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N° 38 - 20 mars 2015
 

Pas de santé sans généralistes, pas de généralistes sans moyens !

Bernard Plédran

"Le vieillissement de la population, le développement des maladies chroniques, l’accroissement des inégalités de santé : les Français vivent ces réalités au quotidien et attendent des réponses concrètes (…) Il s’agit de passer d’un système hospitalo-centré à une médecine de proximité coordonnée par le médecin traitant autour du patient." La ministre de la Santé, Mme Marisol Touraine, a utilisé ces mots forts devant la Commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale, le lendemain de la manifestation parisienne des médecins qui a réuni près de 40 000 professionnels de santé. Mais chacun sait ce qu’il faut penser des promesses faites par les politiques.
Pour la première fois sont mis en perspective par une responsable politique de premier plan, la réforme Debré - qui a permis à la France en 1958 de se doter d’un système hospitalo-universitaire de haute qualité - et la nécessaire réforme des soins de proximité.

La vraie question va donc être : est-ce que Madame Touraine présentera et défendra au Parlement un ensemble de mesures intéressantes pour certaines, discutables pour beaucoup d’autres ? Pour l’heure, nous ne voyons qu’un catalogue sans élan, sans structure, qui ne sera que le énième replâtrage sans grandeur et sans envergure d’un système de santé qui, à force de renoncement, d’absence de vision, de mégotage et d’abandon aux lobbys de tous ordres, coûte de plus en plus cher et devient de plus en plus inégalitaire.
Ou si, subitement auréolée de grandeur républicaine, la ministre de la Santé laissera son nom à une grande et belle réforme hardie, novatrice, et saura prendre, enfin, le « virage » annoncé des soins ambulatoires ?.

Madame la Ministre, montrez nous ce qu’est le courage en politique ! Vous avez entendu les 40.000 professionnels qui ont sacrifié un dimanche pour venir crier leur colère et leur désarroi. Qui sont pour une réforme de la santé, mais contre le catalogue technico administratif de mesures qui nous est proposé. Oui, Madame la Ministre, faites un petit effort. Dites les mots : « médecine générale », « soins primaires ». Ecrivez les dans la loi. Vous verrez ce n’est pas difficile, cela ne va pas vous coûter beaucoup. Psychologiquement, j’entends, parce que chaque jour qui passe chaque reculade va vous coûter, va coûter au pays les centaines de millions nécessaires au développement des infrastructures indispensables à la médecine moderne organisée autour des soins primaires dont tout le monde a besoin.
Les généralistes attendent des moyens nouveaux pour assurer leurs difficiles missions dans le champ des soins primaires. Ils attendent une réforme et une loi ambitieuses pour les soins de proximité. Ils vous l’ont dit de manière répétée et vous l’ont fait savoir une fois encore le 19 mars en fermant leur cabinet médical.

Marisol Touraine maintient le cap

Jean-Christophe Calmes

Mesure emblématique d’un projet Santé décrié par l’ensemble de la profession, le tiers payant tel qu’il est proposé par la ministre de la Santé est voué à l’échec. Pourtant, malgré les critiques, les contre-propositions, Marisol Touraine choisit de maintenir le cap. Elle l’a répété à l’issue de la manifestation des professionnels de santé sur le pavé parisien le 15 mars. Elle promet aux médecins un paiement à 7 jours garanti et au besoin des pénalités pour les assureurs qui seront en retard de paiement.

N’en déplaise aux médecins - qui n’y comprennent rien, raison pour laquelle ils étaient dans la rue à Paris le 15 mars -, le tiers payant généralisé (le mot « obligatoire » a disparu) se fera ! Le groupe de travail, chargé de régler le problème en 15 jours, a mis en évidence ce que tout le monde sait.
86 caisses de régime obligatoire (RO), et plus de 600 assureurs complémentaires (RC) représentent un nombre de combinaisons proche de l’infini… Et donc un risque d’erreur pour le médecin et de complications au moins aussi élevé. Ajoutons que RO et RC n’ont pas du tout envie d’accorder leurs violons !
Mais la volonté politique doit être la plus forte. Droite dans ses bottes, Marisol Touraine maintient le cap. Ou fait semblant…Elle promet aux médecins un paiement à 7 jours garanti. Sur le plan de la convention signée avec l’Assurance-maladie, ce paiement l’est à 5 jours.
Le tiers payant se fera en 2016 sur les AT, les ALD et les ACS, pour lesquels c’est déjà majoritairement le cas.

La généralisation du tiers payant se fera en 2017.
C’est à dire quand Marisol Touraine aura quitté son poste. Le (la) futur(e) ministre de la Santé (s’il y en a un(e)) devra donc se débrouiller avec les 86 caisses obligatoires et les 600 mutuelles pour faire aboutir le projet de Marisol Touraine. Gageons qu’il appréciera le challenge.

