N° 71 - 4 novembre 2016

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Faiseurs ou suiveurs ?

Bernard Pledran

Soixante ! Ils étaient plus de soixante, fiers, déterminés. On allait voir ce que l’on allait voir et grâce à eux, finis les déserts médicaux. Presque aussi doués, dans leurs propositions, que notre ami le Professeur Vallancien[1]. Nos députés, puisque c’est d’eux qu’il s’agit, avaient déposé l’amendement qui, en supprimant la liberté d’installation (des médecins généralistes) dans les zones surdotées, allait miraculeusement régler le problème.

Et puis pschiiiiiiit ! Il a suffi d’un froncement de sourcil des associations de jeunes et futurs médecins, d’un simple communiqué promettant une grève dure, pour que l’amendement soit immédiatement escamoté.

Je suis à la fois ravi et effondré.

Ravi, parce que cet amendement de circonstance était stupide et n’aurait rien changé. Il aurait donné beaucoup de valeur aux patientèles des médecins installés dans certains secteurs et désireux de se retirer. Mais en dehors de cet effet d’aubaine, il ne fallait pas en attendre grand chose.

Effondré aussi. Tout d’abord à cause de l’image que la représentation nationale donne d’elle-même. C’est pathétique. On écrit ce qui doit devenir la Loi, et dès qu’un groupe de pression intervient, vite, on renonce, on s’effondre. En l’espèce, c’est tant mieux, tant ce texte était stupide. Mais c’est dramatique quand même.

Effondré aussi pour des questions de fond. La prise en charge de la santé de nos concitoyens mérite mieux qu’un amendement. Y a-t-il quelques-uns de nos élus qui ont lu les rapports successifs sur la démographie médicale ? Le mal être des généralistes ? L’organisation de notre système de soins ? Et qui au lieu d’aller inventer l’eau tiède avec des amendements de circonstances sont prêts à faire de vraies propositions pour mieux organiser l’offre de soins dans notre pays ? Changer la chambre (à air) plutôt que d’y appliquer des rustines inefficaces ? Tous ces rapports disent la même chose : sans investissement massif sur les soins primaires, notre système finira par exploser. Et si je me rends bien compte que depuis quelques années des choses se font pour les soins primaires, la démarche reste bien modeste, et le rythme des changements, le niveau des investissements nécessaires n’est toujours pas à la hauteur.

Alors, Mesdames et Messieurs les députés, plutôt que d’agiter le chiffon rouge devant nos jeunes confrères, lisez ces rapports, et appliquez leurs conclusions. Posez-vous les bonnes questions. Au premier rang desquelles, pourquoi tant de jeunes médecins qui ont suivi des études longues et coûteuses, ont été formés à un métier extraordinaire, décident, une fois cette formation achevée, de faire autre chose que ce métier ? Notre pays ne manque pas de médecins généralistes libéraux, mais les conditions de son exercice sont telles que nous en arrivons à la situation actuelle. Alors, étonnez-nous, montrez-vous intelligents et créatifs !

[1] Voir dans une précédente lettre l’article au sujet des propositions de l’éminent professeur http://www.mgfrance.org/index.php/actualite/politique-de-sante/1353-deserts-medicaux-l-ordonnance-du-dr-vallencien

Inactifs mais ... remboursés

Jean-Christophe Nogrette

La Haute Autorité de Santé a fait son travail et publié son avis.
Les médicaments “anti-Alzheimer” sont totalement inefficaces. Ils ne méritent pas d’être remboursés par l’assurance maladie. C’est sûr, c’est prouvé, c’est l’état actuel de la science ...

Dans un monde idéal, le résultat de travaux scientifiques solides, menés par une autorité de contrôle indépendante devrait déclencher une réaction rapide des autorités politiques. Le retrait de ces médicaments du marché serait logique.

Que certains « gériatres » montent au créneau en expliquant que ces médicaments "ont au moins permis de médicaliser la démence”, soit.
Mais que la ministre soutienne cette position ?
«Il n’y aura pas de déremboursement dans l’état actuel des choses», précisant : «Je veux mettre en place un protocole de soins élaboré par les scientifiques en lien avec les associations de patients. Tant que ce protocole de soins ne sera pas élaboré et mis en œuvre, la question du déremboursement ne peut pas et ne doit pas se poser»

Je croyais, mais je suis un naïf invétéré, que les médicaments servaient à soigner des malades.
Voila qu'elle nous explique que le déremboursement de médicaments coûteux, à l’efficacité nulle et à la dangerosité avérée attendra l’élaboration d’un « protocole » ?

