Les médecins généralistes et l’exercice coordonné pluri-professionnel

Depuis plusieurs années, l’exercice coordonné se déploie en France sous différents acronymes : ESP (Equipe de Soins Primaires), MSP (Maison de Santé Pluri-professionnelle) ou CDS (Centre de Santé) ou CPTS (Communauté Professionnelle Territoriale de Santé).

Ses nouvelles modalités d’exercice sont apparues afin d’apporter aux professionnels de premier recours les moyens de s’organiser pour répondre à la demande de soins sur le secteur. La diminution de démographie médicale associée à des attentes de soins évoluant (vieillissement de la population, maladies chroniques en expansion, sorties précoces de l’hôpital, prévention et éducation thérapeutique, etc.) nécessitent que les professionnels de santé de premier recours s’organisent ensemble dans une vision globale pluri-professionnelle.

Les nouveaux modes d’exercice sont cette réponse où les médecins généralistes en sont les acteurs principaux.

L’exercice coordonné, quelle que soit sa forme, est un lieu et/ou une organisation de soins de premier recours dans un territoire. Il permet aux professionnels de santé de mieux structurer leur relations et de mieux se coordonner.

Il peut s’agir d’un immeuble commun aux différents professionnels (dans les murs) et/ou uniquement un travail en commun des professionnels de santé d’un territoire (hors les murs ou multi-sites). Le regroupement a souvent pour but de mettre en commun les compétences et des moyens dans un objectif partagé appelé projet de santé, que ce soit dans un local commun ou non.

Un territoire est une zone géographique délimitée dans laquelle la population et les professionnels se reconnaissent et ont des habitudes de circulation et de consommation.

En pratique

Un regroupement de professionnels de santé permet :

• La réalisation d’un projet de santé (actions de santé publique, actions de prévention et éducation pour la santé, actions sociales)
• Une meilleure qualité de vie pour les professionnels
• Des plages horaires plus larges améliorant la continuité des soins
• Un plateau technique plus performant
• Un secrétariat et/ou une coordination
• Un travail en réseau de proximité

L’ESP : Une Équipe de Soins Primaires est constituée d’au moins un médecin généraliste et un professionnel de santé paramédical. Ils peuvent être regroupés ou non sur un même site, et se mobilisent autour d’une thématique commune bénéfique pour leurs patients (réponse aux demandes de soins non programmés, mise en œuvre d’actions de santé publique, etc.)

La MSP : Une Maison de Santé Pluriprofessionnelle (MSP) est le regroupement de plusieurs professionnels de santé exerçant à titre libéral, dont au moins deux médecins et un autre professionnel de santé paramédical. Ils se retrouvent autour d’un projet de santé qui concerne la patientèle des médecins traitants. Ils peuvent exercer en un même lieu ou travailler sur différents sites on parle donc de maison de santé monosite ou multisite. La MSP regroupe des spécialistes en médecine générale et nécessairement des professionnels paramédicaux, éventuellement des sages-femmes, et d’autres spécialistes d’organes autour d’un projet commun de santé établi à partir d’un diagnostic de territoire. Le fonctionnement de la MSP répond à un cahier des charges plus exigeant que l’ESP dans le cadre d’un Accord Conventionnel Interprofessionnel (ACI) qui permet d’obtenir des financements et de concrétiser le projet de santé avec une coordination efficace et un logiciel informatique partagé.

Le CDS : Un CDS a les mêmes caractéristiques qu’une MSP mais les professionnels de santé qui y exercent sont salariés.

La CPTS : Une Communauté Professionnelle Territoriale de Santé est une forme de coordination sur un territoire plus étendu comme un bassin de vie, un arrondissement de grande ville, etc. Elle est constituée de l’ensemble des acteurs de santé : professionnels de santé de ville, (qu’ils exercent à titre libéral ou salarié), établissements de santé, acteurs de la prévention ou promotion de la santé, établissements et services médico-sociaux, sociaux... qui souhaitent se coordonner pour répondre à un ou plusieurs besoins en santé identifiés pour la population de leur territoire.

Pour en savoir davantage sur les CPTS : suivre ce lien

Une ESP, une MSP ou une CPTS naissent avant tout de l’initiative des professionnels de santé eux-mêmes.

Les démarches

Pour être à l’initiative d’une ESP ou d’une MSP, la première démarche est de rencontrer et fédérer les professionnels de santé du territoire.

Le plus souvent, il s’agit de trouver autour de soi des professionnels de santé motivés pour aller plus loin dans l’exercice en équipe. Un ou plusieurs leader seront les porteurs du projet.

Une fois l’équipe constituée, un certain nombre d’étapes vous attendent :

• diagnostic territorial - écriture du projet de santé
• constitution d’une structure juridique (association loi 1901 ou SISA)
• immobilier si installation dans les mêmes murs
• demande de financement : reconnaissance et acceptation du projet par l’ARS avec signature d’un Contrat Pluriannuel d’Objectifs et de moyens (CPOM) ; signature d’un Accord Conventionnel Interprofessionnel (ACI) avec la CPAM

Les aides éventuelles (pour les démarches, pour le financement public éventuel, pour l’accompagnement juridique) dépendent du territoire concerné (rural ou urbain, zone déficitaire ou non).

