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Nouvelle tentative de réguler l'installation des médecins

Les débats parlementaires sur le projet de loi de la Sécurité sociale pour 2017, présenté en conseil des ministres le 5 octobre, ont commencé le 11 octobre dernier. Rapidement la question de la démographie médicale et des déserts médicaux a fait son irruption, avec la présentation par Annie Le Houérou, députée PS des Côtes-d'Armor, d'un amendement qui prévoit un conventionnement sélectif dans les zones surdenses, c'est à dire surdotées en médecins libéraux. Une affaire qui a provoqué une levier de bouclier dans les rangs des syndicats médicaux. Cette proposition est à rapprocher d'un récent rapport de l'IRDES sur les difficultés d'accès aux soins des Français face à l'inégale répartition des médecins dans notre pays.

"Il s'agit d'un amendement qui revient systématiquement à l'ordre du jour de chaque PLFSS depuis le début de mon mandat, et qui a aussi été présenté lors de la loi de santé", s'est expliquée la députée (1), en faisant valoir qu'il s'agit là d'un "outil supplémentaire" pour mieux réguler l'accès aux médecins sur le territoire national et répondre à la lancinante question des déserts médicaux. "La liberté d'installation est préservée, mais nous installons un outil de régulation qui pourrait d'ailleurs ne durer qu'un temps, car si la répartition se fait de façon plus homogène, le dispositif n'aura plus lieu d'être." Le texte déposé fait ainsi valoir que "le conventionnement à l’assurance maladie d’un médecin libéral ne peut intervenir qu’en concomitance avec la cessation d’activité libérale d’un médecin exerçant dans la même zone". Adoptée par la commission des affaires sociales de l’Assemblée le 19 octobre, la proposition devait être examinée par la suite en séance publique. Il y a toutefois peu de chances qu'elle soit adoptée. Marisol Touraine a par avance fait savoir qu'elle n'y était pas favorable.

Cette question de la répartition des médecins sur le territoire national est loin d'être nouvelle. Déjà en 2005, une étude de la CNAMTS (2), qui a analysé les zones de fragilité en médecine générale, avançait que " les régions du nord (la Picardie, le Nord-Pas-de-Calais, la Champagne-Ardenne, la Lorraine, la Basse-Normandie), le Pays de Loire et le Centre rencontrent plus souvent des problèmes de démographie médicale que les régions du sud ainsi que l'Ile de France et l'Alsace." Elle notait ainsi que "malgré la progression très forte des effectifs durant ces 20 dernières années, l'inégalité de répartition des médecins entre les différentes spécialités et entre les territoires persiste." L'étude de la CNAMYS ajoutait par ailleurs qu' "actuellement la liberté d'installation est totale et la répartition spontanée des professionnels n'est pas toujours adaptée aux besoins de la population." 10 ans après le constat demeure la même et les zones dépourvues de médecins généralistes se multiplient - en péri-urbain comme à la campagne, Paris n'échappant pas à la règle - au gré des départs à la retraite, non remplacés par les jeunes générations de médecins peu enclins à embrasser le sacerdoce de leurs aînés et plus attirés vers le salariat ou l'exercice en mode pluriprofessionnel que leurs aînés. Reste que si, en 2002, 1350 médecins généralistes exerçaient dans des zones dites "fragiles" ou "en difficulté", le nombre a sans aucun doute explosé depuis, en témoignent les nombreuses situations de pénurie que relatent les médias à longueur de semaine.

