• N° 86 - 20 octobre 2017

     
    N° 86 -20 octobre 2017
     

    Utilisez la nomenclature,
    c’est lucratif et … c’est politique !

     


    Qui utilise de longue date une nomenclature très complexe à son plus grand profit ?
    Le radiologue.
    Sommes-nous collectivement moins agiles intellectuellement que les radiologues ?
     

    La CCAM (Classification Commune des Actes Médicaux) est déjà ancienne et les médecins généralistes, globalement, ne l’emploient pas assez.
    Des codes à 4 lettres et 3 chiffres, des conditions et restrictions d’emploi, la peur de ne pas être à la hauteur ?
    Pourtant la CCAM nous permet de facturer une centaine d’euros pour une suture de la face que nombre d’entre nous savent faire …
     

    On peut hélas en dire autant de la NGAP (Nomenclature Générale des Actes Professionnels) que nous utilisons pourtant chaque jour avec nos “lettres clefs” G(S), V(S), MGE. Nous négligeons en revanche massivement les possibilités de coter une COE (Consultation Obligatoire Enfant à 8 jours, 9 mois et 24 mois) qui n’est pas encore dans nos réflexes, une visite longue (VL) même si il y a quelques conditions, une visite de sortie d’hôpital (MSH) ou pour une suite d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque (MIC) … et cela malgré un bonus tarifaire substantiel qui double pratiquement le prix de l’acte, à l’exacte mesure de sa difficulté, d’ailleurs.
     

    Mais au delà de l’aspect lucratif, que peut-on penser d’une profession à laquelle on reconnait le droit de pratiquer des actes plus complexes et mieux rémunérés... et qui ne saisit pas cette possibilité ?

    Qu’elle est globalement incompétente ?

    Si nous ne “cotons” pas, qui peut savoir que nous faisons de la gynécologie, de la pédiatrie, de la rhumatologie, de la cardiologie ou de la médecine d’urgence ?
    Nos cotations sont le reflet de notre activité.
    Sans cotations pour des actes divers, il n'y aura pas de reconnaissance de la diversité de nos compétences.

    Qu’elle est suffisamment rémunérée ?

    Si nous ne “cotons” pas, nous donnons à croire en effet que cet argent rémunérant la haute technicité, nous n’en avons nul besoin, puisque nous n'allons pas le chercher ! Comment ensuite réclamer plus de moyens pour la médecine générale ?

    Notre responsabilité est grande, devant cette nouvelle convention qui nous ouvre de nombreuses possibilités de montrer ce que nous savons faire, devant la vaste CCAM qui décrit et rémunère tous nos actes techniques bien au delà de 25€ !
    Ne pas se saisir de ces possibilités, c’est nous cantonner dans le rôle subalterne de “bobologues” que certains, n’en doutons pas, seront ravis de nous voir endosser.

     

    Trop compliqué pour nous ? Non, bien sûr que non !

     

    Médecins Généralistes de France, saisissons-nous de tout cet arsenal réglementaire sans craindre sa complexité.
    C’est notre crédibilité, plus que nos recettes, qui est en jeu !

     

    Jean-Christophe Nogrette

     

    Visite longue

    Sandrine Delamare

     

    Le 1er novembre, les visites que nous effectuons chez nos patients porteurs de maladie neuro-dégénérative passeront à 70€ (VL à 60€ au lieu de 46€ + MD 10 €) et nous pourrons la coter 3 fois par an (au lieu d’une seule fois par an à l’heure actuelle) *.
     
    C’est une juste reconnaissance de notre investissement auprès de ces patients qui nécessitent beaucoup d’attention et de temps à domicile.
     
    En effet, ces patients présentant une maladie d’Alzheimer, une maladie de Parkinson ou une sclérose en plaque ne peuvent être soignés sans la prise en compte de leur environnement soignant et familial. 
     
    Il s’agit bien d’une visite « longue » où nous prenons le temps d’entendre les patients mais aussi les soignants et les aidants sociaux et familiaux. Chacun apporte son regard mais aussi ses questions, ses inquiétudes, ses doutes …
    Le suivi de ces patients ne peut s’isoler de cette écoute plurielle et de cette nécessaire coordination des différents intervenants autour des sujets malades. Nous portons la pérennité de leur maintien à domicile qui ne pourrait se faire en l’absence d’un médecin se déplaçant chez eux.
    MG France se félicite de cette augmentation pour laquelle il a oeuvré et qui valorise enfin la place centrale des médecins généralistes dans le suivi des patients à leur domicile. Sans médecin généraliste, il est illusoire de prôner le maintien à domicile. 
     
    * Cette VL peut également être appliquée en EHPAD.

     

    Consultations complexes

    Gilles Perrin

     

    Le 1er novembre prochain, les médecins généralistes auront accès à 2 nouvelles cotations MIS et PIV, valorisées à 55€.

    Pour le MIS, cette consultation, qualifiée de « très complexe » par la CNAM, sera réservée à la consultation initiale d'annonce et d'organisation de la prise en charge de certaines maladies graves : cancers, pathologies neurologiques avec potentiel évolutif et/ou à caractère chronique, pathologies neuro-dégénératives.
     

    Cette mesure est bienvenue car chacun sait que ces consultations sont très longues et que l'implication affective et psychique est importante dans ce genre d’annonce, surtout pour les vieux patients fidèles.

    Là où ça se complique, c’est qu’il faudra marquer MIS dans le dossier… Mais MTX en télétransmission (on vous l’avait dit c’est un acte « complexe »... Mais aussi lors de la facturation !)
     

    En miroir, il y a le code PIV, pour l’annonce initiale et l’organisation de la prise en charge d’une infection par VIH. Idem on inscrit PIV dans le dossier et on envoie à la caisse le code MTX.
     

    Même si les codes MIS et PIV  ne peuvent être utilisés qu’une seule fois pour une maladie donnée cela rémunère enfin ces consultations longues et complexes qui font toute la grandeur de notre métier… Ce qui jusqu’ici cela n’était pas pris en compte par la convention médicale.

    Merci MG France !

     

     

    Avis ponctuel de consultant

    Sandrine Delamare

     
    Depuis le 1er octobre, le C2 est remplacé par l’Avis Ponctuel de Consultant dont la valeur est 48€.
    Pour pouvoir le coter, il faut être spécialiste en médecine générale (et donc en avoir fait la demande auprès de l'Ordre)
     
    Chaque fois que vous donnerez un avis d’expert pour un patient adressé par un confrère, parce  que vous avez une compétence particulière en gynécologie, gestes techniques, infiltrations, dermatologie ou autres, vous pourrez coter l’APC. 
    Pour cela, le patient devra se présenter avec un courrier de son médecin traitant et vous lui ferez un retour d’information.  
    Cet avis ponctuel implique de ne pas revoir le patient dans les 4 mois suivant l'acte.
    Toutefois, si en tant qu’expert vous prescrivez  un examen complémentaire pour etayer votre  avis, vous pourrez coter APC la 1ere fois puis ensuite GS  en revoyant le patient pour finaliser votre avis.
     
    L’APC est cumulable avec l'ECG, le frottis et la biopsie.
    Encore une cotation à ne pas oublier !

     

     


    Consultations obligatoires enfant
    Jean-Christophe Nogrette
     
    COE à 8 jours, 9 mois et 24 mois.
    Ce sont des consultations plus longues et plus techniques que les autres.
    Comme les médecins généralistes suivent seuls plus de 80 % des nourrissons, MG France a exigé que nous ayons accès à cette cotation.
    On cote juste COE, lors des consultations avec certificat CERFA, le tarif est 46€ à partir du 1er novembre.


    Servons-nous de cette cotation valorisant notre travail !

     

     

     


    Consultations Santé publique

    Florence Lapica

     

    La consultation CCP, Consultation de Contraception et Prévention
    Lorsqu’un médecin généraliste reçoit une jeune fille âgée de 15 à 18 ans  pour une première consultation portant sur la contraception et la prévention des infections sexuellement transmissibles, il peut désormais coter un acte spécifique à 46€, la CCP.
    Il est pris  en charge à 100 % par l’assurance maladie, donc avec la possibilité d’un tiers payant intégral. De plus, il est anonymisable en cas de demande en utilisant un NIR anonyme pour établir la feuille de soins (qui sera en papier dans ce cas-là ou en dégradée)
     
    Cet acte n’est cotable qu’une seule fois par patiente et n'est pas cumulable avec la MCG ou la MPC.
    Il est évident que ces consultations sont fréquentes, pensez y !
     
    La consultation CSO, Consultation de Suivi de l'Obésité
    La  consultation de suivi de l'obésité cotée CSO, d’une valeur de 46€ peut être utilisée pour tout enfant à risque d’obésité âgé de 3 à 12  ans. Il n’y a pas de texte réglementaire définissant exactement les enfants entrant dans ce cadre. 
    Il faudra simplement continuer de faire ce que vous faites déjà, c'est à dire tenir les courbes d’IMC à jour et renseigner la prise en charge effectuée, l’entretien, avec l’enfant, les parents … les conseils.
     
    Pour coter cet acte, vous devrez être le médecin traitant.
    Pensez à vous déclarer médecin traitant des enfants !
    Cet acte n'est pas cumulable avec la MCG. Il n'est pas cumulable non plus avec d'autres actes ou majorations.
    Il est cotable 2 fois par an.
    Cet acte n’est pas pris en charge à 100 % par l’assurance maladie. Le tiers payant intégral n'est donc pas possible dans ce cas. 

    La cotation est CSO= 46€. Votre logiciel devra transformer ce code en CCX (anonymisation). Si vous utilisez une feuille de soins papier ce sera CCX.
     
    Les MG doivent s’emparer de ces nouvelles cotations  et ne plus se limiter aux actes standards Gs, ou Gs +MEG. Ces cotations permettent de mettre en valeur la diversité de notre activité quotidienne. Affichez la plaquette des actes à coté de votre lecteur de carte vitale !

     

     

    Majoration de coordination généraliste

    Sandrine Delamare

     

    Depuis le 1er juillet 2017, la MCG (Majoration de Coordination Généraliste) est passée de 3€ à 5€.
     
    Nous cotons donc G (S) + MCG = 30€
     
    Cette majoration concerne des situations particulières où nous ne sommes pas le médecin traitant et où le patient nous est adressé par celui-ci pour avis ou parce que le patient est en dehors de son lieu de résidence habituelle.
     
    Cette majoration implique un retour d’information au médecin traitant du patient. Elle nécessite donc la rédaction d'un mail ou d'un courrier que le patient remettra à son médecin, ou un appel téléphonique. La trace de cette information devra être dans votre dossier. 
     
    Dans notre exercice habituel de médecin généraliste, nous sommes le plus souvent confrontés à cette situation lorsque nous voyons un patient en vacances ou en déplacement. 
     
    Cette majoration est la bienvenue pour ces consultations parfois difficiles et longues où nous condensons une prise de contact, une écoute du motif de la consultation s’intégrant dans une histoire médicale antérieure que nous découvrons (antécédents, traitements, allergies, etc.). La rédaction du courrier au médecin traitant ajoute un temps à cette consultation mais favorise la coordination entre nous et une amélioration des soins pour les patients.
     
    Cette majoration peut être utilisée lors de consultations pour les enfants mais elle ne peut l’être lorsque nous voyons les patients d’un confrère absent (sauf dans la situation hors résidence) ou si les patients n’ont pas de médecin traitant (sauf pour les enfants).

     

     


    Majoration enfant généraliste

    Sandrine Delamare

     

    Depuis le 1er mai 2017, la MEG (Majoration Enfant Généraliste) remplace le MNO et le MGE pour les enfants de 0 à 6 ans.
     
