N° 84 - 22 septembre 2017
Lévothyrox : écouter les patients et rester rationnel !
La polémique autour du Lévothyrox concerne un médicament qui est très investi par les patients puisqu'un grand nombre d'entre eux doivent le prendre à vie. Les inquiétudes survenues à la suite d'un changement, même s'il porte seulement sur l'excipient, sont donc naturelles et doivent être entendues.
Peut-être avons-nous nous aussi notre responsabilité dans la mythification du médicament : refus par certains médecins ou pharmaciens de la prescription en DCI, conseils stricts de prise ... L'idole change de coiffure et tout s'écroule.
Les symptômes rapportés par des associations ou forums sont trop divers : ils ne peuvent être raisonnablement attribués à la modification médicamenteuse. Et un certain nombre des symptômes décrits ne correspondent nullement aux signes d'un sous ou sur-dosage de l'hormone thyroïdienne. Enfin, les excipients choisis sont habituels et semblent bien neutres.
Quelques-uns des symptômes (par exemple les sensations vertigineuses) sont des plaintes que nous rencontrons très souvent dans nos consultations, sans grande spécificité la plupart du temps.
Médecins généralistes, nous sommes des professionnels du soin, de l'écoute, mais nous avons aussi de solides bases scientifiques.
Alors devant un patient inquiet des modifications, continuons à faire ce que nous savons faire : écoutons, classons les symptômes éventuels, vérifions tout de même qu'ils ne correspondent pas à un problème tout autre que le changement de médicament, et puis expliquons, réexpliquons que nous avons un indicateur d'efficacité simple et fiable, la TSH, pour peu que l'on sache attendre, expliquons la demie-vie très longue et que seule compte donc la dose hebdomadaire totale, que s'il y a besoin d'un ajustement nous saurons le faire avec eux, et que, en attendant le contrôle, la vie n'est pas menacée.
Ne nous embarquons pas dans des changements de molécule encore plus difficiles à équilibrer
Ne privons pas des enfants des formes gouttes qui leur sont indispensables, au profit de quelques adultes inquiets.
Donc remettons du rationnel dans un domaine où il a un peu disparu, allions écoute et rationalité.
Bref ! Continuons à faire de la médecine générale !
Le tiers payant, si on en parlait autrement ?
Jean-Christophe Nogrette
La ministre Agnès Buzyn a remis le feu aux poudres au début de l’été en parlant du tiers payant de façon un peu confuse, “généralisé ou pas”, “obligatoire ou pas”, “social par nature” et donc souhaitable …
Elle a demandé une nouvelle étude à ses services.
Le gouvernement semble garder la date du 1er décembre pour sa mise en place.
Pour nous, le diagnostic est déjà bien établi et ne changera pas au gré d’un “ènième” rapport officiel.
Nous ne voulons ni de généralisation inutile ni d’obligation contraignante. Les médecins généralistes ont assez de difficultés comme cela.
Le tiers payant à 100% avec les régimes obligatoires, pour les accidents de travail, la CMU, la maternité et les ALD, la part régime obligatoire de certains actes, nous avons toutes et tous essayé.
Et … Ca marche le plus souvent très bien !
Le tiers payant avec les régimes complémentaires, nous avons “déjà donné” avec l’option médecin référent, ça n’a jamais marché correctement et les complémentaires ne font aucun effort sérieux pour que ça marche mieux, occupées qu’elles sont à se faire concurrence …
Le seul moyen acceptable pour que cela fonctionne est d’ailleurs connu : il nous faudrait un seul flux de remboursement par le régime obligatoire, qui se débrouillerait ensuite avec la complémentaire pour se faire rembourser la part correspondante.
Mieux encore, vu notre rôle de premier recours, nos actes devraient tous être pris en charge à 100%, sans ticket modérateur, ni franchise.
Ce serait LA vraie mesure pour l’accès aux soins et l’égalité en santé pour toute la population.
Qu’on ne nous dise pas que ce n’est pas “finançable”. Le transfert financier des complémentaires aux régimes obligatoires est simple à calculer, à coût constant.
Après, on peut entrer dans des considérations “idéologiques”.
Certains disent que le tiers payant, c’est la sujétion des médecins à l’Assurance Maladie …
Qu’ils aillent dire ça à nos collègues de 24 pays sur 28 en Europe qui pratiquent déjà le tiers payant !
Qu'ils aillent dire ça aux autres spécialités en France qui le pratiquent deux fois plus souvent que nous !
Ceux qui gagnent le plus ne sont pas ceux qui le pratiquent le moins !
Au total, en attendant mieux, le tiers payant :
Il y a des cas où il est inutile : pas de généralisation !
Il y a des cas où il est impossible : pas d’obligation !
Billet d'humeur
Soins non programmés : un défi pour la médecine générale ?
Roger Bolliet
Les médecins généralistes ont de plus en plus de mal à répondre aux demandes de soins non programmés (DSNP).
C'est un constat bien établi.
Et ce pour des raisons multiples, notamment la crise démographique que traverse la profession, mais parfois aussi le manque de souplesse de certains secrétariats, de plus en plus délocalisés.