Pour s’imposer, le tiers payant doit être simple, non obligatoire, en un seul flux et garanti en cinq jours. Une volonté politique forte aurait pu imposer aux RO et RC une entente pour le rendre possible. Au lieu de cela, un savant louvoiement amène de façon certaine le navire santé vers les récifs.
Mais ne vous inquiétez pas: le capitaine est à la barre et droit dans ses bottes

 

Règlement arbitral : une occasion perdue pour les soins primaires

Jean-Christophe Nogrette

Lorsque les négociations sur les accords cadres interprofessionnels ont capoté fin 2014, un vide juridique s’est installé. Les “ENMR”, ou expérimentations de nouveaux modes de rémunérations, permettant l’équilibre financier des maisons et pôles de santé, ne pouvaient pas être prorogées au delà du 31 décembre 2014. Comme pour tout ce qui a trait à la convention, l’échec des négociations entraînait de facto l’écriture d’un Règlement Arbitral (RA) en lieu et place d’un accord conventionnel impossible. Choix politique …

Le règlement arbitral (RA) est écrit par un arbitre, M. Bertrand Fragonard en l’occurrence (1), désigné par les parties contractantes (Assurance-maladie, État et syndicats), puis approuvé par le gouvernement qui le publie au JORF. C’est ce qui vient d’être fait. De ce qui précède, on déduit la nature politique ce RA, puisqu’in fine, c’est le gouvernement qui approuve ou pas.

Le RA écrit reprend une partie des demandes de MG France. Les financements pour les maisons de santé pluri-professionnelles sont pérennisés, un volet “éducation thérapeutique” y est ajouté (pour les équipes les plus avancées), de même qu’un système de bonification des dotations pour les équipes accueillant des populations en grande difficulté sociale. Près de 400 structures sont financées actuellement et 1000 structures le seront en quelques années. Un bon signal.

Mais ce RA présente un défaut de taille, qui traduit bien l’absence de volonté politique pour développer le rôle de la médecine générale. En effet, 90 % des médecins généralistes n’exercent pas dans des structures pluri-professionnelles ! Et pour eux, il n’y aura rien !

MG France, qui a lancé il y a longtemps le mouvement des maisons de santé pluri-professionnelles, demande depuis plusieurs années que les pouvoirs publics associent à cet effort un autre effort en direction de tous les cabinets de médecine générale, visant à leur donner des moyens (matériel, embauche de personnel) par un “forfait structure” dédié. Une nouvelle occasion d’organiser des soins primaires efficaces vient donc d’être perdue par les politiques.

Si nous saluons la pérennisation des subventions versées aux équipes “pionnières”, nous regrettons donc, avec tous les médecins généralistes, l’absence de plus en plus criante de moyens pour la médecine générale. Notre rémunération est inférieure à celle des autres spécialités. Nous n’avons pas eu de revalorisation tarifaire depuis 5 ans et pas davantage de moyens nouveaux pour prendre en charge l’épidémie de maladies chroniques qui bouscule le système de santé tout entier. La médecine générale est pourtant le meilleur outil à développer pour améliorer la santé publique en France !

La médecine générale étouffe et les ministres regardent ailleurs.


(1) Président délégué du Haut Conseil de la famille; Magistrat à la Cour des comptes

 

Déserts médicaux ou manque d'attractivité ?

Jean-Christophe Nogrette

Attaque frontale de quelques députés : les déserts médicaux avancent, il faut contraindre les installations des médecins généralistes. Nous sommes ravis ! Enfin des politiques qui pensent aux médecins généralistes et à eux seulement…Car d’habitude, il y en a pour tout le monde sauf pour nous…Mais au fait, pourquoi ces généralistes ne s’installent-ils pas là où il le faudrait ? Voila qui mérite des explications plus précises.

MG France, avec d’autres, le disait depuis des années : Les déserts médicaux arrivent ! À force d’arriver, ils sont là. Nous pensions qu’en prévenant le monde politique et les autorités de santé à l’avance, il y aurait des mesures pour éviter ou amortir le choc.

Au contraire, la politique constante, notamment au plan conventionnel, a été : « Tout pour la médecine spécialisée ». Alors quand l’INSEE vient de publier une étude sur les revenus des médecins libéraux, comment s’étonner d’y retrouver l’augmentation substantielle du différentiel de revenu entre généralistes et autres spécialistes au profit de ces derniers ? Et comment s’étonner que la médecine générale peine à recruter alors qu’elle est toujours la moins bien traitée ?

