Tout ce dont vous avez besoin pour coter vos actes en CS+DE au nom de l'équité entre spécialités :
- Pourquoi coter CS + DE ?
- Comment appliquer en télétransmission ?
- Comment répondre à un courrier de la CPAM en cas d'application du CS + DE ?
- Y a-t-il des risques à appliquer ce DE ?
Pourquoi CS + DE ?
Alors que les médecins généralistes entament leur sixième année de blocage tarifaire, la médecine générale est toujours traitée par la convention comme une sous-spécialité à la suite de l’avenant 19 du 21 janvier 2007.
Cet avenant a introduit une discrimination entre spécialités médicales en interdisant aux SEULS médecins généralistes l’utilisation de la majoration MPC qui porterait la consultation de base à une valeur de 25 euros. C’est ainsi qu'à travail identique, la rémunération des généralistes est inférieure de 2 euros à celles des autres spécialités.
- Médecin Généraliste : CS = 23€.
- Toutes spécialités (sauf la médecine générale) : CS + MPC = 25€
Stop à la discrimination tarifaire.
Les médecins généralistes doivent accéder comme tous les autres spécialistes au tarif de base à 25 euros
La Sécu refusant de rembourser les patients du médecin généraliste qui cote CS + MPC, il vous suffit de coter CS + DE pour que vos patients soient remboursés par les régimes obligatoires et par la plupart des complémentaires.
En préalable à l'ouverture des négiciations conventionnelles, MG France réclame officiellement la fin de la discrimination contre la médecine générale issue de l'avenant 19 à la convention de 2005.
MG France rappelle qu’il ne s’agit pas d’une revalorisation, mais d’une indispensable mesure d’équité et de remise à niveau en faveur des médecins généralistes.
Réaliser une FSE en DE
Voici des modes d'emploi en image pour les principaux logiciels :
Ces documents vous sont fournis en format Acrobat pdf
Cette lise est appelée à s'enrichir.
Si votre logiciel n'y est pas, vous pouvez, si vous le souhaitez, nous envoyer votre procédure
Votre CPAM vous menace. Répondez-lui !
Voici un courrier type que nous vous proposons d'envoyer en réponse à une lettre recommandée de menace émanant de votre CPAM:
L'avis de l'avocat :
Les poursuites possibles en cas de dépassement d'honoraires sur le fondement du DE
Dans le cadre d’une revendication d’équité tarifaire, et d’un alignement sur le tarif des spécialistes incluant la valeur de la MPC, la cotation d’un DE n’est pas conforme aux conditions d’application des textes; le DE est réservé selon la Convention en cas de circonstances exceptionnelles de temps ou de lieu dues à une exigence particulière du malade non lié à un motif médical.
Dès lors les poursuites, si elles sont engagées et si elles aboutissent, pourraient à priori conduire à des sanctions.
Toutefois, il est pris en considération, dans la décision de poursuite et dans l’appréciation du grief, de l’importance des dépassements et de leur nombre.
Trois types de sanctions sont envisageables :
- Les sanctions conventionnelles
- Les sanctions disciplinaires devant la section des assurances sociales
- Les sanctions disciplinaires devant la chambre disciplinaire
La mise en oeuvre de la procédure conventionnelle apparaît la plus courante ; cependant la poursuite devant les juridictions ordinales sections des assurances sociales est également actionnée dans certains cas. La poursuite devant la chambre disciplinaire apparaît plus rare.
La procédure conventionnelle
Les sanctions encourues sont les suivantes :
-
suspension de la ou des participations des caisses à la prise en charge des avantages sociaux pour les médecins en bénéficiant. La suspension de la ou des participation(s) des caisses est de un, trois, six ou douze mois ;
- suspension de la possibilité d'exercer dans le cadre de la convention avec ou sans sursis. Cette suspension peut être temporaire ou prononcée pour la durée d'application de la convention (jusqu'à la date de renouvellement de la convention), selon l'importance des griefs.
La mise hors champ de la convention de trois mois ou plus entraîne la suppression de la participation des caisses aux avantages sociaux pour une durée égale.
La procédure se déroule sous la houlette du directeur de la caisse qui prend la sanction in fine après avoir consulté les commissions paritaires compétentes.
C’est une procédure assez longue si on inclut le droit de faire appel et elle est dans tous les cas précédée d’un avertissement. Le praticien a alors un mois pour modifier sa pratique.
A défaut il recevra le relevé des constatations, pourra présenter des observations écrites et être entendu.
Si la procédure est poursuivie, le dossier est examiné par la CPL (commission paritaire locale dans laquelle siègent des représentants des Caisses et des représentant des syndicats médicaux) et le cas échéant la formation médecins (médecins conseil et représentants des syndiacts médicaux) qui émet un avis ; le médecin peut être entendu.
Une fois l'avis de la CPL rendu ou réputé rendu, le directeur de la CPAM arrête la décision qui s'impose au médecin et sa date d'application.
Le médecin peut faire appel devant la CPR (commission paritaire régionale) ou CPN (commission paritaire nationale) dans un délai de 2 mois selon la gravité de la sanction.
L’appel est suspensif.
A l'issue du recours consultatif devant la commission d'appel, les directeurs des caisses qui ont décidé de la première sanction peuvent alors décider de :
- modifier la sanction initiale afin de tenir compte des éléments nouveaux apportés par la commission d'appel ;
- maintenir la sanction initiale.
Un recours peut être introduit contre la décision de la caisse devant le Tribunal Administratif compétent.
Les décisions de jurisprudence sont assez peu nombreuses en matière de DE.
Les tribunaux vont vérifier si les conditions requises sont bien remplies à savoir si le médecin justifie de circonstances exceptionnelles de temps ou de lieu dues à une exigence particulière du malade non lié à un motif médical. Des considérations générales sur la longueur des consultations ou sur des rendez vous en urgence ou hors des horaires d’ouverture du cabinet ne sont pas retenues comme suffisantes.
L’importance du dépassement, sa durée, le fait qu’il s’agisse d’une première sanction sont pris en compte par les tribunaux qui peuvent être amenés à juger certaines sanctions excessives.
La procédure devant la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire
Elle est souvent mise en œuvre lorsque d’autres manquements, outre les cotations DE injustifiées, sont reprochés au praticien.
Elle peut aller de l’avertissement à la suspension d’exercice pendant une durée de 15 jours à plusieurs mois, avec ou sans sursis.
Elle implique la saisine de la section des assurances sociales par la caisse et une procédure relativement longue d’échange de mémoires entre les parties avant l’audience.
NB/ Ceci est une synthèse de présentation des textes et de la jurisprudence qui ne remplace pas la consultation juridique spécifique et détaillée qui sera nécessaire pour chaque cas d'espèce.
Toute poursuite qui serait engagée par une Caisse serait interprétée comme une provocation au moment où des négociations conventionnelles doivent débuter.
L'ensemble des syndicats médicaux, qui ont lancé le même type de mot d'ordre, feraient bloc pour assurer la défense des médecins et rejeter toute sanction.