    Nous cotons donc G(S) + MEG = 30€ ou VG(S) + MEG + MD = 40€
     
    Cette majoration concerne les consultations des enfants jusqu’à 6 ans révolus sauf pour les examens obligatoires du 8ème jour, du 9ème mois et du 24ème mois (nous utilisons maintenant pour ces consultations la COE ou Consultation Obligatoire Enfant) 
     
    Cette majoration est la bienvenue pour ces consultations concernant les enfants et leur suivi. Notre activité de médecin généraliste nous place au plus près des familles. Nous sommes souvent un interlocuteur important pour l’accompagnement des petits dans leur développement mais aussi pour toutes les pathologies infectieuses intercurrentes.
     
    Pour 20 consultations de suivi (8ème jour, 1er, 2ème, 3ème, 4ème, 5ème, 6ème, 9ème, 12ème, 16ème, 20ème, 24ème mois puis 2 fois par an jusque l’âge de 6 ans), il est possible d’effectuer le tiers payant maternité en entrant la date de naissance de l’enfant. Dans ces situations, l’assurance maladie prend en charge la totalité de la consultation.

     

     

     

     

  • LEVOTHYROX VS LEVOTHYROX

    Vous êtes très nombreux à recevoir des patients qui vont mal depuis le nouveau levothyrox, qui ont des symptômes multiples entraînant, dans certainscas, l’arrêt de leur traitement
    Qu’en est-il vraiment ?

  • Vaccination antigrippale : les plus efficaces, c'est vous !

    Vous ne croyez pas en l'intérêt de la vaccination antigrippale... ne lisez pas la suite...

  • Bouleversé

    Bouleversé, c’est le mot. Je viens de lire l’ébauche de la version 2017 de la stratégie nationale de santé (SNS) et j’en ressors tout ébaubi. Que de nouveautés, quelle vision quasi révolutionnaire ! Enfin presque, restons raisonnables.
     

  • N° 85 - 12 octobre 2017

     
    N° 85 - 12 octobre 2017
     

    Crise sanitaire

     

    Deux mots qui jettent le trouble dans la sphère politico-médiatique, l’espace de quelques semaines.
    Le Médiator®, la grippe H1N1, l’aluminium des vaccins, le Lévothyrox®…
     
    Avez-vous remarqué comment ça marche, une crise sanitaire ou “trouble médical
    de la sphère politico-médiatique” ?
    Au début, les agences gouvernementales ne communiquent pas ou mal sur un problème de santé publique.
    Des gens concernés -ou qui pensent l’être- généralement très fâchés,
    “sortent” alors l’affaire dans la presse.
    Les journalistes se jettent dessus, pleins de bonne volonté, mais ils ne comprennent pas grand-chose à ces sujets très techniques, comment les en blâmer ?
    Plusieurs jours de balivernes et approximations diverses, puis la bulle médiatique explose, des vedettes proclament leurs points de vue (et leurs images du monde…) et les politiciens se divisent entre ceux qui défendent l’État et ceux qui l’accusent.
     
    Et les citoyens, les malades, dans tout ça ?
    Les mamans qui ont un bébé et qui ont peur de le faire vacciner, les gens qui sont traités par du Lévothyrox® depuis 20 années et qui soudain sont terrorisés, les patients âgés fragiles qui regardent le vaccin anti-grippal avec défiance, ceux qui se croient victimes de Servier alors qu’ils n’ont jamais pris de Médiator®…

    Qui mesure le trouble que ces polémiques publiques sèment dans la population ?
    Qui mesure la charge de travail qu’implique pour les MG la réponse à ces angoisses ?
    Car qui explique et re-explique, avec des mots simples et en prenant du temps ?
    Qui répond jour après jour aux mêmes questions, aux mêmes angoisses ?
    Qui vaccine et soigne au delà des rumeurs ?
    Toujours les mêmes, les MG.
     
    Les “vaccinodrômes” de l’épidémie grippale H1N1 de l’hiver 2009-2010 n’ont pas servi de leçon. Ce contournement des MG a pourtant provoqué la défiance et la baisse dramatique du taux de vaccination dans les populations cibles, mais comme si de rien n’était, on continue de tenir les MG à l’écart de l’information et des décisions concernant la santé publique.
    Et chaque “crise sanitaire” le montre bien, c’est une lourde erreur.
     
    Certes on connait le célèbre aphorisme de Clémenceau,
    “la guerre est une affaire trop grave pour la confier à des militaires”.
    Précisons toutefois qu’il a déclaré cela trente ans avant la “grande guerre”, à seule fin de démolir la réputation de Boulanger …
     
    Alors affirmons-le sans trembler,
    il n’y a pas, il n’y aura pas de santé publique sans les MG !

     

    Jean-Christophe Nogrette

    Bouleversé !

    Bernard Plédran

    Bouleversé, c’est le mot. Je viens de lire l’ébauche de la version 2017 de la stratégie nationale de santé (SNS) et j’en ressors tout ébaubi. Que de nouveautés, quelle vision quasi révolutionnaire ! Enfin presque, restons raisonnables.
     
    Comme dans la SNS de 2012, la prévention et la promotion de la santé tout au long de la vie et dans tous les milieux, constitue le premier axe fort de cette stratégie.
    Je vous dis ça parce que j’ai mauvais esprit et que je suis allé chercher dans le plan de 2012 ce qui avait été écrit.
     
    Comme dans la SNS 2012 donc, la lutte contre les inégalités sociales et territoriales d’accès à la santé constitue le second axe fort. Et là le problème va être rapidement réglé, car la ministre nous l’a dit, il faut passer d’une approche en silo vers une approche centrée sur les besoins. Oui, parce qu’il y a les mots qui tuent et les mots magiques. Les mots magiques du moment c’est l’approche en silo, autrement dit, le mal absolu. Mais cette approche, vous l’avez bien compris, c’est fini.
     
    Ce n’est pas écrit pareil, mais ça y est quand même, la nécessité d’accroître la pertinence et la qualité des soins figure comme le troisième axe de cette stratégie. Comme dans les précédentes stratégies la ministre souhaite engager une réflexion sur l’évolution des tarifs à l’activité, système pervers s’il en est, et dont on ne peut que se réjouir. Là où je suis un peu perplexe c’est que la formation des professionnels est le second levier sur lequel elle compte s’appuyer pour atteindre cet objectif. Quand on voit dans quel état les équipes précédentes ont mis la formation professionnelle, on ne peut rester que dubitatif. Parce que depuis 5 mois qu’elle est aux affaires, on ne peut pas dire qu’elle ne soit pas au courant, ni qu’elle ait commencé à faire évoluer quoi que ce soit.
     
    Enfin, comme la dernière fois, l’innovation doit être mise au service de tous pour répondre aux besoins. Je sens poindre le retour des hélicoptères et des cabines high tech pour soigner les populations démunies ! Je n’ai peut-être pas fini de rigoler. Jaune.
     
    Donc, vous le voyez, inutile de faire vos valises et de préparer votre installation en Ukraine, au Venezuela, ou dans aucun de ces pays qui auraient besoin de nos services. Si la révolution est en marche, elle avance à pas comptés.
     
    Ah, j’oubliais. Pas un mot dans ce document sur l’organisation des soins à travers le premier recours. A partir des médecins généralistes, quoi ! Ne préjugeons pas de l’avenir, cette stratégie est en train de s’écrire et rien n’est définitif. Mais n’attendons pas que tout soit prêt pour rappeler notre rôle essentiel, indispensable, pour le bon fonctionnement de notre système de santé.

    Vaccination antigrippale : les plus efficaces, c'est vous !

    Roger Bolliet


    Vous ne croyez pas en l'intérêt de la vaccination antigrippale... ne lisez pas la suite...

    Sinon, vous vous dites que trop nombreux sont les patients à risque décédés l'hiver dernier.
    En partie faute d'une couverture vaccinale suffisante...
    Car, dans ce pays chaque fois que l'on a voulu contourner les médecins-traitants, l'adhésion à la vaccination a baissé.  
    La couverture vaccinale est passée de 60% ante-Bachelot -grand spectacle H1N1
    à 47% post-Bachelot l’an dernier !

    Pourquoi?
    Parce que, vous, médecins traitants, vous êtes les professionnels de santé en qui vos patients ont le plus confiance, parce que vous avez si besoin quelques chiffres simples, quelques données scientifiques rassurantes sur les effets secondaires ("ça donne la grippe, votre vaccin,  docteur") pour convaincre.  
    Et parce que vous savez parler de votre attitude personnelle par rapport au vaccin : "je me vaccine tous les ans, pour moi mais aussi  pour vous protéger " .

    On vient de donner la possibilité aux pharmaciens de vacciner.  Pourquoi pas, on verra bien ce que cela donne.
    Mais le chainon manquant essentiel à ce jour, le plus simple et le plus efficace serait de mettre à disposition de chaque MG volontaire et muni d’un réfrigérateur, un stock de vaccins pour couvrir  tous les patients qui en ont besoin, dans la file active de leur patientèle.
    notamment lors des consultations de suivi des pathologies chroniques.
    "Alors ce vaccin, je vous le fais de suite ? "


    Madame la Ministre, chiche pour ce petit effort conceptuel ?

     

    LEVOTHYROX VS LEVOTHYROX

    Isabelle Leclair

     

    Vous êtes très nombreux à recevoir des patients qui vont mal depuis le nouveau levothyrox, qui ont des symptômes multiples entraînant, dans certainscas, l’arrêt de leur traitement
    Qu’en est-il vraiment?
    L’ANSM a demandé au laboratoire Merck de modifier la formule de ce fameux levothyrox pour 2 raisons :
    1. Disposer d’un comprime plus stable
    2. Ôter le lactose qui pouvait être source de troubles digestifs. Il a été remplacé par du mannitol ou E421. Au quotidien il peut nous arriver de consommer du mannitol en mâchant des chewing-gums par exemple.
    Ainsi, le principe actif est resté le même, ce sont les excipients qui ont été modifiés. Le nouveau levothyrox se retrouve finalement comme un générique de l’ancien.
     
    Mais que s’est-t- il donc passé pour que d’une situation apparemment simple on en arrive à une crise sanitaire ?
    Ce n’est pas moi qui vais vous apprendre que l’équilibre thyroïdien n’est pas toujours facile à obtenir en « temps normal » et que lorsque l’on modifie la posologie on ne contrôle pas au bout de 48h mais au bout de plusieurs semaines.
    Avec une substitution ON/OFF de tous les patients prenant cette molécule tous les jours depuis de nombreuses années, plusieurs sortes de situations sont inévitablement survenues.
    1. Plus de 20% de différences d’absorption en ce qui concerne la bioéquivalence de ce nouveau comprimé pour 1/3 des patients
    2. Des effets indésirables connus (comme pour tout placebo) ont été ressentis de bonne foi
    3. La méfiance du monde médical et l’arrêt du traitement
    4. L’amplification du phénomène
    5. La colère des usagers
     
    Il n’y a rien de délétère ni de dangereux dans ce comprimé mais trouver un nouvel équilibre va prendre au patient et son médecin plusieurs semaines.
    Nous pouvons tous regretter la transition qui n’a pas eu lieu et qui aurait permis une adaptation en douceur à cette nouvelle formule ainsi qu’une très mauvaise communication montée en boucle négative complètement disproportionnée.
    Rappelons enfin que l’objectif de cette modification à la demande de l’ANSM était pour le bien du patient : une meilleure stabilité et une meilleure tolérance.

     

  • N° 84 - 21 septembre 2017

     
    N° 84 - 22 septembre 2017
     

    Lévothyrox : écouter les patients et rester rationnel !

     

    La polémique autour du Lévothyrox concerne un médicament qui est très investi par les patients puisqu'un grand nombre d'entre eux doivent le prendre à vie. Les inquiétudes survenues à la suite d'un changement,  même s'il porte seulement sur l'excipient, sont donc naturelles et doivent être entendues.

    Peut-être avons-nous nous aussi notre responsabilité dans la mythification du médicament : refus par certains médecins ou pharmaciens de la prescription en DCI, conseils stricts de prise... L'idole change de coiffure et tout s'écroule.  