Députés incorrigibles

Faut-il pour autant bloquer les installations de médecins en zones bien dotées, dite "surdenses", en pratiquant un conventionnement sélectif qui priverait des assurés du remboursement des actes dès lors que le médecin ne serait pas conventionné par la CPAM ? " Pour résoudre le déficit démographique, ces élus proposent d'obliger les médecins, le plus souvent des généralistes, à s'installer là où ils ont déjà fermé la mairie, la poste ou l’école', commente le syndicat des généralistes MG France. "C'est évidemment plus simple que de rechercher les véritables causes du manque d'attractivité de ces territoires et de la médecine générale pour les jeunes." Aux yeux du premier et seul syndicat des généralistes, la mesure ne pourra que détourner un peu plus les jeunes générations de la médecine générale, qui a davantage besoin de reconnaissance que de contraintes nouvelles. Elle aura surtout pour effet "d'augmenter le nombre d'installations, hors convention, dans les zones moins défavorisées, aggravant ainsi le reste à charge des patients." La Fédération des Médecins de France, selon une formule dont son président a le secret, s'interroge : "Mais qui a donc eu cette idée à la con ?", évoquant de surcroit "un amendement qui démontre cruellement l'incompétence de la députée. " Jean-Paul Hamon a du oublier qu'un groupe de travail a déjà planché sur le sujet sous la gouvernance de Roselyne Bachelot, préconisant des solutions similaires, qui, au final, sont restées lettre morte ! "Au lieu de vouloir coûte que coûte la coercition, il est temps que les parlementaires comprennent que le déficit de médecins libéraux dans certaines zones se résorbera grâce à un panel de mesures incitatives qui rendra la vie professionnelle du médecin compatible avec les évolutions sociétales actuelles", fait valoir de son côté la CSMF, qui parle de "députés incorrigibles". Inciter plutôt que contraindre. La récente convention signée entrela CNAMTS et trois syndicats de médecins (MG France, FMF et Le Bloc) a apporté un début de réponse aux demandes des généralistes. Mais il faudra aller plus loin, de l'avis unanime des représentants du corps médical. Pour l'heure, les médecins qui s'installent en zone sous-dotée peuvent recevoir 50 000 euros, débloqués en deux fois, à l'installation et l'année suivante.

De son coté le Collège national des généralistes enseignants (CNGE) estime que "la fuite des généralistes formés vers des modes d’exercice institutionnels et hospitaliers, aggravant la tendance qui est déjà la principale responsable du problème démographique. Ces conditions structurelles rendent pour les médecins généralistes le problème radicalement différent de celui de professions paramédicales pour lesquelles le conventionnement sélectif a permis une amélioration de la situation." Le CNGE estime nécessaire de "revaloriser les conditions d’exercice des médecins généralistes dont les missions sont de plus en plus importantes mais qui n’en ont pas la reconnaissance relativement aux autres spécialistes dans le champ professionnel."
L'accès aux soins se complique

Car la demande de soins augmente du fait du vieillissement de la population et de la croissance continue des maladies chroniques, et les Français ont de plus en plus de mal à joindre un médecin libéral, en particulier certains spécialistes d’organe. La dernière étude de l'IRDES (3) met en évidence le lien entre recours aux soins et distance à parcourir pour accéder à un professionnel de santé. Quel temps les Français mettent-ils aujourd’hui à prendre un rendez-vous avec un médecin et quelle distance vont-ils parcourir pour se rendre à son cabinet médical ? L'étude de l’IRDES propose de lever le voile sur une question peu étudiée jusqu’alors, mais qui a une résonnance particulière dans le contexte actuel d’une démographie médicale déclinante.

« L’inégale répartition des médecins peut nécessiter un effort de déplacement important pour les individus les plus éloignés de l’offre et les moins mobiles et représenter alors une barrière potentielle à l’accès aux soins », plaide dans ce registre l’IRDES. Ainsi, les communes les mieux dotées en praticiens voient la probabilité des patients de recourir à leurs services augmenter. Dit autrement, « la probabilité de recourir au moins une fois dans l’année à un médecin généraliste est liée à la disponibilité de l’offre » et, de l’avis des auteurs de l’étude précitée, « la probabilité de recours apparaît significativement plus élevée dans les zones les mieux dotées, supérieure de 2,4 à 3,4 points par rapport aux autres zones. » La distance que le patient mettra pour accéder à un médecin libéral joue également un rôle dans le recours à ce dernier : ainsi, 12 % des individus qui résident dans une commune où exerce au moins un dermatologue y ont recouru, contre 8 % de ceux habitant entre 16 et 30 minutes de ce spécialiste le plus proche et 7 % pour ceux situés à plus de 30 minutes. De la même manière, si 39 % des Français ont recours au moins une fois dans l’année à un chirurgien-dentiste dans une commune disposant de ce dernier, ce taux chutera à 30,9 % s’il leur faut de 16 à 30 minutes pour se rendre à son cabinet. L’éloignement du professionnel éloignerait donc du soin.