Cela ne suffit pas à tout expliquer. Nous subissons une loi Accessibilité opaque, une paperasserie envahissante, une protection sociale minable et des revenus bloqués. Au point que des solutions humaines (embauche de personnel) ou techniques (achats de matériels, travaux de mise aux normes) à ces contraintes soient devenues tout simplement impossibles. Sauf à nous faire revenir à un statut de smicard, avec un bac + 9. Les déserts ont une cause constante : le manque d’irrigation.

Comment raisonnent les politiques ? Analyse des causes, remèdes portés aux causes et soins de soutien en attendant que le traitement curatif fasse effet ?!

Les politiques veulent du rapide et du spectaculaire, donc on distribue les vaccinations aux vendeurs de vaccins, pardon, aux pharmaciens (avec un beau conflit d’intérêt à la clé !). Plus sérieusement, en route pour développer le contournement du médecin généraliste par les infirmiers, les pharmaciens, les sages-femmes, les réseaux, SOPHIA et autres PRADO etc.…

Le bon traitement, ce serait de fournir aux généralistes installés des moyens matériels et techniques pour favoriser leur qualité d’exercice, de revaloriser leurs honoraires, d’augmenter leurs rémunérations forfaitaires selon les efforts d’investissements déployés. En un mot, de rendre le métier de généraliste à nouveau attractif. Faute de quoi le désert résistera à toutes les petites tentatives d’arrosage (à l’instar des praticiens territoriaux en médecine générale par exemple…)

Investir, traiter les causes au fond, un vocabulaire inconnu chez les stratèges électoraux qui ne regardent que les baromètres des sondages et la date des prochains scrutins. Mieux vaut pour eux faire de l’agitation à l’approche des élections départementales.
Résoudre le problème d’attractivité de la médecine générale par un réel investissement sur cette dernière est LA SEULE solution !

Les personnes dépendantes sans généralistes ?

Florence Lapica

Nous sommes à la veille des élections départementales. Départements ou métropole jouent un grand rôle dans l'aide au maintien à domicile des personnes dépendantes, qu'elles soient âgées ou handicapées. Mais que devient le maintien à domicile sans les médecins généralistes libéraux ? Les généralistes ont besoin d’une véritable reconnaissance de leurs visites à domicile.

La loi de Santé, les plans de santé, aussi divers soient-ils, doivent tenir compte du rôle essentiel des généralistes dans le maintien à domicile. Que deviennent les Plans cancer, Alzheimer sans médecin généraliste traitant ?
Que deviennent les personnes âgées dépendantes sans médecins généralistes ? Une entrée précoce en EHPAD, des hospitalisations beaucoup plus fréquentes.
Il y a urgence. Les généralistes ont besoin d’une véritable reconnaissance de leurs visites à domicile. Comment continuer à faire des visites, complexes, de patients dépendants, polypathologiques ou en fin de vie, pour 33 euros ? Nous rencontrons les familles, nous organisons les soins paramédicaux, nous remplissons des dossiers d’APA (Aide à la personne dépendante) ou des dossiers Handicap, des demande ALD. Nous organisons, le cas échéant, des consultations hospitalières, et bien-sûr au terme de toutes ces taches, nous effectuons l’examen clinique du patient. Comment faire tout cela pour 33 euros ?
Nous attendons enfin une prise en compte de toutes ces taches effectuées gratuitement. Notre pays doit investir dans la médecine générale, sous peine de reculs médico-sociaux importants. Rappelons- le à tous nos responsables, locaux, départementaux, et nationaux. Toute la profession doit se mobiliser.

 

 

Détecteurs de fumée et risque incendie dans les cabinets

Gilles Perrin

Une loi votée le 9 mars 2010 prévoyait que toutes les habitations doivent être équipées d'un détecteur de fumées au plus tard le 8 mars 2015.
Si un amendement à la loi Macron propose de reporter cette obligation au 1er janvier 2016, nos cabinets devraient déjà être équipés…

Cependant, la réglementation Sécurité Incendie prévoit déjà que les établissements recevant du public doivent disposer d’une alarme incendie, norme rarement respectée dans les cabinets médicaux. Le détecteur de fumée peut permettre de respecter cette obligation professionnelle au moindre coût. Info intéressante pour ceux qui sont locataires de leur cabinet : la dépense de ces détecteurs de fumée est à la charge du propriétaire (loi n°2014-366 du 24 mars 2014)
Par ailleurs, rappelons que les cabinets médicaux doivent également disposer d’un extincteur à eau de 6 litres pour une surface d’environ 250 m², avec un minimum d'un par niveau.
 

 


CONFÉDÉRATION - MG France est membre de la
Chambre Nationale des Professions Libérales

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Premier syndicat de médecins généralistes, a été créé en 1986 par la fédération de syndicats départementaux avec pour objectifs : la revalorisation de la Médecine Générale, des soins de qualité accessibles à tous et faire de la médecine générale une spécialité reconnue

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