    Les symptômes rapportés  par des associations ou forums sont trop divers : ils ne peuvent être raisonnablement attribués à la modification médicamenteuse. Et un certain nombre des symptômes décrits ne correspondent nullement aux signes d'un sous ou sur-dosage de l'hormone thyroïdienne. Enfin, les excipients choisis sont habituels et semblent bien neutres. 
    Quelques-uns des symptômes (par exemple les sensations vertigineuses) sont des plaintes que nous rencontrons très souvent dans nos consultations, sans grande spécificité la plupart du temps.

     

    Médecins généralistes, nous sommes des professionnels du soin, de l'écoute, mais nous avons aussi de solides bases scientifiques.

    Alors devant un patient inquiet des modifications, continuons à faire ce que nous savons faire :  écoutons, classons les symptômes éventuels, vérifions tout de même qu'ils ne correspondent pas à un problème tout autre que le changement de médicament, et puis expliquons, réexpliquons que nous avons un indicateur d'efficacité simple et fiable, la TSH, pour peu que l'on sache attendre, expliquons la demie-vie très longue et que seule compte donc la dose hebdomadaire totale, que s'il y a besoin d'un ajustement nous saurons le faire avec eux, et que, en attendant le contrôle, la vie n'est pas menacée. 

    Ne nous embarquons pas dans des changements de molécule encore plus difficiles à équilibrer

    Ne privons pas des enfants des formes gouttes qui leur sont indispensables, au profit de quelques adultes inquiets. 

    Donc  remettons du rationnel dans un domaine où il a un peu disparu, allions écoute et rationalité. 

    Bref ! Continuons à faire de la médecine générale !

     

    Roger Bolliet

    Le tiers payant, si on en parlait autrement ?

    Jean-Christophe Nogrette

    La ministre Agnès Buzyn a remis le feu aux poudres au début de l’été en parlant du tiers payant de façon un peu confuse, “généralisé ou pas”, “obligatoire ou pas”, “social par nature” et donc souhaitable …

    Elle a demandé une nouvelle étude à ses services.

    Le gouvernement semble garder la date du 1er décembre pour sa mise en place.

    Pour nous, le diagnostic est déjà bien établi et ne changera pas au gré d’un “ènième” rapport officiel.

     

    Nous ne voulons ni de généralisation inutile ni d’obligation contraignante. Les médecins généralistes ont assez de difficultés comme cela.


    Le tiers payant à 100% avec les régimes obligatoires, pour les accidents de travail, la CMU, la maternité et les ALD, la part régime obligatoire de certains actes, nous avons toutes et tous essayé.

    Et … Ca marche le plus souvent très bien !

     

    Le tiers payant avec les régimes complémentaires, nous avons “déjà donné” avec l’option médecin référent, ça n’a jamais marché correctement et les complémentaires ne font aucun effort sérieux pour que ça marche mieux, occupées qu’elles sont à se faire concurrence …

     

    Le seul moyen acceptable pour que cela fonctionne est d’ailleurs connu : il nous faudrait un seul flux de remboursement par le régime obligatoire, qui se débrouillerait ensuite avec la complémentaire pour se faire rembourser la part correspondante.

     

    Mieux encore, vu notre rôle de premier recours, nos actes devraient tous être pris en charge à 100%, sans ticket modérateur, ni franchise.

    Ce serait LA vraie mesure pour l’accès aux soins et l’égalité en santé pour toute la population.


    Qu’on ne nous dise pas que ce n’est pas “finançable”. Le transfert financier des complémentaires aux régimes obligatoires est simple à calculer, à coût constant. 

     

    Après, on peut entrer dans des considérations “idéologiques”.

    Certains disent que le tiers payant, c’est la sujétion des médecins à l’Assurance Maladie …

    Qu’ils aillent dire ça à nos collègues de 24 pays sur 28 en Europe qui pratiquent déjà le tiers payant !
    Qu'ils aillent dire ça aux autres spécialités en France qui le pratiquent deux fois plus souvent que nous !

    Ceux qui gagnent le plus ne sont pas ceux qui le pratiquent le moins !

     

    Au total, en attendant mieux, le tiers payant :

    Il y a des cas où il est inutile : pas de généralisation !

    Il y a des cas où il est impossible : pas d’obligation !

    Billet d'humeur
    Soins non programmés : un défi pour la médecine générale ?

    Roger Bolliet


    Les médecins généralistes ont de plus en plus de mal à répondre aux demandes de soins non programmés (DSNP).
    C'est un constat bien établi.
    Et ce pour des raisons multiples, notamment la crise démographique que traverse la profession, mais parfois aussi le manque de souplesse de certains secrétariats, de plus en plus délocalisés.
    Certains se disent : "de toutes façons, on a assez de travail comme cela".
    Mais les médecins généralistes libéraux peuvent-ils se permettre de perdre maintenant une part importante de leur activité traditionnelle ?
    Nous aurons probablement, dans quelques années, un fort rebond démographique (hausse du numérus clausus ainsi qu’un retour en France de milliers d'étudiants français formés ailleurs en Europe.
    Les retours en arrière seront impossibles …
    Quand vous ne proposez qu’une fois sur deux une solution satisfaisante à une DSNP, les patients généralisent vite …
    Perdre cette part serait dommage car c'est une part d’activité gratifiante : consultations plus rapides et plus simples que les rendez-vous pris longtemps à l'avance, un seul motif à gérer.
    D'ailleurs, certains l'ont bien compris et l’on voit se développer dans certaines villes des officines libérales type "24/24 sans rdv". Même l'hôpital commence à proposer des consultations de médecine générale sans rendez-vous.
    Notre profession a su proposer ces dernières décennies des innovations pour favoriser les mutations : informatisation, exercice en groupe et Maisons de santé, MMG, régulations libérales dans les Centres 15.
    Nous ne pouvons laisser les confrères seuls face à leur impossibilité de recevoir certaines DSNP.
    Les patients sont en attente de solutions autres que les urgences hospitalières. Les pouvoirs publics sont demandeurs.
    Nous y avons intérêt. A titre individuel et à titre collectif.
    Dégager du temps médical est une première piste, grâce aux assistants médicaux. S'organiser entre généralistes par petits territoires comme le prévoit la loi de Santé, avec des actes régulés et alors mieux rémunérés est une autre piste.
    C'est le grand défi des 10 ans à venir pour la Médecine Générale.

    Spécialiste en médecine générale : des compétences spécifiques

    Florence Lapica
     

    Le temps est loin où la médecine générale était choisie par défaut.

    Soyons fiers de notre spécialité. Elle s’obtient après une formation à haut niveau d’exigences.

    Osons dire et redire l’ensemble de ce que nous faisons : c’est bien nous, médecins généralistes, qui suivons la majorité des diabétiques, des hypertendus, des malades cardiaques … C’est bien nous, médecins généralistes qui prenons en charge les nouveau-nés, les personnes âgées.
    C’est bien de notre compétence de traiter des situations d’urgence, des situations complexes à domicile.
    Notre spécialité reste en attente d’une reconnaissance à la mesure de nos responsabilités et de nos compétences.

    Cette reconnaissance passe par la juste rémunération de nos actes.

    Utilisons la totalité de la nomenclature,  témoin de la diversité de nos actes. La consultation à 25€ ne donne qu’une image incomplète de notre activité.

    La rémunération sur objectif (ROSP) et le forfait structure commencent à prendre en compte tout ce que nous faisons et offrons comme services. La cotation des actes techniques est un autre moyen de rendre visible nos compétences.
     

    Transmettons cette fierté aux jeunes, en leur faisant partager la diversité de notre quotidien sans leur cacher les difficultés et les combats politiques à mener. Pour se lancer les jeunes ont besoin d’une vision claire sur l’avenir, de savoir où ils vont, et c’est bien normal !

    Certificat d'absence scolaire

    Isabelle Leclair

     

    Ce n’est pas compliqué, il n’y  en a pas besoin, ce sont les textes officiels qui le disent.

    Le seul cas où le certificat médical d'absence scolaire est obligatoire est la pathologie contagieuse qui nécessite une éviction scolaire.

     

    En effet, l’exigence du certificat médical a été supprimée par l’éducation nationale depuis 2009 sauf en cas de maladie contagieuse.

     

    D’un point de vue pratique, lors d’une consultation où la famille serait venue exprès pour cela, il est difficile de refuser. A visée pédagogique, vous pouvez toutefois délivrer le document ci-dessous et anticiper les prochaines fois. Petit à petit, votre patientèle sera une patientèle avertie.

     

    Qu’en pensez-vous ?

    Modèle de lettre
    Chers patients parents,

    En cas d’absence scolaire de votre enfant, un certificat médical n’est exigible par l’établissement scolaire qu’en cas de maladies contagieuses comme la coqueluche, les oreillons, la rougeole, la gale, la diphtérie, les infections à streptocoques, la méningite, la tuberculose …

    Dans tous les autres cas de figure, il n’y a pas nécessité de fournir ce document, même si le règlement de l'établissement scolaire le demande. Ceci est rappelé par la circulaire officielle de l'Education Nationale,n°2004-054 du 23 mars 2004 relative au contrôle des élèves soumis à l’obligation scolaire.
    Par contre, c’est votre rôle de parent d'expliquer l'absence, par téléphone ou sur le carnet de correspondance de votre enfant.

    Mon rôle de médecin est de vous soigner et non d’être un régulateur de l’absentéisme scolaire.

    Votre médecin vous conseille de communiquer le présent message à l’établissement scolaire demandeur.


    Les textes :
    - Circulaire officielle de l'Education Nationale,n°2004-054 du 23 mars 2004
    - Décret n°2009-553 du 15 mai 2009 : rappel des règles dans la note de service EN n° 2009-160 du 30 octobre 2009. Cas des maladies contagieuses : arrêté ministériel du 3 mai 1989


     

     

     

     

  • N° 83 - 13 juillet 2017

     
    N° 83 - 13 juillet 2017
     

    Edito à la Ministre

    Je n’aime pas les procès d’intention et je me souviens des positions du Docteur Agnès Buzyn lorsqu’elle était à la tête de la HAS, avec un réel discours en faveur des soins primaires. J’ai donc peut-être un a priori favorable.

    Je l’ai entendue en interview. Elle ne présentait pas la feuille de route de son ministère, mais déroulait quelques sujets portés par l’actualité. Et, c’est à peine croyable, au sujet des vaccins qui vont devenir obligatoires, elle a affirmé que pour faire l’indispensable travail de pédagogie, seul à même d’assurer la réussite de ce plan, elle aurait besoin des médecins. J’imagine qu’elle a compris que pour redonner confiance aux familles, de plus en plus nombreuses à être dans le doute, le rôle des acteurs du premier recours que sont les médecins, tant généralistes que pédiatres, était essentiel pour rassurer et convaincre. C’est bien, et c’est nouveau. Combien de ministres de la santé ont été capables de dérouler des plans pour la santé sans jamais citer le mot « médecin » !

    Et ce n’est pas tout. Quant a été abordée l’évolution du prix du tabac, la ministre ne s’est pas attardée sur ce seul aspect, mais a voulu recentrer les choses sur le plan de la santé publique. Et du véritable objectif de cette mesure pour améliorer la santé de la population. Et elle a dit, clairement, que le rôle des médecins généralistes, vous avez bien lu, des médecins généralistes, était essentiel. Pour accompagner les fumeurs qui souhaitent arrêter. Pour informer et éduquer les plus jeunes en particulier, afin qu’ils ne se lancent pas dans cette toxicomanie !
    Bon, deux annonces, ça ne fait pas une politique de santé. Mais c’est déjà un frémissement. Nouveau sinon inattendu !

    Alors à la ministre j’ai envie de dire chiche ! Profitez d’un été qui s’annonce studieux pour écrire une politique de santé moderne qui devra s’articuler autour des soins primaires. Et à nous tous, médecins généralistes de ce pays, montrons-lui qu’elle n’a aucune raison de se montrer dubitative, que les médecins généralistes, si on reconnaît leur rôle et si on leur en donne les moyens, sont prêts à accompagner les mesures intelligentes qui leurs seront proposées.