Certains se disent : "de toutes façons, on a assez de travail comme cela".
Mais les médecins généralistes libéraux peuvent-ils se permettre de perdre maintenant une part importante de leur activité traditionnelle ?
Nous aurons probablement, dans quelques années, un fort rebond démographique (hausse du numérus clausus ainsi qu’un retour en France de milliers d'étudiants français formés ailleurs en Europe.
Les retours en arrière seront impossibles …
Quand vous ne proposez qu’une fois sur deux une solution satisfaisante à une DSNP, les patients généralisent vite …
Perdre cette part serait dommage car c'est une part d’activité gratifiante : consultations plus rapides et plus simples que les rendez-vous pris longtemps à l'avance, un seul motif à gérer.
D'ailleurs, certains l'ont bien compris et l’on voit se développer dans certaines villes des officines libérales type "24/24 sans rdv". Même l'hôpital commence à proposer des consultations de médecine générale sans rendez-vous.
Notre profession a su proposer ces dernières décennies des innovations pour favoriser les mutations : informatisation, exercice en groupe et Maisons de santé, MMG, régulations libérales dans les Centres 15.
Nous ne pouvons laisser les confrères seuls face à leur impossibilité de recevoir certaines DSNP.
Les patients sont en attente de solutions autres que les urgences hospitalières. Les pouvoirs publics sont demandeurs.
Nous y avons intérêt. A titre individuel et à titre collectif.
Dégager du temps médical est une première piste, grâce aux assistants médicaux. S'organiser entre généralistes par petits territoires comme le prévoit la loi de Santé, avec des actes régulés et alors mieux rémunérés est une autre piste.
C'est le grand défi des 10 ans à venir pour la Médecine Générale.
Spécialiste en médecine générale : des compétences spécifiques
Florence Lapica
Le temps est loin où la médecine générale était choisie par défaut.
Soyons fiers de notre spécialité. Elle s’obtient après une formation à haut niveau d’exigences.
Osons dire et redire l’ensemble de ce que nous faisons : c’est bien nous, médecins généralistes, qui suivons la majorité des diabétiques, des hypertendus, des malades cardiaques … C’est bien nous, médecins généralistes qui prenons en charge les nouveau-nés, les personnes âgées.
C’est bien de notre compétence de traiter des situations d’urgence, des situations complexes à domicile.
Notre spécialité reste en attente d’une reconnaissance à la mesure de nos responsabilités et de nos compétences.
Cette reconnaissance passe par la juste rémunération de nos actes.
Utilisons la totalité de la nomenclature, témoin de la diversité de nos actes. La consultation à 25€ ne donne qu’une image incomplète de notre activité.
La rémunération sur objectif (ROSP) et le forfait structure commencent à prendre en compte tout ce que nous faisons et offrons comme services. La cotation des actes techniques est un autre moyen de rendre visible nos compétences.
Transmettons cette fierté aux jeunes, en leur faisant partager la diversité de notre quotidien sans leur cacher les difficultés et les combats politiques à mener. Pour se lancer les jeunes ont besoin d’une vision claire sur l’avenir, de savoir où ils vont, et c’est bien normal !
Isabelle Leclair
Ce n’est pas compliqué, il n’y en a pas besoin, ce sont les textes officiels qui le disent.
Le seul cas où le certificat médical d'absence scolaire est obligatoire est la pathologie contagieuse qui nécessite une éviction scolaire.
En effet, l’exigence du certificat médical a été supprimée par l’éducation nationale depuis 2009 sauf en cas de maladie contagieuse.
D’un point de vue pratique, lors d’une consultation où la famille serait venue exprès pour cela, il est difficile de refuser. A visée pédagogique, vous pouvez toutefois délivrer le document ci-dessous et anticiper les prochaines fois. Petit à petit, votre patientèle sera une patientèle avertie.
Qu’en pensez-vous ?
Modèle de lettre
Chers patients parents,
En cas d’absence scolaire de votre enfant, un certificat médical n’est exigible par l’établissement scolaire qu’en cas de maladies contagieuses comme la coqueluche, les oreillons, la rougeole, la gale, la diphtérie, les infections à streptocoques, la méningite, la tuberculose …
Dans tous les autres cas de figure, il n’y a pas nécessité de fournir ce document, même si le règlement de l'établissement scolaire le demande. Ceci est rappelé par la circulaire officielle de l'Education Nationale,n°2004-054 du 23 mars 2004 relative au contrôle des élèves soumis à l’obligation scolaire.
Par contre, c’est votre rôle de parent d'expliquer l'absence, par téléphone ou sur le carnet de correspondance de votre enfant.
Mon rôle de médecin est de vous soigner et non d’être un régulateur de l’absentéisme scolaire.
Votre médecin vous conseille de communiquer le présent message à l’établissement scolaire demandeur.
Les textes :
- Circulaire officielle de l'Education Nationale,n°2004-054 du 23 mars 2004
- Décret n°2009-553 du 15 mai 2009 : rappel des règles dans la note de service EN n° 2009-160 du 30 octobre 2009. Cas des maladies contagieuses : arrêté ministériel du 3 mai 1989