Il faut :

• Rencontrer l’ARS
• Pour connaître les zones reconnues déficitaires permettant une aide spécifique
• Pour monter un dossier FIR (Fonds d'Intervention Régional) qui peut apporter des subventions pour la première phase d’élaboration du projet médical.
• Rencontrer l'Union Régionale des Professionnesl de Santé qui peut apporter une aide logistique (personnes à contacter, réalisation de dossier…) voire plus selon les régions
• Rencontrer le maire, le conseil général, le conseil régional, la communauté de communes qui peuvent apporter un soutien financier, logistique, matériel, juridique…

Des sites peuvent vous aider :

Portail d’accompagnement des professionnels de santé : http://paps.sante.fr/index.php?id=20127

FFMPS (Fédération Française des Maisons et Pôles de Santé) : http://www.ffmps.fr/

L’antenne régionale de la Fédération Française des Maisons et Pôles de Santé (FFMPS) peut vous aider pour le montage. Il ya une antenne par grande région.

Le projet de santé

Un projet de santé doit être élaboré avec l’ensemble des professionnels. C’est un élément structurant qui doit être formalisé, les professionnels de santé devant attester de leur engagement dans le projet de santé.

Le projet doit être en cohérence avec les priorités identifiées par l’Agence Régionale de Santé (ARS) ; ce qui nécessite un diagnostic, à partir de l’analyse de l’offre en santé et des problématiques du territoire.

Mais ce projet de santé doit être aussi le reflet des objectifs que les professionnels de santé se donnent pour répondre aux besoins de santé des patients.

Il indique les missions spécifiques portées par la structure : soins, prévention, éducation thérapeutique, suivi de pathologie chronique, organisation des prises en charge, etc.

Il faut partir de l’existant et des problématiques ressenties par les professionnels : « comment je facilite la prise en charge du patient en travaillant avec les autres »

Le projet de santé est un pré-requis à la contractualisation entre les professionnels et l’ARS.

Le Contrat Pluriannuel d’Objectifs et de Moyen (CPOM)

Lorsqu'un financement est accordé par l'ARS, il faut conclure un CPOM avec elle. Ce contrat intervient entre l'ARS et le représentant légal de la structure.

Le CPOM définit les engagements de l'ARS et ceux de la structure. Il est conclu pour 5 ans.

Les structures d’exercice coordonné peuvent bénéficier, dans la mesure où elles répondent à certaines conditions d'une rémunération complémentaire permettant de valoriser certaines activités mutualisées (contractualisation avec l'ARS et la CPAM).

D’abord régi par les ENMR (Expérimentations sur des Nouveaux Modes de Rémunération), puis par le règlement arbitral ; depuis avril 2017 l’exercice coordonné est régi par l’ACI (Accord Conventionnel Interprofessionnel)

L’ACI

s’appuie sur la même logique que le règlement arbitral. Il reprend le principe d’une rémunération conventionnelle versée aux structures, modulée en fonction de l’atteinte d’indicateurs articulés autour de 3 axes :

• l’accès aux soins ;
• le travail en équipe ;
• l’utilisation d’un système informationnel partagé (labellisation ASIP Santé).

Le montant de cette rémunération varie selon le nombre de patients suivis par les médecins généralistes de la structure et le degré de réalisation des engagements prévus dans le contrat (signé avec la CPAM).

La création d’une SISA (Société Interprofessionnelle de Soins Ambulatoires)

L’exercice pluriprofessionnel se développe et il nécessite des outils financiers pour pouvoir utiliser les subventions reçues et les répartir entre les professionnels de santé impliqués dans les projets de territoire.

Tous les professionnels de santé n’ont pas le même statut fiscal. Certains exercent en société, d’autres sont assujettis à la TVA comme les pharmaciens). Le ministère des Finances a donc dû imaginer un nouveau modèle de société permettant à tous ces professionnels de soins de bénéficier d’un même cadre. C’est ainsi que sont nées les SISA (Société Interprofessionnelle de Soins Ambulatoires).

Elles ont été créées par la loi du 10 août 2011 et répondent à plusieurs objectifs :

• Permettre le regroupement des professionnels de santé de soins primaires,
• Percevoir les financements publics et les redistribuer aux associés,
• Exercer dans un cadre fiscal clairement défini.

Pour constituer une SISA, il faut, au minimum, deux médecins et un professionnel de santé paramédical. Il n’y a pas de limites autres que statutaires au nombre d’associés.

Ces statuts doivent répondre à certaines obligations.

Les premières SISA étaient à capitaux fixes, mais n’étaient pas adaptées à la réalité du terrain. On leur préfère aujourd’hui, les SISA à capitaux variables, permettant de façon très simple l’arrivée et la sortie de nouveaux associés sans devoir repasser par les publications dans les journaux officiels et l’enregistrement en chambre de commerce.