    Bernard Pledran

    Que les anti-vaccins y pensent quelques secondes

    Jean-Christophe Nogrette

    Imaginons un instant que l’institut Pasteur mette au point le vaccin anti-SIDA efficace :
    Quelques heures après sa mise sur le marché en officine, rupture de stock assurée, on peut parier !
    Qui se priverait de pouvoir faire l’amour sans grand risque comme au bon vieux temps ?
    Qui irait regarder s’il contient quelques microgrammes d’aluminium ?
    Que les anti-vaccins y pensent quelques secondes …
    Puis qu’ils regardent un enfant mourir d’une hépatite B fulminante. Jaune. Hagard.
    Les vaccins sauvent des vies plus qu’ils n’en gâchent.
    Comme la ceinture de sécurité.
    La ceinture de sécurité est obligatoire depuis 1971 en France.
    L’État intervient déjà dans la protection individuelle …

    Mais ce n’est pas tout.
    Outre cette dimension de protection individuelle, la vaccination de masse permet d’éradiquer des maladies.
    Variole, Polio en sont les plus beaux exemples.
    Ce but est atteint quand la couverture vaccinale de la population est très large.
    La circulation “naturelle” de l’agent infectieux est interrompue, et son cycle reproductif aussi.
    Cette notion nous ouvre à la dimension altruiste de la vaccination.
    De nombreuses personnes, pour de vraies raisons pathologiques, ne peuvent pas être vaccinées.
    Elles ne sont protégées que par la vaccination des autres !
    Et dans ce cas, l’État est parfaitement fondé, au nom de la défense des plus faibles, à rendre des vaccins obligatoires.
    C’est déjà le cas des personnels soignants, obligés de se faire vacciner contre la Tuberculose et contre l’Hépatite B, pour éviter qu’ils contaminent leurs patients.

    Alors, même si la contrainte est toujours désagréable,
    Comment contester à la ministre de la santé le droit de réfléchir à une obligation vaccinale plus étendue ?

     

    Il est temps d'investir !

    Jean-Christophe Calmes

    Désert médical, accès aux soins, démographie médicale …

    Des mots qu'on lit partout, des mots qui font peur, des mots qui font fuir nos jeunes confrères. 

    Et pourtant… Avec 3,4 médecins /1000 habitants, la France n’est pas exactement un désert médical. Malgré une stagnation globale de ses effectifs, elle reste quand même dans la moyenne des pays de l’OCDE en termes de densité médicale. 

    Mais si  le nombre total  de médecins en France apparaît assez stable, c'est particulièrement la spécialité Médecine Générale qui est en crise démographique, parce que moins choisie et moins exercée (-6 % de généralistes depuis 2007). Il faut donc se poser la question des conditions d’exercice de cette spécialité consacrée aux "soins primaires" (le "primary care" anglo-saxon).

    Les Anglais, les Canadiens, les Belges sont moins bien lotis en termes démographiques que nous, et pourtant l’accès aux soins et les performances sont équivalents ou meilleurs !

    La raison ? Les moyens.

    L’investissement qui a été consenti dans ces pays sur les soins primaires a permis de rendre l'environnement du médecin beaucoup plus attractif et efficient.

    Du coup, l'expertise du médecin généraliste apporte la vraie plus-value pour laquelle il est formé.   

    Mais pendant ce temps-là,  la France  continue à dépenser beaucoup plus que les autres pays sur l’hôpital et beaucoup moins sur les soins primaires. Cherchez l'erreur !

    Ce manque d’investissement sur les soins primaires se ressent dans l’efficience du système de soins français classé récemment à la quinzième place malgré  11 % de ses ressources consacrées aux soins. 

    Ainsi, malgré la multitude de rapports parus, et expliquant, chiffres à l’appui, la nécessité d’investir sur les soins primaires, la France reste à la traîne.

    Alors quelles solutions pour résoudre ces problèmes ?

    Investir ! Donner les moyens aux généralistes d’exercer leur métier, de prendre en charge leurs patients chroniques de façon coordonnée, de répondre aux demandes de soins non programmées en libérant du temps médical, ce qui libérera les urgences hospitalières de 87 % de leur activité – une activité plus coûteuse en hôpital qu’en cabinet de ville, pour une même pathologie.

    Nos voisins ont compris avant nous (ou peut-être après nous, mais leur temps de réaction est moins long) l’intérêt de dégager du temps médical. 

    En Allemagne, en Suisse ou au Pays-Bas, la profession d’assistant médical s’est développée. 

    En Angleterre et dans d’autres pays, ce sont les infirmières cliniciennes ou spécialisées en pratiques avancées qui renforcent l’accès aux soins en déchargeant le médecin généraliste d’une part de ses tâches, toujours en coordination avec lui. 

    Pourtant, en France même, 400 équipes ASALEE démontrent tous les jours l’efficacité et le gain en termes d’efficience qu’un système de soins coordonnés autour de la fonction du médecin traitant peut produire. 

    Mais développer ces modèles nécessite de l’argent. 

    Avec 25 € par acte et des revenus parmi les plus faibles des professions médicales, les généralistes ne peuvent pas créer ces postes. 

     Il est temps d’investir. Il est temps de changer de siècle pour notre système de soins. 

    Dégager du temps médical en déchargeant les médecins généralistes d’une grande partie de leur travail administratif, les aider dans l’accomplissement de leurs tâches médicales avec des personnels dédiés est une des solutions possibles, permettant rapidement de redonner à notre pays la sécurité sanitaire qu’il mérite.  MG France propose pour cela un forfait structure.

     

    ASALEE : la collaboration en soins primaires

    Sandrine Delamare

    Le traditionnel 1/4h de consultation par patient se révèle souvent insuffisant lorsque nous nous trouvons face à des personnes souffrant de maladies chroniques. Entre le temps d’écoute, le moment de l’examen, la résolution d’un ou de plusieurs soucis aigus, la rédaction de des ordonnances et des éventuels courriers … Il ne reste que peu de temps pour aborder la  prévention ou l’éducation thérapeutique.

    En France, 10 millions de personnes sont reconnues en ALD pour une ou plusieurs pathologies (un peu plus de 15 % de la population). Les rapports notamment de l’Organisation de Coopération et de Développement Economiques (OCDE) montrent le poids majeur des maladies chroniques en Europe, tant sur le plan sanitaire que financier (décès, soins, hospitalisations, retentissement sur l’emploi, pensions d’invalidité). En France, les soins relatifs aux patients en ALD représentent la moitié des dépenses totales de l’Assurance Maladie. 

    Si la nécessité d’investir dans la prévention n’est plus à prouver, il faut donner des moyens aux professionnels de soins primaires afin que la prévention et l’éducation à la santé puissent se faire.

    Le dispositif ASALEE est une réponse possible (Action de Santé Libérale en Équipe). Il s’agit d’un modèle d’organisation de soins primaires centré sur le binôme infirmier - médecin généraliste. L’infirmier est délégué à la santé publique et à l’éducation thérapeutique dans le cabinet du médecin généraliste. 

    Une coopération de proximité s’instaure entre ces deux professionnels de santé autour des patients pour lesquels une éducation thérapeutique et/ou la mise en place d’actions de santé publique seraient utiles. Ainsi, l’infirmier ASALEE reçoit pendant 45 minutes des patients orientés par le médecin généraliste. Il peut évoquer avec eux les dépistages nationaux du cancer et il peut colliger les éléments de suivi de leurs pathologies chroniques (diabète, pathologies cardio-vasculaires, BPCO, troubles cognitifs). Sur dérogation du médecin, l’infirmier réalise des examens que nous n’avons pas toujours le temps de faire en consultation : test au mono-filament, ECG, index de pression systolique, Mini Mental State, spirométrie, etc.

    Il s’agit d’une véritable collaboration où les échanges entre l’infirmier et le médecin permettent une amélioration des soins. Les dossiers des patients sont enrichis des éléments notés par l’infirmier et font l’objet de discussion avec le médecin dans des temps définis de coordination. 

    S’inscrire dans un dispositif ASALEE permet aux médecins généralistes de retrouver un temps de consultation plus serein face aux patients porteurs de pathologies chroniques et de renforcer l’accompagnement de ces patients dans leur maladie avec l’aide de l’infirmier.  

    MG France demande des moyens pour les professionnels de soins primaires car investir dans ces organisations de soins, c’est améliorer la santé de la population.

    Pour informations : www.asalee.fr ou contact@asalee.fr

     

    Le frottis à taux plein

    Florence Lapica

    Enfin une reconnaissance de notre spécificité. Le cumul des honoraires de l'acte de prélèvement cervico-vaginal (JKHD001) avec ceux de la consultation est autorisé. Comme souvent, nous répondons à plusieurs demandes dans la même consultation.

    Ce prélèvement est pris en charge une fois tous les trois ans, dans le cadre du dépistage du cancer du col utérin, après la réalisation de 2 frottis cervico-utérins annuels normaux chez les femmes de 25 à 65 ans, selon les recommandations de la HAS.

    Cumul frottis et APC ( avis ponctuel consultant) : comment ça marche ?
    L'avis ponctuel de consultant à 46€, (ancien C2) est un avis donné par un médecin correspondant à la demande explicite du médecin traitant. Le médecin correspondant, sollicité pour cet avis ponctuel de consultant, adresse au médecin traitant ses propositions thérapeutiques. Il s'engage à ne pas donner au patient de soins continus et à laisser au médecin traitant la charge de surveiller l'application de ses prescriptions.
    Attention,le médecin consultant ne doit pas avoir reçu le patient dans les quatre mois précédant l'avis ponctuel de consultant et ne doit pas le revoir dans les quatre mois suivants.
    Dans ce cas, l'acte technique est tarifé à 50 % de sa valeur.

    Cumul frottis et MCG  : comment ça marche ?
    Le médecin généraliste, secteur I, sollicité pour un avis ponctuel de consultant par le médecin traitant bénéficie d'une majoration de coordination de 5€ à partir du 1er juillet  applicable à la consultation. Il s'engage à adresser au médecin traitant ses conclusions et propositions thérapeutiques et de suivi.

    2e Assises européennes du sport santé

     

    Quelques mois après la mise en place de la prescription d'activité physique aux patients ALD, un point sur le dispositif, son organisation, son financement.

    Plus d'infos :assisesdusportsante@strasbourg.eu

     

     

     

    Osons la nomenclature !

    Roger Bolliet

    Kyste sébacé surinfecté.
    Vous avez fait le diagnostic, ce n’est pas rare et comme vous le savez !
    Le traitement initial est simple : on incise, on vide, on mèche.
    Ordonnances d’antibiotiques et de soins locaux par IDE...

    Vous savez faire. Oui, mais savez-vous coter ?

    Vous y avez passé du temps, vous avez utilisé du matériel à usage unique.
    Tout cela est coûteux.
    Ouvrez votre plaquette “cotations pour le MG” , MGF en fait une très bien.
    Rubrique CCAM (Classification Commune des Actes Médicaux)
    QZJA009 si ce kyste est superficiel : 38,29€
    QZJA011 s’il est profond, comme parfois dans le dos par exemple : 61,95€
    Et en garde on n’oublie pas d’ajouter les modificateurs F(+ 19,06€),P(+ 35€) …

    Pour un geste simple et rapide, c’est plutôt bien payé. Trop : NON !
    Combien de fois avez-vous passé 3/4 d’heures à démêler les problèmes
    compliqués d’un patient poly-pathologique, pour 25€ ?

    Utiliser TOUTES les possibilités de cotations,
    c’est valoriser votre pratique et votre métier !

     

     

     

     

  • N° 82 - 27 juin 2017

     
    N° 82 - 25  juin 2017
     

    IJ : le rouge est mis

    (Ce papier est à lire en imaginant que c’est Gabin qui le joue).