L’éloignement d’un médecin complique l’accès aux soins

L’étude de l’IRDES met également en évidence le temps que les assurés mettent pour se rendre chez leur médecin : il leur faut, en moyenne, 8 minutes pour se déplacer, depuis leur commune de résidence, chez leur généraliste et près de 20 minutes pour aller consulter un autre spécialiste. « Les temps de parcours sont très variables, note l’étude : plus de la moitié (53 %) des consultations a été effectuée au sein de la commune de résidence du patient alors que 10 % l’ont été à plus de 20 minutes de distance et 5 % à plus de 28 minutes. ». Pour ce qui concerne les consultations auprès des spécialistes d’organe, le temps moyen de parcours s’échelonne de 18 à 22 minutes, selon la spécialité médicale. Près d’un quart des recours est réalisé dans la commune de résidence du patient, tandis que plus de la moitié des recours se réfère à des consultations effectuées dans une commune située à plus de 15 minutes. 10 % des recours effectués en dermatologie nécessitent des temps de trajet de plus de 40 minutes, un seuil qui passe à 43 minutes pour la gynécologie-obstétrique, voire au-delà pour l’ophtalmologie, l’ORL et la psychiatrie.

Au total, si 84 % de la population française disposent d’un médecin généraliste dans leur commune de résidence, moins de 50 % ont accès aux trois spécialités précitées. Reste que cet accès aux soins varie selon la densité des médecins, en particulier généralistes : les patients mettront ainsi 13 minutes de trajet supplémentaires en moyenne par rapport à d’autres qui résident dans des communes mieux dotées en médecins. « Les habitants des communes rurales en couronne d’un grand pôle ont également parcouru en moyenne 6 minutes de plus pour consulter un médecin généraliste et ceux des communes où n’exerce pas de généraliste ont parcouru 7 minutes de plus. » Ces écarts augmentent même pour les recours aux soins de spécialistes d’organe. Ainsi, « en ophtalmologie, ORL, gynécologie-obstétrique et dermatologie, les consultations des patients qui résident à plus de 30 minutes du spécialiste le plus proche ont été effectuées avec des temps de trajet jusqu’à cinq fois supérieurs en moyenne à ceux des patients qui résident au sein d’une commune équipée. » En résumé : le fait de ne pas résider au sein d’un grand pôle diminue la probabilité de recourir au généraliste, au dentiste ou au spécialiste le plus proche. « Les efforts de déplacement requis pour les patients qui résident dans les territoires où l’offre de soins est peu présente et éloignée de leur domicile influencent leurs recours aux soins », conclut l’IRDES.

Une offre de soins éloignée du patient aura donc un effet dissuasif sur le fait de consulter un médecin spécialiste, surtout au-delà d’un temps de trajet long. Sans compter que cet éloignement limitera la liberté de choix des patients. L’éloignement d’un médecin complique donc l’accès aux soins. Dans un contexte où la pénurie de médecins devient la règle, la France pourrait ainsi voir naître de plus en plus de files d’attentes devant les cabinets médicaux libéraux, comme le Royaume-Uni les a connues devant ses hôpitaux. C'est déjà le cas pour nombre de spécialités d'organe. Ce pourrait bientôt l'être pour la médecine générale dans les zones sous dotées. Les députés qui débattent du Projet de loi de financement de la Sécu pour 2017 devraient se rappeler que derrière les chiffres se cachent des réalités humaines, des hommes et des femmes qui attendent de vraies réponses à leurs problèmes d'accès aux soins.


J-J Cristofari


(1) Quotidien du Médecin du 20 octobre 2016
(2) "Des tendances de fond aux mouvements à court terme", CNAMTS, Direction des statistiques et des études, Point de conjoncture, avril 2005, N°35-36
(3) « Recours aux soins ambulatoires et distances parcourues par les patients : des différences importantes selon l’accessibilité territoriale aux soins », IRDES, N° 219, juin 2016

 

 

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