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Lettre aux Généralistes

 
N° 82 - 25  juin 2017
 

IJ : le rouge est mis

(Ce papier est à lire en imaginant que c’est Gabin qui le joue).

Les gros ordinateurs de la CNAM tournent et comptent les IJ.
Évidemment les chiffres sont à la hausse.
Bien entendu, c’est la faute de patients pervers et de médecins inconscients.
Nicolas Revel est comme l’inspecteur Pluvier.
Il les traque avec méthode et patience.
Comme dans le film de Grangier*, ça va mal finir.

Les médecins généralistes ne sont pas meilleurs que les autres.
Mais pas pires.
Pas inconscients.
Pas tricheurs.
La plupart d’entre eux font très attention à leurs prescriptions.

Quant aux malades, ils sont rarement pervers.
Être en arrêt maladie, ce n’est pas un plaisir.
Les bénéfices secondaires de la maladie, on a appris ça en psychologie.
Pourtant, on ne souhaite pas d'être malade à ses proches, sous le gui ...
La vie, la maladie et la société sont trop dures pour beaucoup d’entre eux.

La “Sécu”, les généralistes comme les malades, en ont besoin.
C’est un partenaire incontournable de notre système de santé.
Seuls ceux qui n’ont jamais été malades peuvent la regarder de travers.
Tous les autres ont été bien contents de l’avoir quand il le fallait.
Et elle était là.

Et pourtant, si la CNAM continue de nous traiter comme des délinquants.
Si la seule façon de gérer le budget est de désigner des coupables,
Si des gens faits pour s’entendre se parlent mal,
inéluctablement, on va dans le mur.

Que la CNAM utilise des outils “gagnant-gagnant” :
“Vous prescrivez beaucoup d’IJ, nous vous aidons à analyser votre pratique !”
Un dialogue constructif permettra d’améliorer les choses bien mieux qu’une pression constante et absurde.
Que l’on renforce la médecine du travail au lieu de la saborder.
La prévention sera toujours plus efficace que réparer la casse.

Sinon, les généralistes se défendront.
Quand tous nos malades seront devant les portes des CPAM
pour faire valider leurs arrêts maladie par les médecins conseils,
il sera trop tard pour rétablir le dialogue.
Et à propos de dialogue, Audiard nous manquera toujours …
 

* Le rouge est mis, Film de Gilles Grangier, 1957, avec Jean Gabin. Dialogues de Michel Audiard

Jean-Christophe Nogrette

Prescription restreinte : FBI* ou quand Kafka rencontre Ubu

Florence Lapica

La vigilance dans la prescription est essentielle. Elle est la préoccupation quotidienne de tous les médecins quelle que soit leur spécialité. La prescription restreinte à certaines spécialités est un non-sens qui limite l’accès aux soins dans certains cas et n’assure en rien la sécurité sanitaire.

Concernant le Rivotril : largement utilisé hors AMM par tous les médecins dans la prise en charge de la douleur, et dans certains troubles psychiatriques, sa prescription initiale est réservée depuis janvier 2012 aux seuls neurologues et pédiatres. Cette réponse administrative à un problème réel de mésusage induit une augmentation de la prescription de prégabaline dans les douleurs neuropathiques et une surcharge de travail pour les neurologues qui se voient contraints de represcrire annuellement le traitement dans ces indications hors AMM.

Concernant le Vastarel : en 2011 l’ANSM recommande l’arrêt de la commercialisation de ce médicament en raison d’un rapport bénéfice/risque défavorable. L’EMA (Agence Européenne du Médicament) est saisie et recommande la suppression de toutes les indications du Vastarel, sauf dans l’angor stable et en deuxième intention. Autrement dit jamais … Et voilà cette molécule dangereuse en prescription restreinte. Quel est le sens de cette décision ?

Concernant le Crestor : plus cher et pas plus efficace que les autres statines. Comment réduire la dépense ? En limitant sa prescription par les généralistes ! Encore une fois où est la logique ? Ce médicament devient-il plus efficace et moins cher s’il est prescrit par un autre ?