    Les gros ordinateurs de la CNAM tournent et comptent les IJ.
    Évidemment les chiffres sont à la hausse.
    Bien entendu, c’est la faute de patients pervers et de médecins inconscients.
    Nicolas Revel est comme l’inspecteur Pluvier.
    Il les traque avec méthode et patience.
    Comme dans le film de Grangier*, ça va mal finir.

    Les médecins généralistes ne sont pas meilleurs que les autres.
    Mais pas pires.
    Pas inconscients.
    Pas tricheurs.
    La plupart d’entre eux font très attention à leurs prescriptions.

    Quant aux malades, ils sont rarement pervers.
    Être en arrêt maladie, ce n’est pas un plaisir.
    Les bénéfices secondaires de la maladie, on a appris ça en psychologie.
    Pourtant, on ne souhaite pas d'être malade à ses proches, sous le gui...
    La vie, la maladie et la société sont trop dures pour beaucoup d’entre eux.

    La “Sécu”, les généralistes comme les malades, en ont besoin.
    C’est un partenaire incontournable de notre système de santé.
    Seuls ceux qui n’ont jamais été malades peuvent la regarder de travers.
    Tous les autres ont été bien contents de l’avoir quand il le fallait.
    Et elle était là.

    Et pourtant, si la CNAM continue de nous traiter comme des délinquants.
    Si la seule façon de gérer le budget est de désigner des coupables,
    Si des gens faits pour s’entendre se parlent mal,
    inéluctablement, on va dans le mur.

    Que la CNAM utilise des outils “gagnant-gagnant” :
    “Vous prescrivez beaucoup d’IJ, nous vous aidons à analyser votre pratique !”
    Un dialogue constructif permettra d’améliorer les choses bien mieux qu’une pression constante et absurde.
    Que l’on renforce la médecine du travail au lieu de la saborder.
    La prévention sera toujours plus efficace que réparer la casse.

    Sinon, les généralistes se défendront.
    Quand tous nos malades seront devant les portes des CPAM
    pour faire valider leurs arrêts maladie par les médecins conseils,
    il sera trop tard pour rétablir le dialogue.
    Et à propos de dialogue, Audiard nous manquera toujours …
     

    * Le rouge est mis, Film de Gilles Grangier, 1957, avec Jean Gabin. Dialogues de Michel Audiard

    Jean-Christophe Nogrette

    Prescription restreinte : FBI* ou quand Kafka rencontre Ubu

    Florence Lapica

    La vigilance dans la prescription est essentielle. Elle est la préoccupation quotidienne de tous les médecins quelle que soit leur spécialité. La prescription restreinte à certaines spécialités est un non-sens qui limite l’accès aux soins dans certains cas et n’assure en rien la sécurité sanitaire.

    Concernant le Rivotril : largement utilisé hors AMM par tous les médecins dans la prise en charge de la douleur, et dans certains troubles psychiatriques, sa prescription initiale est réservée depuis janvier 2012 aux seuls neurologues et pédiatres. Cette réponse administrative à un problème réel de mésusage induit une augmentation de la prescription de prégabaline dans les douleurs neuropathiques et une surcharge de travail pour les neurologues qui se voient contraints de represcrire annuellement le traitement dans ces indications hors AMM.

    Concernant le Vastarel : en 2011 l’ANSM recommande l’arrêt de la commercialisation de ce médicament en raison d’un rapport bénéfice/risque défavorable. L’EMA (Agence Européenne du Médicament) est saisie et recommande la suppression de toutes les indications du Vastarel, sauf dans l’angor stable et en deuxième intention. Autrement dit jamais … Et voilà cette molécule dangereuse en prescription restreinte. Quel est le sens de cette décision ?

    Concernant le Crestor: plus cher et pas plus efficace que les autres statines. Comment réduire la dépense ? En limitant sa prescription par les généralistes ! Encore une fois où est la logique ? Ce médicament devient-il plus efficace et moins cher s’il est prescrit par un autre ?

    Concernant les aérosols de salbutamol : Efficaces dans les formes graves ou terminales de BPCO en poussée, ils sont en prescription restreinte. En cas d’urgence extrême ou dans nos vertes campagnes comment fait-on ? La seule solution reste l’hospitalisation (beaucoup plus chère …) ou la débrouille.

    En pensant réduire les risques, on diminue l’accès aux soins.
    En voulant faire des économies on augmente les dépenses.
    En reportant les prescriptions sur certaines spécialités, on ne résout rien et on désorganise un peu plus le système de soins.
    La solution ? La fin du système des prescriptions réservées et l’organisation des soins primaires autour du généraliste.
    Moins cher, plus efficace et sans conflit d’intérêt.

    * Fausse bonne idée

    Dépistage de la trisomie 21

    Jean-Christophe Nogrette

    La trisomie 21 est observée en moyenne lors de 27 grossesses sur 10 000 en France.

    Depuis 2007, le dépistage de la trisomie 21 est proposé à toutes les femmes enceintes dès le premier trimestre par la combinaison d’une mesure échographique de la clarté nucale entre 11SA et 13SA + 6 jours, de marqueurs sériques maternels et de l’âge maternel.
    Le résultat est rendu sous la forme d’une probabilité que le bébé soit trisomique.
    Au seuil de 1/250 et pour les risques les plus élevés, on propose une amniocentèse afin d’étudier le caryotype fœtal.
    Malheureusement cette méthode est invasive et non dénuée de risque.

    Un nouveau test, la recherche d’ADN libre circulant T21 dans le sang maternel, a été mis au point.
    Ce test est très sensible : 99 % et très spécifique : 1 % de faux positifs.
    Il ne permet pas à lui seul d’affirmer que le fœtus est atteint de T21 mais il pourrait donc diminuer considérablement les amniocentèses et le risque de perte fœtale afférent.

    Une nouvelle recommandation de la HAS le place donc en deuxième rang entre le dépistage combiné que nous prescrivons actuellement et l’amniocentèse : Il serait proposé aux femmes dont le test donne une probabilité supérieure ou égale à 1/250 (l’amniocentèse resterait indiquée d’emblée en cas de probabilité à 1/50 ou plus ainsi que dans les cas où il existe des signes morphologiques pathologiques à l’échographie).

    Petit problème toutefois dans cette stratégie que la HAS propose très prudemment dans sa recommandation d’Avril 2017
    ( lien : https://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_2768524/fr/synthese-et-recommandations-place-des-tests-adn-libre-circulant-dans-le-sang-maternel-dans-le-depistage-de-la-trisomie-21-foetale ) :

    La recherche d’ADN libre circulant, ADNlcT21 coûte 390€. Elle n’est pas remboursée, tant par l’assurance maladie obligatoire que par les mutuelles.

    Il s’agit donc d’une situation compliquée sur le plan juridique pour les médecins car ce nouveau test est si sensible et spécifique qu’il a presque une valeur diagnostique, sans risque.
    Ne pas le proposer revient potentiellement à exposer les fœtus “suspects” de T21 au risque de l’amniocentèse, le proposer revient à exposer les mères à une discrimination financière !

    Il serait bon que la HAS, l’industrie et l’assurance maladie s’entendent.
    Les études coût-efficacité montrent en effet que la baisse du coût du test à 360€ permettrait un coût neutre pour la collectivité tout en assurant un meilleur ciblage des caryotypes et plus de sécurité.

    En attendant, nous, prescripteurs, sommes un peu piégés.
     

      MCG : une majoration de vacances, mais pas que …

    Déjà présente dans l’ancienne convention (et peu utilisée…), la Majoration de Coordination Généraliste passe au 1er juillet 2017 de 3€ à 5€. Elle a des conditions d’utilisation précises.

    Cas le plus simple : patient en vacances,hors résidence, ayant un médecin traitant et à qui vous faites un retour d’information.

    Vous coterez G+MCG=30€

     

    En dehors de ce cas, la MCG nécessite :
    • Que le patient ait un médecin traitant
    • Que le médecin pratiquant l’acte ne soit pas le médecin traitant
    • Que le patient soit adressé au médecin pratiquant l’acte, par son médecin
    • Que le médecin pratiquant l’acte face un retour d’information au médecin traitant

     

    Cas où la MCG ne peut pas s’appliquer :
    • Patient vu dans un groupe par un associé du médecin traitant en son absence
    • Patient vu en l’absence du médecin traitant (sauf si hors résidence)
    • Patient sans médecin traitant

    Le droit à l'oubli

    Sandrine Delamare

    Dans notre pratique quotidienne, nous savons qu’un grave événement de santé restera en mémoire au fil des années et viendra construire l’histoire médicale du patient. Dans nos cabinets, l’oubli n’existera pas même si les moments où nous nous référerons à la maladie s’espaceront au fil du temps avec l’arrêt des soins actifs, avec l’arrêt des conséquences physiques ou avec l’arrêt de son retentissement moral. Néanmoins, l’histoire se poursuit sans les mots sur le ton « je sais, je sais que vous savez et vous savez que je sais »…

    Cependant, le temps médical n’est pas l’unique temps de la vie et il est important que les patients marqués par un grave événement de santé puissent élaborer des projets qui ne seront pas freinés par cet antécédent lointain rappelé lors des questionnaires administratifs de santé des assurances... Le droit à l'oubli permet donc aux personnes concernées de contracter plus facilement un crédit, notamment immobilier.

    Le droit à l’oubli était déjà inscrit dans la Loi de Santé du 26 janvier 2016 de modernisation du système de santé qui avait fixé à 10 ans maximum après la fin du protocole thérapeutique (5 ans pour les cancers survenus avant 18 ans) le délai au terme duquel aucune information médicale relative aux pathologies cancéreuses ne peut être demandée par les organismes assureurs. La convention AERAS (s’Assurer et Emprunter avec un Risque Aggravé de Santé) définit pour certaines pathologies (cancers ou pathologies chroniques telles que l’hépatite C) au moyen d'une grille de référence, les délais au-delà desquels aucune majoration de tarifs ou d'exclusion de garantie ne peut être appliquée et aucune information médicale recueillie. Ce cadre concerne des situations précises mentionnées dans les tableaux ci-joints du Conseil de l’Ordre National des médecins *.

    La Loi de Santé a complété les modalités de droit à l’oubli prévu dans la convention AERAS dans deux décrets publiés au Journal officiel du 14 février 2017. Ce sont des décrets précisant des modalités d’information pour les candidats à l’assurance-emprunteur et des modalités de sanction pour les assureurs.

    Le décret du 7 février 2017 précise les sanctions auxquelles s'exposent les assureurs en cas de non-respect de l’interdiction de recueillir des informations médicales sur les pathologies cancéreuses d'anciens malades au delà de certains délais et d'appliquer une majoration de tarifs ou une exclusion de garantie.

    Le décret du 13 février 2017 prévoit l'élaboration d'un document d'information pour les assurés par une instance de suivi et de propositions dans le cadre de la convention AERAS. Ce document sera remis aux candidats à l’assurance-emprunteur et les informera de leur droit de ne pas déclarer d'anciennes pathologies comme le cancer dans le questionnaire de santé à remplir lors d'une demande d'assurance-emprunteur et de ne pas subir de majoration de tarifs ou d'exclusion de garanties du fait de ces anciennes affections au nom d'un risque de santé aggravé.

    MG France se réjouit de cette évolution qui permet aux personnes ayant eu un grave ennui de santé de retrouver des conditions plus aisées d’accès à un crédit et donc de retrouver une vie dans la société moins marquée par la maladie.


    • Article du bulletin n°49 du CNOM mai-juin 2017
     

    Osons la nomenclature !

    Sandrine Delamare

    M. V. est en vacances à Honfleur. Vous êtes amené à le voir en consultation en raison d’une douleur de pied vous évoquant fortement une crise de goutte. C’est un premier épisode et il vous semble opportun de le signaler à son médecin traitant ainsi que de mentionner le traitement que vous lui avez prescrit.Vous effectuez donc un courrier qu’il remettra à son médecin à son retour chez lui.