Chers confrères, chères consœurs,
Le MMS (Examen Mini-Mental State) de la Politique de Santé en France s’est encore dégradé.
Le courage politique, en cette période pré – électorale, conduit à ne surtout pas prendre une mesure qui permettrait d’économiser 130 millions d’euros chaque année et qui éviterait peut-être d’aggraver la mortalité de ces patients.

Tout en laissant le soin au médecin généraliste de le faire, à la place des autorités, bien sûr ...

Rester soignant face à l'agressivité !

Sandrine Delamare

Plusieurs fois par jour, au ﬁl de nos consultations, la porte de notre cabinet se ferme pour nous laisser en face à face avec nos patients. Au cœur de notre lieu de travail, où nous apportons notre écoute et nos soins, nous imaginons rarement qu’une agressivité puisse s’exprimer à notre encontre. Les résultats de l’Observatoire de la Sécurité des médecins (ONSM) dévoilés par le Conseil de l’Ordre National nous amènent à réﬂéchir à notre activité solitaire et aux situations tendues auxquelles nous sommes parfois confrontés avec les patients.

Au cours de l’année 2015, 924 incidents (agressions verbales ou physiques, menaces, vols, dégradations, etc.) ont été déclarés par les médecins. Dans 65 % des cas, la victime de l’agression était un médecin généraliste (soit 10 points de plus qu’en 2014).

Médecin de premier recours, nous sommes les interlocuteurs privilégiés de la population pour l’expression de ses souffrances physiques et morales. Nous sommes attentifs aux soucis personnels ou professionnels, nous accompagnons nos patients dans des moments difficiles de vie (deuil, dépendance, etc.). Nous essayons de répondre à leurs attentes. Le décalage entre ce qui est espéré et ce qui est proposé peut être source de conﬂits et de dérapages verbaux. Soit.

Nous avons appris à entendre ces émotions négatives et à les mettre à distance pour continuer dans la démarche de soins. Cependant, par leur répétition ou par leur intensité, ces situations peuvent affecter durablement les médecins et les déstabiliser dans leur pratique.

Ainsi, selon l’ONSM, les agressions verbales représentent 69 % des déclarations (contre 43 % en 2003). Si ces statistiques ne permettent pas de prendre la mesure de la grande diversité des situations à l’origine des violences verbales, l’Observatoire évoque en particulier les reproches liés à la prise en charge (33 %), le refus de prescription (16 %), le temps d'attente jugé excessif (9 %).

En parallèle, 27 % des déclarations d’incidents concernent des vols, des tentatives de vols ou du vandalisme (contre 40 % en 2003). Présentée en pourcentage, l’augmentation des déclarations de violences verbales agit mécaniquement sur la diminution des déclarations d’incidents pour vol ces dernières années. Qu’en est-il en valeur absolue ? La réalisation du tiers-payant et donc la diminution des sommes en notre possession intervient-elle dans cette statistique ?

Enfin, les agressions physiques correspondent à 8 % des déclarations (en 2003, elles représentaient 15 %). Pour 73 médecins en France en 2015 (contre 95 médecins en 2003), le seuil de l’inacceptable physique a été franchi avec une menace à l’intégrité corporelle. Ces médecins ont osé faire la démarche de déclarer ou de porter plainte. Ce n’est pas toujours simple lorsqu’il s’agit d’un patient que l’on connait ou lorsque l’on connait ses proches, si l’on exerce dans une petite ville ou en campagne, si l’on pressent les répercussions. Et l’on craint aussi trop souvent les représailles. D’ailleurs 56 % des médecins ayant été victime d’un « incident » déclarent en 2015 ne pas avoir porté plainte ou déposé une main courante.

MG France soutient les médecins dans leurs démarches visant à déclarer les gestes agressifs subis aﬁn que toute violence ne reste pas sans suite.

N’hésitez-pas à faire appel à notre service juridique : Cette adresse e-mail est protégée contre les robots spammeurs. Vous devez activer le JavaScript pour la visualiser.

N'hésitez-pas aussi à contacter votre Référent sureté départemental qui peut vous conseiller pour vos équipements de sécurité. Il dépend du ministère de l'intérieur. Plus d'info : Cette adresse e-mail est protégée contre les robots spammeurs. Vous devez activer le JavaScript pour la visualiser.

Une signature nous rend-t-elle plus efficace ?

Isabelle Leclair

Une nouvelle fois, je dois justifier que je m'engage à faire bien mon travail en signant un contrat avec la CPAM en faveur du dépistage du cancer colorectal, le Contrat d'amélioration des pratiques en faveur du dépistage du cancer colorectal.

En contrepartie, je recevrai - éventuellement - au bout d'un an la jolie somme de 60 euros, voire 120 si je prescris plus de 31 dépistages.
Cette fois encore, plus j'ai de patients, plus je vais gagner d’argent.