Concernant les aérosols de salbutamol : Efficaces dans les formes graves ou terminales de BPCO en poussée, ils sont en prescription restreinte. En cas d’urgence extrême ou dans nos vertes campagnes comment fait-on ? La seule solution reste l’hospitalisation (beaucoup plus chère …) ou la débrouille.

En pensant réduire les risques, on diminue l’accès aux soins.
En voulant faire des économies on augmente les dépenses.
En reportant les prescriptions sur certaines spécialités, on ne résout rien et on désorganise un peu plus le système de soins.
La solution ? La fin du système des prescriptions réservées et l’organisation des soins primaires autour du généraliste.
Moins cher, plus efficace et sans conflit d’intérêt.

* Fausse bonne idée

Dépistage de la trisomie 21

Jean-Christophe Nogrette

La trisomie 21 est observée en moyenne lors de 27 grossesses sur 10 000 en France.

Depuis 2007, le dépistage de la trisomie 21 est proposé à toutes les femmes enceintes dès le premier trimestre par la combinaison d’une mesure échographique de la clarté nucale entre 11SA et 13SA + 6 jours, de marqueurs sériques maternels et de l’âge maternel.
Le résultat est rendu sous la forme d’une probabilité que le bébé soit trisomique.
Au seuil de 1/250 et pour les risques les plus élevés, on propose une amniocentèse afin d’étudier le caryotype fœtal.
Malheureusement cette méthode est invasive et non dénuée de risque.

Un nouveau test, la recherche d’ADN libre circulant T21 dans le sang maternel, a été mis au point.
Ce test est très sensible : 99 % et très spécifique : 1 % de faux positifs.
Il ne permet pas à lui seul d’affirmer que le fœtus est atteint de T21 mais il pourrait donc diminuer considérablement les amniocentèses et le risque de perte fœtale afférent.

Une nouvelle recommandation de la HAS le place donc en deuxième rang entre le dépistage combiné que nous prescrivons actuellement et l’amniocentèse : Il serait proposé aux femmes dont le test donne une probabilité supérieure ou égale à 1/250 (l’amniocentèse resterait indiquée d’emblée en cas de probabilité à 1/50 ou plus ainsi que dans les cas où il existe des signes morphologiques pathologiques à l’échographie).

Petit problème toutefois dans cette stratégie que la HAS propose très prudemment dans sa recommandation d’Avril 2017
( lien : https://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_2768524/fr/synthese-et-recommandations-place-des-tests-adn-libre-circulant-dans-le-sang-maternel-dans-le-depistage-de-la-trisomie-21-foetale ) :

La recherche d’ADN libre circulant, ADNlcT21 coûte 390€. Elle n’est pas remboursée, tant par l’assurance maladie obligatoire que par les mutuelles.

Il s’agit donc d’une situation compliquée sur le plan juridique pour les médecins car ce nouveau test est si sensible et spécifique qu’il a presque une valeur diagnostique, sans risque.
Ne pas le proposer revient potentiellement à exposer les fœtus “suspects” de T21 au risque de l’amniocentèse, le proposer revient à exposer les mères à une discrimination financière !

Il serait bon que la HAS, l’industrie et l’assurance maladie s’entendent.
Les études coût-efficacité montrent en effet que la baisse du coût du test à 360€ permettrait un coût neutre pour la collectivité tout en assurant un meilleur ciblage des caryotypes et plus de sécurité.

En attendant, nous, prescripteurs, sommes un peu piégés.
 

  MCG : une majoration de vacances, mais pas que …

Déjà présente dans l’ancienne convention (et peu utilisée…), la Majoration de Coordination Généraliste passe au 1er juillet 2017 de 3€ à 5€. Elle a des conditions d’utilisation précises.

Cas le plus simple : patient en vacances,hors résidence, ayant un médecin traitant et à qui vous faites un retour d’information.