    Mais au fait que côtez-vous ?

    Réponses :
    G (S) + MCG = 28 euros actuellement
    Au 1er juillet : G(S) + MCG = 30 euros

     

     

  • N° 81 - 12 juin 2017

     
    N° 81 - 12 juin 2017
     

    Cherche expert indépendant

    Un cheval bon marché est rare. Tout ce qui est rare est cher.
    Donc un cheval bon marché est cher.
    Pour les experts c’est pareil.
    Un expert sans conflit d’intérêt est souhaitable.
    Mais un expert sans conflit d’intérêt n’est pas très expert.
    Donc un expert sans conflit d’intérêt est inintéressant …

    C’est du moins la position que défendait naguère notre actuelle ministre de la santé,
    Agnès Buzyn, quand elle était à la tête de la HAS.

    Ce principe de la déclaration des liens d’intérêt est incontestablement utile
    et de nature à améliorer la transparence des autorités et donc la validité de leurs décisions.
    On se rappelle de recommandations émises par la HAS et retirées précipitamment après que des liens d’intérêts gênants des auteurs-experts aient été révélés …

     

    On le sait moins, mais nos représentants siégeant dans les commissions scientifiques
    qui valident les programmes de notre DPC ont tous été inquiétés et/ou poussés dehors
    du fait de leurs liens d’intérêt : ils avaient tous un passé dans la formation médicale continue !
    Naïvement, nous avions envoyé dans ces commissions des gens qui y connaissaient un peu quelque chose …

    Il serait bon de clarifier les choses en faisant la transparence sur tous les plans,
    mais attention, si même nos oripeaux sont transparents, nous serons nus.

    Le conflit d’intérêt doit être d’autant plus dépisté que le niveau d’autorité est élevé.
    La traque du conflit d’intérêt est utile.

    Certains ont proposé la formation d’experts en santé, vierges de tous liens d’intérêt,
    pour expertiser les décisions, recommandations et produits de santé.
    Par qui les faire former pour que leur compétence soit indéniable ?
    Par qui les faire rémunérer pour que leur indépendance soit totale ?

    Jusqu’où faut-il aller ? Ce n’est pas souvent que ça m’arrive : je plains la ministre.
     

    Jean-Christophe Nogrette

    Défendre les généralistes, quel que soit le pouvoir en place

    Roger Bolliet

    Les citoyens français ont élu un nouveau Président de la République.
    Un nouveau Ministre de la Santé a été nommé.
    Les français vont maintenant choisir un parlement qui votera des textes de loi.

    MG France est un syndicat. En tant que syndicat, il a pour mission de défendre les intérêts commun de la communauté qu’il représente, en l’occurrence, les médecins généralistes.
    Cette défense peut être individuelle (en CPL) ou collective dans les négociations conventionnelles, la discussion des projets de loi ou devant les organismes officiels (ARS, HAS, etc.)
    En tant que syndicat, MG France est porteur de valeurs. Entre autres, défendre un système de soins organisé à partir des soins primaires, donc de la Médecine Générale, et un égal accès aux soins de tous dans un système solidaire.

    Dans cette période très "politique", nous restons, à MG France, des syndicalistes : pas de jugement a priorifavorable ou défavorable sur les nominations par le nouveau Président et son premier ministre, et donc sur la nouvelle Ministre de la santé.
    Ce n'est pas notre rôle, nous ne faisons pas dans le mélange des genres.
    Nous jugerons donc sur les déclarations et les actes.
    Et même plutôt sur les actes que les déclarations.
    Au fil du temps et des gouvernements de droite et de gauche, nous avons pu constater combien les promesses n’engagent que ceux qui les croient….
    Des actes donc, des actes pour la médecine générale, pour notre système de soins solidaire et pour le bien commun.

    MG France continuera de porter ses valeurs et ses idées, de défendre les médecins généralistes, dans le respect du processus démocratique et à sa place de syndicat libre et indépendant.
     

    Le certificat de décès enfin rémunéré… mais à certaines conditions ?

    Gilles Perrin

    Il y a encore peu de temps, le certificat de décès n’était pas rémunéré. L'assurance maladie ne prenait en charge que les soins délivrés aux vivants ! Résultat tout le monde comptait sur la générosité altruiste des médecins généralistes qui maugréaient de plus en plus à travailler sans être indemnisés, ni même dédommagés des frais de déplacement. Certains refusaient même de réaliser cet acte en PDS.

    Depuis le 11 mai dernier, un décret a un peu modifié les choses : ces certificats de décès sont désormais rémunérés 100 € par l'assurance maladie (déplacement inclus) s'ils sont fait à domicile ou HAD ou établissement médico-social, mais seulement aux horaires de PDS (sauf dans les zones déficitaires où il est pris en charge quelle que soit l'heure de réalisation).

    Cela se fait en 1/3 payant CPAM par envoi d'une attestation (sur l'honneur!) que l'acte a bien été réalisé. Nous attendons les modalités pratiques, mais le plus simple est de faire une feuille de soins en notant "décès constaté le … à heure….1/3 payant CPAM).

    MG France regrette que ce déplacement ne soit pas rémunéré aux médecins traitant en journée hors des zones déficitaires, car cet acte est toujours long et délicat (gestion de la peine de la famille). Et même si certains praticiens, par éthique personnelle, rédigent gracieusement le certificat de décès, comme un dernier adieu à leurs fidèles patients, cette absence de rémunération « légale » pour les médecins traitant agissant hors PDS est incompréhensible!

    N'oublions pas qu'avant cet acte était effectué par un médecin légiste nommé dans chaque commune, et qu'ils ont été supprimés pour de simples raisons économiques : les médecins généralistes coutant beaucoup moins chers … surtout quand ils ne peuvent pas facturer.

    Le coeur de la médecine générale

    Sandrine Delamare

    Si, de notre formation hospitalière, nous avons appris à soigner ou à orienter les différentes pathologies d’organes auxquelles nous sommes confrontés, le cœur de notre exercice ne peut se réduire à la prise en compte de symptôme.

    En médecine générale, nous avons face à nous des femmes et des hommes autonomes, libres vis à vis de nos recommandations et de nos prescriptions. Notre prise en charge médicale nécessite, pour qu’elle soit efficiente, un abord relationnel et soignant qui doit s’adapter à la personne et à son environnement.

    Le cœur de la médecine générale est là, dans la prise en compte de ces trois éléments résumés par ces mots « Organe, Personne, Environnement » avec lesquels nous essayons de composer pour bien soigner.

    Nous sommes donc confrontés, au cours de nos journées de travail, à une multitude de pathologies, mais surtout de personnes et d’environnements si dissemblables, qui rend exponentiel le nombre de situations cliniques différentes.

    Les années qui passent, les événements de vie évoqués au sein de nos cabinets, la connaissance des liens et des souvenirs familiaux, les contextes professionnels, culturels ou religieux connus ou les quelques visites effectuées à domicile viennent consolider progressivement notre regard pluriel.

    C’est dans ce regard que nous nous éloignons de nos confrères hospitaliers. Seule la médecine générale peut apporter cette connaissance pluri-factorielle et si intime des patients qui favorise de meilleurs soins lors des situations complexes mais pas uniquement.

    Dans tous nos actes de médecine générale, nous prenons en compte de manière consciente ou non tous ces éléments. Nous n’avons de cesse de nous adapter à la personne et à son environnement afin d’améliorer les soins dans leur acceptation, dans leur suivi ou dans leur tolérance.

    MG France se réjouit des nouvelles cotations amenées par la convention mais le syndicat a bien conscience que ce n’est qu’un pas dans la reconnaissance de la médecine générale. Ce n’est que l’ébauche de la prise en compte de toutes les facettes du soin de premier recours adapté à chaque individu.

    Osons la nomenclature !

    Jean-Christophe Nogrette

    Les jardiniers sont au jardin, c’est la saison.
    Mme Langrais, 86 ans, est tombée en plantant des fleurs.
    Plaie de l'avant bras gauche, 9 cm. Elle vient directement vous voir.
    Vous recherchez d’autres lésions, vous lavez et suturez la plaie, vous vérifiez le VAT.

    Mais au fait, que cotez-vous ?

     

     

    Réponse : suture d’une plaie profonde hors face et main, entre 3 et 10 cm : QZJA012 + M (en urgence au cabinet du médecin)
    QZJA012 = 61,68€ , M = 26,88€ , total 88,56€

    Valorisez votre travail sans honte :
    Aux urgences de l’hôpital, ça aurait coûté + de 300€ à la collectivité et vous aussi, vous pouvez faire du tiers payant, au moins sur la part “sécu”.

     

     

  • N° 80 - 23 mai 2017

     
    N° 80 - 23 mai 2017
     

    Nouveaux modes d'exercice, création de maisons de santé : le médecin généraliste est-il un couteau suisse ?

    Notre profession a beaucoup évolué ces dernières années grâce à quelques défricheurs qui ont impulsé le concept et la création des maisons de santé pluri professionnelles, des maisons médicales de garde, et de manière générale, développé l’organisation des soins primaires au service des besoins de santé de la population.
    Ces défricheurs y ont sacrifié leur temps et leur énergie parce qu'ils aiment leur métier, mais aussi parce qu'ils ont cela dans le sang.

    Alors que la loi de santé consacre l'organisation du système de soins, à coup d’équipes de soins primaires, de communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) et de plateformes territoriales d’appui (PTA), beaucoup de médecins voient venir ce mouvement avec inquiétude et craignent d'être laissés sur le côté. Abandonnés.
    Parce qu'ils se disent qu'être un bon médecin généraliste, c'est déjà énorme.
    Coordonner des professionnels, monter de gros dossiers, ils n'en ont pas envie. Ils n'ont pas choisi la médecine libérale pour cela.
    Et lorsqu’ils en ont envie, ils ne savent pas comment s'y prendre ou sont découragés par l’inertie de l’administration et ses complexités.

    La loi de santé offre à la médecine générale de réelles perspectives. Encore faut-il qu'État et Assurance Maladie donnent aux professionnels libéraux des moyens humains et matériels pour la mettre en musique.

    Les médecins généralistes sont des professionnels en activité qui ne peuvent pas tout faire. Il faut nous donner l’appui de professionnels non médicaux de l'animation et du montage de dossier. Il y a urgence, sinon nous risquons de créer un corps des généralistes à deux vitesses.
     

    Roger Bolliet

    La ROSP : nouvelle convention, nouvelle version pour l’avenir

    Florence Lapica

    Malgré un intérêt financier non négligeable (5 000 € en moyenne par généraliste, un début de rattrapage entre nos revenus et celui des autres spécialistes), la ROSP « première mouture » a été boudée par un certain nombre de confrères. Parce que, et ils avaient raison sur ce point, bien des items proposés étaient critiquables sur le plan scientifique.

    Les choses changent. Si dans la convention précédente, les indicateurs de qualité de la pratique médicale avaient été définis par la CNAM, ils sont désormais en grande partie fixés par le Collège de la Médecine générale, sur la base des dernières recommandations en vigueur. En outre, ces indicateurs pourront, tant en ajouts qu’en suppressions, être modifiés pendant la vie de la convention, en fonction des évolutions des données de la science.

    Par ailleurs, si la convention 2012 mêlait des indicateurs scientifiques et organisationnels, c’est fini. La nouvelle rémunération forfaitaire distingue d’une part des données scientifiques, d’autre part les éléments organisationnels du cabinet, indépendamment les uns des autres.

    La ROSP 2018 s’articule autour de trois axes : le suivi des pathologies chroniques, la prévention et l’efficience des prescriptions. Le nombre total d’indicateurs passe de 24 à 29 pour les médecins généralistes.
    Autre nouveauté, la ROSP inclut désormais des indicateurs spécifiques de suivi des plus jeunes par le médecin traitant de l’enfant. Ces indicateurs concernent majoritairement des objectifs de prévention (dépistage de l’obésité, suivi bucco-dentaire, vaccination) .