Je ne comprends pas. J'ai déjà signé la ROSP mais ça ne suffit pas.

Etre docteur en médecine, bac +9, effectuant des FMC régulièrement, titulaire éventuellement de DU, ca ne suffit pas.

Nous prendrait-on pour des idiots ? La CPAM n’a-t-elle pas confiance dans notre formation ?
Une signature nous rend-t-elle plus efficace ?

C'est irritant, agaçant, "chiant" et fatiguant.

Et, nous nous demandons pourquoi nous allons manquer de médecins ?

Suivi de grossesse

Sandrine Delamare

Moment unique dans la vie de chaque femme, la grossesse, si elle reste un événement de vie « naturel », s’est médicalisée depuis la fin du 19e siècle. Quelle place occupent les médecins généralistes dans son suivi aujourd’hui ?

Une évolution au fil du temps … mais des médecins généralistes désormais consultés un peu plus souvent

La place et le rôle des médecins généralistes ont évolué au ﬁl du temps.Prépondérante dans les années 1960, leur implication a ensuite diminué progressivement, à mesure qu’étaient mis en place les programmes de périnatalité successifs et que se développait l’échographie. Le suivi de grossesse est aujourd’hui très majoritairement effectué hors du cabinet du médecin généraliste.

Depuis une dizaine d’années pourtant, plusieurs études montrent que les femmes enceintes se tournent à nouveau davantage vers leur généraliste. En 2010, 24 % des femmes enceintes consultaient au moins une fois au cours de la grossesse leur médecin traitant contre 15 % en 2003.

La DREES (Direction de la Recherche, des Études, de l'Évaluation et des Statistiques) a publié en 2016 un état des lieux sur les « Attitudes et pratiques des médecins généralistes dans le cadre du suivi de la grossesse »*.

Les médecins généralistes sont 84 % à considérer que le suivi des grossesses sans risque particulier fait partie de leur mission. Cependant, dans leur pratique quotidienne, seuls 57 % ont reçu au moins une fois par trimestre une patiente dans ce cadre de suivi. 87 % déclarent en revanche avoir reçu au moins une fois par trimestre une patiente pour conﬁrmer sa grossesse.
En réalité, 77 % des médecins généralistes consultés par une femme enceinte orientent la patiente vers d’autres professionnels (à leur initiative ou à la demande de la patiente). C’est encore plus souvent le cas lorsque la patiente est âgée. En revanche, la situation médico-sociale ou le nombre d’accouchements précédents n’interviennent pas dans l’orientation ou non vers d’autres professionnels.

La DREES a également dressé, en miroir, le portrait des médecins généralistes accompagnant le suivi de grossesse :
• Ce sont plutôt des femmes. Néanmoins, plus le médecin est jeune plus la différence entre les deux sexes s’amenuise.
• Ils ont bénéﬁcié d’une formation particulière en gynéco-obstétrique.
• Ils sont plutôt jeunes, d’abord parce qu’il existe une corrélation entre l’âge des praticiens et celui de leurs patientes mais aussi parce que la formation universitaire a évolué avec l’intégration d’une formation obligatoire en gynéco-obstétrique depuis 2004.

Le lien médecins généralistes / autres professionnels de santé au cœur des questionnements et des besoins des généralistes

Un des éléments clés du suivi de grossesse par le généraliste demeure le lien avec les professionnels spécialisés.
L’enquête montre, par exemple, que les échanges avec les gynécologues-obstétriciens sont plus faciles qu’avec les gynécologues médicaux ou les sages-femmes.
Les liens avec l’hôpital restent complexes. Il existe chez les médecins généralistes un sentiment de « captation de patientèle » par ces établissements à l’occasion d’une hospitalisation (1 femme sur 5 est hospitalisée au moins une fois au cours de sa grossesse), le suivi restant ensuite spécialisé au décours de l’hospitalisation. Les échanges professionnels avec l’hôpital ne sont pas toujours faciles. Seulement la moitié des médecins généralistes déclarent avoir reçu systématiquement un compte-rendu d’hospitalisation.

Enﬁn, le système PRADO Maternité (Programme d'Accompagnement du Retour à Domicile) qui permet un retour précoce à domicile des parturientes, mériterait une intégration plus automatique des médecins généralistes. Ceux-ci sont très peu informés et souvent uniquement par l’accouchée ou sa famille, alors que le dispositif implique la CPAM, la maternité et la sage-femme.

MG France revendique que le suivi de grossesse à bas risque ne soit plus un acte militant mais réintègre petit à petit le champ d’activités naturel des praticiens généralistes qui le désirent.

Graphique sur le dépôt de plaintes / mains courantes par les médecins

*Données issues d’une enquête menée auprès des médecins généralistes en 2014 et 2015