se sont développées. La permanence des soins constitue le quotidien de nombre d’entre nous et elle n’est pas toujours rémunérée au niveau adéquat. Le maintien à domicile des patients dépendants, la coopération inter professionnelle que cela implique, comment tout cela est-il rémunéré ? Et que dire du travail administratif, qui devient lourd, complexe et quelquefois incompréhensible.
Dans ce contexte, le paiement à l’acte est-il le bon outil pour nous rémunérer pour l’ensemble de ces fonctions ?
Aujourd’hui, avec un peu plus de 12% de nos revenus tirés de forfaits, nous sommes encore loin du compte. Si j’avais un reproche à faire au système actuel, c’est qu’il est un peu fait de bric et de broc. Et que nous ne nous rendons pas toujours compte de la part, réelle - mais encore insuffisante -, que les forfaits prennent dans nos revenus.
Je serais volontiers partisan d’un système plus clair, plus franc, plus massif de rémunération forfaitaire pour toutes ces missions. Sortir de ces petits dispositifs et mettre tout à plat : quelles missions sont demandées aux généralistes aujourd’hui ? Quels moyens leur faut-il pour les remplir ?
Aujourd’hui on observe le Président, la ministre de la Santé, distribuer les milliards, qui aux hôpitaux, qui aux sage-femmes ! Mais quand il faut donner des moyens à ceux qui sont en première ligne pour soigner les habitants de ce pays, rien n'est jamais possible. Il va falloir que ça change ! La convention en cours de négociation est là pour cela !

ADESA
Une nouvelle structure de formation pour les professionnels de santé.
Pour l'équipe d'ADESA, la formation va bien au-delà du DPC légal. Elle est un moyen de se ressourcer, de se retrouver, d'innover. C'est un excellent outil anti burn-out, quand il est bien réalisé ! Des professionnels de santé, comme vous, défendent une formation de qualité, dynamique, indépendante, adaptée à nos besoins et conviviale.

750 millions d'euros.
C'est la somme globale que Nicolas Revel, directeur de la CNAM et de l'UNCAM, propose aux médecins libéraux pour revaloriser toutes les formes d'exercice. Pour obtenir un C à 25 euros tout de suite, simple mesure d'équité entre toutes les spécialités, il faut déjà 600 millions d'euros. Les comptes n'y sont vraiment pas pour rendre la médecine générale à nouveau attractive.