    Alors faut-il encore hésiter ? À chacun de voir. Mais il faut prendre ce dispositif pour ce qu’il est, un outil, un simple outil qui ne doit pas nous éloigner de ce qui caractérise notre spécialité : la prise en charge globale des patients, tenant compte de leur propre rapport à la maladie, de leur propre capacité face à la maladie. Un outil qui doit nous permettre de continuer à soigner des patients tous différents, ne répondant pas à des normes.

    Compliqué ? Tu rigoles ! 

    Jean-Christophe Nogrette

    La nouvelle convention est compliquée.
    Mais on y est, elle s’applique. G ou GS, VG ou VGS …
    Et aussi MEG, COE.
    Trop de codes, de lettres, de tarifs différents ?
    Et si tout était là, justement ?

    Les radiologues utilisent plus de 4 000 codes d’actes différents.
    Ils sont presque trois fois mieux payés que les médecins généralistes.

    Aucun malade ne prépare à l’avance son chèque pour aller chez le radiologue.
    Aucun ne sait combien ça coûte.
    Quand c’est cher, que font les radiologues ?
    Du tiers payant, pardi !
    Au moins sur la part du régime obligatoire. Comme ça ce n’est pas trop cher.

    Amis généralistes, je vous mets au défi de devenir malins comme les radiologues !
    Les codes, vous les apprendrez.
    Vos patients apprendront que, selon le problème, la somme est différente.
    Pour les actes chers, vous adoucirez la facture avec le tiers-payant.

    Les revalorisations tarifaires feront un peu moins peur aux ministres. Ils n’augmenteront pas toutes les lettres-clefs en même temps, et nous ne resterons plus six ans sans revalorisations.

    Compliquée, la convention, vraiment ?
    Vous allez y arriver !

    La visite oubliée 

    Sandrine Delamare

    Chaque jour en marge de mes consultations au cabinet, je me munis de ma mallette et je prends ma voiture pour effectuer mes visites à domicile. Je l’appelle encore « ma tournée » comme les médecins de famille d’hier.
    J’aime ces visites à domicile parce qu’au chevet de mes patients dépendants et âgés j’ai le sentiment d’œuvrer activement au sein de la société en évitant hospitalisation ou institutionnalisation, en maintenant un lien social, en laissant ouvert pour ces personnes un choix de vie. Car je fais partie de la chaîne qui permet à ces personnes de rester chez elles.

    Nous assumons avec constance cet acte complexe et long qui reste malheureusement insuffisamment valorisé eu égard au temps passé, au service rendu à la société, à l’énergie déployée pour la coordination avec les autres professionnels de santé intervenant à domicile (infirmiers, kinésithérapeutes, auxiliaires de vie, etc.) et au nécessaire temps de dialogue avec les proches … On est loin du compte quand on est réglés 35 euros !

    Ce tarif encore insuffisant n’est malheureusement pas le seul obstacle à la visite à domicile. Certaines municipalités veulent désormais réglementer et taxer le stationnement des médecins dans l’exercice de leur métier. Comment peut-on prôner d’un côté l’amélioration de l’accès aux soins et d’un autre côté mettre en place des mesures coercitives freinant la réalisation des soins à domicile pour les plus fragiles ?

    Confrontés à ces multiples freins, les médecins généralistes sont tentés de délaisser la visite à domicile. L’assurance maladie, les pouvoirs publics vont devoir, dans ce domaine comme dans tant d’autres, se poser les bonnes questions : La visite à domicile, spécificité française, dont le nombre ne cesse de diminuer depuis des années, doit-elle disparaître ? Doit-elle être maintenue ? Est-ce un acte utile ? Est-ce une réponse adaptée à l’isolement des personnes âgées et dépendantes ? Et cet acte médical est-il simple ou complexe ?
    Un début de reconnaissance de l’utilité et de la complexité de la visite est reconnu par l’assurance maladie qui a créé la visite longue, des visites spécifiques post hospitalisations. Mais dans un cadre trop restreint.

    Pour MG France il n’y a pas de visite simple, facile. La visite du médecin généraliste traitant chez les patients dépendants doit être honorée au niveau de la VL, 56 euros aujourd’hui. C’est une partie de la réponse à l’isolement des patients, à la prise en charge adaptée des personnes les plus fragiles, à la désertification médicale. C’est un acte typique du médecin généraliste français, la réponse sociale et médicale à de multiples situations.
    N’attendons pas qu’il soit trop tard.
     

    Osons la nomenclature !

    Jean-Christophe Nogrette

     Mr G.Touffe sort d’hospitalisation pour un sévère OAP qui marque un tournant évolutif de sa cardiopathie.

    Vous le voyez en visite domicile quelques jours après sa sortie pour faire le point.
    Comment allez vous coter ?

    On pourrait répondre VGS+MIC+MD(+IK) puisque la MIC (23€) est la majoration de suivi par le MT après une hospitalisation pour décompensation sévère d’insuffisance cardiaque.

    Mais il est plus “rusé” de coter VGS+MSH+MD (+IK) : MSH (23€) est la majoration de suivi par le MT après une hospitalisation pour une pathologie lourde qui modifie fondamentalement la prise en charge du patient.
    Mr G.Touffe, c’est maintenant un patient fragile. Vous commencez l’adaptation de son traitement de sortie, les mesures de soutien, les mesures hygiéno-dietétiques.
    Mais le mois prochain, vous le reverrez car bien entendu, tout n’ira pas comme sur des roulettes du premier coup…
    Et là est la subtilité : MSH se cote seulement dans les trente jours suivant la sortie du patient de l’hôpital.
    MIC se cote dans les 60 jours.
    Il vaut mieux coter MSH en sortie d’hôpital et MIC le mois suivant car si vous inversez, le mois suivant MSH vous sera interdite…

    VGS 25 + (MSH ou MIC) 23 + MD 10 = 58€ : ne laissez pas passer ces deux majorations !

     

     

  • N° 78 - 13 avril 2017

     
    N° 78 - 13 avril 2017
     

    Les médecins généralistes qui gagnent 500K€  par an n'existent pas

    Le magazine Capital a publié le 8 mars 2017 un article au titre racoleur :
    « L’impressionnante hausse des revenus du gratin de la profession », soit des 1% de médecins dépassant les 500 000€ de revenus annuel.

    Encouragez donc vos enfants dans cette voie ! Médecin, c’est un « bon » métier.

    C’est en fait surtout un beau métier.

    Pour atteindre 500 000€ de revenus, un médecin généraliste devrait recevoir 55 patients par jour 365 jours par an.

    Comme souvent, la presse exhume pour nos concitoyens le cas particulier, le cas qui fait rêver et qui fait vendre, ou le cas qui fâche. Le cas de ces 1% de médecins à spécialités essentiellement techniques, qui ne cotent pas en « consultation ».

    La presse ne parle pas des 99 % de généralistes qui travaillent plus que la plupart des autres spécialités pour des revenus bien inférieurs, et sont dans l’incapacité de répondre, du fait de l’absence de moyens structurants, aux défis de la santé du 21ème siècle.
    La France reste à la traîne avec 0,3 équivalent temps plein de personnel assistant par médecin contre 2 à 3 chez nos voisins.

    Le vrai débat est là et pas dans l’exception que rapporte Capital !

    Isabelle Leclair

    Il va y avoir du sport.
    Pour nous aussi !

    Sandrine Delamare

    L’activité physique a des effets positifs multiples, validés par de nombreuses études scientifiques qui montrent qu’elle contribue à réduire les risques de maladies chroniques, notamment cardio-vasculaires, et qu’elle diminue d’environ un tiers le risque de récidive du cancer du sein.

    Combien de fois ai-je pensé, face à des patients en surpoids ou souffrant d’une certaine apathie physique ou psychique consécutive à leur maladie, que l’activité sportive serait une intéressante dynamique à promouvoir. Si les conseils répétés sont nécessaires en matière de prévention, une prescription formelle donne un poids supplémentaire à cette recommandation.

    J’ai donc accueilli avec enthousiasme la nouvelle très médiatisée de la prescription de sport chez les patients en ALD.

    Cependant, ma joie fut de courte durée car derrière l’effet d’annonce, de nombreuses questions restent sans réponse : pas de financement mis en place pour les patients et donc risque de majorer les inégalités sociales de santé (la prescription de sport n’est pas remboursée par l’assurance maladie), pas de liste recensant les éducateurs et formateurs spécialisés (kinésithérapeutes, psychomotriciens ou ergothérapeutes …) habilités à dispenser ces activités physiques adaptées …

    De plus, il ne s’agit pas d’une prescription sur ordonnance mais d’un formulaire à plusieurs entrées, compliqué à remplir. Les médecins prescripteurs devront évaluer l’état de santé des patients au cours d’une consultation complexe (non prise en charge, bien sûr !) afin de bien préciser la pathologie et le handicap. Le médecin prescripteur devra ensuite choisir la qualification des professionnels pouvant intervenir et prendre en charge le patient.

    Quelle complexité ! Ne faut-il pas mieux en rester à notre rôle de conseils pour le moment ?

    MG France demande une simplification de la prescription afin qu’elle ne soit pas chronophage pour les praticiens. A défaut d’une prise en charge tant pour le patient que pour le prescripteur, MG France propose aux médecins d’agir dans le cadre d’un dispositif ASALEE* d’éducation thérapeutique ou de se rapprocher des collectivités locales ou régionales (participation au financement comme à Strasbourg).

    ASALEE* https://www.mgfrance.org/index.php/actualite/profession/1496-ce-que-vous-voulez-savoir-sur-asalee-sans-oser-le-demander

    Tout n'est pas possible en médecine générale

    Témoignage

    La Sécurité sociale voudrait standardiser nos prescriptions d’arrêt de travail. Mais c’est impossible en médecine générale !

    Une généraliste de la banlieue Sud de Lyon témoigne :

    « J'ai  eu 2 rendez vous en un an à propos des indemnités journalières. Le premier rendez-vous, 3 semaines après ma reprise de congé maternité  … Sympathique !
    Le premier s’est passé correctement avec un médecin conseil à l’écoute concluant avec moi que dans des territoires comme le mien, avec les difficultés psycho-sociales rencontrées, les secteurs d’activités des patients, il devait être difficile de diminuer les prescriptions d’arrêts de longue durée . J'ai posé clairement la question de savoir si j'étais ciblée par une mise sous objectifs. La réponse fut non.

    La 2ème visite du médecin conseil  en janvier dernier a été nettement plus tendue. J'ai ressenti clairement un harcèlement ce jour-là. Le médecin conseil, tableau à l'appui, m'a indiqué un certain nombre de patients en arrêt depuis plus de 6 mois. Elle m'a donné quelques "tuyaux" pour diminuer les indemnités journalières : faire des demandes d'invalidité, me servir des recommandations de la sécurité sociale, etc. J'étais médusée.
    Sur le moment j'avais l'impression que nous n'étions pas dans le même monde.
    Mais finalement, avec les semaines qui passent, je m'aperçois que son discours a eu un impact sur ma pratique : lorsque je vois les patients concernés, au moment de les prolonger, je me sens pratiquement en faute, c'est un sentiment très ambivalent et néfaste à la relation avec mes patients, un peu comme si eux me harcelaient . »

    Ce cas rapporté par une de nos adhérentes est emblématique de la dérive statisticienne de la CNAM. Les prescriptions d’arrêt de travail discutables existent probablement mais elles ne concernent évidemment pas les 15 % des médecins aujourd’hui ciblés par les CPAM.

    MG France dénonce à nouveau et avec force cette méthode de sélection qui ne repose sur aucune base scientifique valable qu’elle soit mathématique (cohérence des populations étudiées) ou médicale (durée définie d’un arrêt d’un arrêt de travail pour une pathologie donnée).

    MG France demande l’arrêt de ces procédures anxiogènes.