Vous coterez G+MCG=30€

 

En dehors de ce cas, la MCG nécessite :
• Que le patient ait un médecin traitant
• Que le médecin pratiquant l’acte ne soit pas le médecin traitant
• Que le patient soit adressé au médecin pratiquant l’acte, par son médecin
• Que le médecin pratiquant l’acte face un retour d’information au médecin traitant

 

Cas où la MCG ne peut pas s’appliquer :
• Patient vu dans un groupe par un associé du médecin traitant en son absence
• Patient vu en l’absence du médecin traitant (sauf si hors résidence)
• Patient sans médecin traitant

Le droit à l'oubli

Sandrine Delamare

Dans notre pratique quotidienne, nous savons qu’un grave événement de santé restera en mémoire au fil des années et viendra construire l’histoire médicale du patient. Dans nos cabinets, l’oubli n’existera pas même si les moments où nous nous référerons à la maladie s’espaceront au fil du temps avec l’arrêt des soins actifs, avec l’arrêt des conséquences physiques ou avec l’arrêt de son retentissement moral. Néanmoins, l’histoire se poursuit sans les mots sur le ton « je sais, je sais que vous savez et vous savez que je sais »…

Cependant, le temps médical n’est pas l’unique temps de la vie et il est important que les patients marqués par un grave événement de santé puissent élaborer des projets qui ne seront pas freinés par cet antécédent lointain rappelé lors des questionnaires administratifs de santé des assurances... Le droit à l'oubli permet donc aux personnes concernées de contracter plus facilement un crédit, notamment immobilier.

Le droit à l’oubli était déjà inscrit dans la Loi de Santé du 26 janvier 2016 de modernisation du système de santé qui avait fixé à 10 ans maximum après la fin du protocole thérapeutique (5 ans pour les cancers survenus avant 18 ans) le délai au terme duquel aucune information médicale relative aux pathologies cancéreuses ne peut être demandée par les organismes assureurs. La convention AERAS (s’Assurer et Emprunter avec un Risque Aggravé de Santé) définit pour certaines pathologies (cancers ou pathologies chroniques telles que l’hépatite C) au moyen d'une grille de référence, les délais au-delà desquels aucune majoration de tarifs ou d'exclusion de garantie ne peut être appliquée et aucune information médicale recueillie. Ce cadre concerne des situations précises mentionnées dans les tableaux ci-joints du Conseil de l’Ordre National des médecins *.

La Loi de Santé a complété les modalités de droit à l’oubli prévu dans la convention AERAS dans deux décrets publiés au Journal officiel du 14 février 2017. Ce sont des décrets précisant des modalités d’information pour les candidats à l’assurance-emprunteur et des modalités de sanction pour les assureurs.

Le décret du 7 février 2017 précise les sanctions auxquelles s'exposent les assureurs en cas de non-respect de l’interdiction de recueillir des informations médicales sur les pathologies cancéreuses d'anciens malades au delà de certains délais et d'appliquer une majoration de tarifs ou une exclusion de garantie.

Le décret du 13 février 2017 prévoit l'élaboration d'un document d'information pour les assurés par une instance de suivi et de propositions dans le cadre de la convention AERAS. Ce document sera remis aux candidats à l’assurance-emprunteur et les informera de leur droit de ne pas déclarer d'anciennes pathologies comme le cancer dans le questionnaire de santé à remplir lors d'une demande d'assurance-emprunteur et de ne pas subir de majoration de tarifs ou d'exclusion de garanties du fait de ces anciennes affections au nom d'un risque de santé aggravé.

MG France se réjouit de cette évolution qui permet aux personnes ayant eu un grave ennui de santé de retrouver des conditions plus aisées d’accès à un crédit et donc de retrouver une vie dans la société moins marquée par la maladie.


• Article du bulletin n°49 du CNOM mai-juin 2017
 

Osons la nomenclature !

Sandrine Delamare

M. V. est en vacances à Honfleur. Vous êtes amené à le voir en consultation en raison d’une douleur de pied vous évoquant fortement une crise de goutte. C’est un premier épisode et il vous semble opportun de le signaler à son médecin traitant ainsi que de mentionner le traitement que vous lui avez prescrit.Vous effectuez donc un courrier qu’il remettra à son médecin à son retour chez lui.

Mais au fait que côtez-vous ?

Réponses :
G (S) + MCG = 28 euros actuellement
Au 1er juillet : G(S) + MCG = 30 euros

 

 

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Premier syndicat de médecins généralistes, a été créé en 1986 par la fédération de syndicats départementaux avec pour objectifs : la revalorisation de la Médecine Générale, des soins de qualité accessibles à tous et faire de la médecine générale une spécialité reconnue

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