    Vil stationnement

    Jean-Christophe Nogrette

    Le stationnement dans les villes est un problème insoluble. La France est une vieille Nation dont les centres villes ont été bâtis au temps des chars à bœufs … Voilà pourquoi les municipalités réglementent de plus en plus le stationnement des automobiles en ville.

    Même dans nos provinces reculées, la location très temporaire de dix mètres carrés de chaussée le long d’un trottoir se négocie à des prix qui rendent jaloux les propriétaires fonciers de nos campagnes, lesquels louent des hectares pour presque rien, et ce n’est pas du tarif à la demi-heure !

    Pour faire mes visites en ville, je privilégie les heures non payantes et les rares places de stationnement gratuit, sinon il faut casquer ! Sinon, je perds mon temps avec la petite monnaie, la course à l’appareil qui fonctionne, ma sacoche (lourde) à l’épaule.

    Seulement voilà, ces places de livraison et tous ces endroits non prévus pour stationner exercent sur moi une vraie fascination … Je n’y mettrais en péril ni ceux qui marchent avec une canne, ou une poussette, ni ceux qui circulent à vélo ! Et ils sont gratuits.

    Comme par hasard, ils sont au plus près des domiciles de mes vieux patients impotents.
    Mon précieux caducée m’y donnerait accès, si je pouvais compter sur la bienveillance des agents verbalisateurs …

    Hélas le temps de la juste mesure et de la bienveillance semble révolu.
    “Salauds de docteurs, au stationnement réglementé payant, comme tout le monde !”
    Le caducée ne m’autorise plus rien.
    C’était peu ou prou le seul avantage de ma cotisation ordinale, cette année j’aurai plus de scrupules à la payer.

    Basta, laissons là ces vilaines questions d’argent !

    Monsieur le Maire,
    Quand votre vieille mère souffrante m’appellera en urgence pour un malaise ou
    une fièvre, ne vous étonnez pas si elle m’attend … un peu longtemps !
    Le docteur n’est pas loin, mais il tourne, tourne, tourne et tourne …

    Osons la nomenclature !

    Roger Bolliet

    ATTENTION 
     
    À  partir  du 1er mai , pour une consultation
    vous ne cotez plus "C"  mais " G " comme Généraliste, 
    G= 25 euros, enfin !
     
    C subsiste mais sans augmentation.
     
    La nouvelle Convention donne priorité à la médecine générale. 
    Voilà qui vaut bien la peine de changer  d'habitude...

    Projet Detect/fer
    Semaine nationale de l'Hemochromatose

    Du 6 au 10 juin prochain a lieu la semaine nationale de sensibilisation des professionnels de santé à l'hémochromatose. A cette occasion, une vaste campagne d'information est prévue. Le rôle des médecins généralistes est essentiel dans la prise en charge diagnostique et thérapeutique.

    MG France soutient cette campagne. Pour plus d'informations :

    [PDF] Courrier à l'attention des professionnels de santé

    [PDF] Comment ne pas passer à côté de l'Hemochromatose ?
     

     

  • N° 76 - 3 mars 2017

     
    N° 76 - 3 mars 2017
     

    Sortons de l'habitude du tarif unique !

     

    Il règne dans ce pays depuis longtemps une habitude de pensée selon laquelle chez le médecin généraliste, c'est un tarif unique.

    Que la gynéco secteur 2 augmente de 5 ou 10 euros n'émeut ou n’agace que peu de patientes …
    Mais 1 euro de plus chez le médecin généraliste, et ce sont les gros titres dans la presse …
    Le cabinet du médecin généraliste est le dernier lieu où la personne arrive parfois avec le chèque pré-rédigé à 23 euros.
    Et les médecins généralistes, sans s'en apercevoir, ont intériorisé cette idée dominante, et utilisent très peu les majorations possibles. Où n'osent pas...

    Par exemple la MSH (majoration de sortie d'hospitalisation) est très sous-utilisée.

    De mon côté, je l'ai utilisée une trentaine de fois en 2016. 30 fois 23 euros en plus, 690 euros. Cela me fait l'équivalent d'une journée entière de cabinet sans avoir travaillé plus. Il est vrai que le tiers payant m'y a aidé.
    Les majorations nourrissons (MNO) et enfants (MGE) sont plus rarement oubliées par les généralistes.
    Certains disent qu’il y a trop de critères restrictifs pour la MSH. C’est partiellement exact, mais ni plus ni moins que pour les MNO et MGE (Examen complet, consignation de tous les éléments dans le carnet de santé...) !

    La prochaine Convention prévoit de nombreuses possibilités de majorations. Nous ne devons pas  en « faire cadeau » à la Sécu.
    Et la bonne façon de s'y préparer, c'est déjà de mieux appliquer dès maintenant les majorations existantes.

    " désolé, (avec un large sourire... ) aujourd'hui ce n'est pas 23 , mais... parce-que... "
     

    Roger Bolliet

    Le médicament, le « Merdique amant »... ?

    Jean-Christophe Nogrette

    La revue Prescrire, indépendante et … agaçante, nous rappelle chaque année que bien des médicaments que nous prescrivons couramment sont inutiles et/ou dangereux, bien souvent trop dangereux pour leur modeste utilité.

    Que celui qui n’a jamais pris de vasoconstricteur pour consulter sans avoir le nez bouché (vous connaissez pas un bon toubib, Docteur ? …) me jette la première pierre, j’en prescris. Ce qui signifie, nous le savons tous, que quand nous sommes enrhumés nous avons tendance à en prendre pour "ne bas barler avec le dez bouché”.

    Mais ils ne sont plus remboursés …

    Je prescris souvent de l’Effexor ®, presque aussi efficace que les vieux imipramiques, mais sans leurs effets secondaires, plus maniable que les redoutables IMAO et plutôt efficaces, autant que je puisse en juger. Ça, c’est encore permis sans restriction et c’est remboursé !

    Je prescris volontiers hors AMM des aérosols de corticoïdes au moyen d’un appareil nébuliseur. Ils ont l’AMM pour “Asthme persistant résistant à …” et je les emploie avec succès pour mes vieux bronchiteux chroniques ou quand une grosse bronchite résiste aux autres antibiotiques. Honte sur moi ! C’est remboursé, mais ça ne devrait pas. Je mets mon portefeuille en danger.
    Je ne prescris pour ainsi dire jamais de gliptines, mes patients diabétiques passent de la metformine et/ou sulfamide HG à l’insuline, ils ne meurent pas plus que les autres… Ces gliptines, chères et pas spécialement efficaces, quelles catastrophes préparent-elles ? Elles sont indiquées et remboursées, pourtant.

    Bref, nous prescrivons des médicaments ( ?) plus ou moins utiles, plus ou moins validés, plus ou moins indiqués par l’AMM et plus ou moins remboursés …
    Et je ne suis pas vertueux, j’en prescris.

    À lire Prescrire, je ne devrais plus rien prescrire, si ce n’est de bonnes paroles et un peu de paracétamol.
    Si je suis l’AMM, je prescris beaucoup de saloperies inutiles et dangereuses bien remboursées, beaucoup de traitements utiles mais que seuls d’autres spécialistes devraient prescrire, beaucoup de médicaments utiles que je fais rembourser mais qui ne devraient pas l’être …

    J’ai soudain la migraine. Les triptans, dans quelle case vont-ils ?

    Et je ne parle pas du prix des médicaments …
    Le énième anti-HTA ne fait pas mieux que les précédents … Mais est deux fois plus cher que les autres.
    Le clonazepam Rivotril ® , très bon marché, je ne peux plus le prescrire,
    La prégabaline Lyrica ® est bien plus chère. Pour une efficacité médiocre.

    Des scandales sanitaires à venir sont annoncés par les données de la science depuis longtemps …
    Alors que je n’ai pas entendu parler de scandale sanitaire dû à la prescription inconsidérée par les médecins généralistes d’un médicament à réserver à d’autres spécialistes …

    Lorsque l’on dresse ce constat, qui reflète « la vraie vie », loin des théories et des autorités (plus ou moins hautes), une conclusion unique s’impose :
    À quand le grand ménage ?
    Une réforme des AMM, de la fixation du prix des médicaments, la fin des prescriptions réservées, un remboursement proportionnel à l’utilité médicale et modulable selon la situation, pourquoi pas ?


    Trop d’IJ ? : jamais sans MG France !

    Jean-Christophe Nogrette

    Notre rôle de médecin généraliste est bien sûr de soigner nos patients, de faire tout ce qui est possible pour maintenir ou rétablir leur santé. Mais nous devons aussi leur permettre d’obtenir tous les avantages que leur état de santé justifie.

    CODE DE DÉONTOLOGIE DES MÉDECINS, ARTICLE 50 (articleR.4127-50 Du CSP)
    "Le médecin doit, sans céder à aucune demande abusive, faciliterl’obtention par le patient des avantages sociaux auxquels son état lui donne droit.
    À cette fin, il est autorisé, sauf opposition du patient, à communiquer au médecin-conseil nommément désigné de l’organisme de sécurité sociale dont il dépend, ou à un autre médecin relevant d’un organisme public décidant de l’attribution d’avantages sociaux, les renseignements médicaux strictement indispensables.”

    Quand nous rédigeons un arrêt de travail, c’est parce que nous considérons que le handicap provoqué par la maladie est incompatible avec l’exercice normal de son activité professionnelle par le patient. Et finalement, nous prescrivons un certain nombre de jours d’arrêt.

    Et là, les choses se gâtent … trop souvent car les caisses traduisent aussitôt la durée de l’arrêt en « dépenses de santé ».
    Nous discutons avec nos patients de leurs difficultés à se lever ou à s’assoir, à bouger, à sortir, mais foin de tout cela ! Avec les CPAM, il faut parler « sous ».
    Donc, bien évidemment nous prescrivons … trop. Donc trop cher !
    Certains d’entre nous prescrivent plus que la moyenne, mais n’ont pas obligatoirement une patientèle « moyenne ».

    La CNAM fait “tourner” ses gros ordinateurs. Les résultats tombent.
    Docteur UNTEL,
    2,5 fois plus d’arrêts que la moyenne régionale des praticiens « comparables ».
    Dans une région où une grande ville fournit 80 % de l’emploi et ou 90 % du territoire est rural, on imagine bien les distorsions et écarts à la moyenne que recouvre la statistique brute.
    Les praticiens « comparables », pour la CNAM, c’est “code 01 Omnipraticien”.
    Tant pis s’ils sont “MEP”, mode d’exercice particulier, respectables mais bien moins souvent sollicités pour des problèmes justifiant un arrêt maladie.
    Les statistiques brutes masquent les distorsions.

    L’ennui, c’est qu’une fois dans le collimateur de la CNAM, vous êtes comme le lapin, “pris” dans le faisceau des phares d’une voiture, aveugle, désemparé !
    Vous n’avez pas accès à des chiffres détaillés, vous êtes seul et on vous dit : c’est TROP !
    Une procédure « policière » s’enclenche. Le projecteur dans la figure, on vous somme de vous expliquer. Puis le “flic gentil” vous propose un « arrangement » : la “mise sous objectifs”.
    Allez, 30 % de moins sur les six mois qui viennent. Ouf, sauvé.e !
    Sauvé.e ? Devant nos patients, que fait-on ? Devons-nous réduire les durées des arrêts maladie de 30 % ?
    “Cancer, en chimio, je vous arrête 20 jours ce mois-ci, les 10 autres jours, quand vous tiendrez un peu debout …”

    Et si par hasard, vous y parvenez, la prochaine étape sera encore 20 % de moins …

    Si la machine infernale vous atteint, PAS DE PANIQUE.
    Ne regardez pas le projecteur. Regardez vers MG France.
    Chaque jour, dans votre région, nous vous défendons. Notre service juridique vous accompagne dans tous vos contacts avec la CPAM.

    Refusez la mise sous objectifs !
    NE RESTEZ PAS SEULS !

    Quand le mot cancer est prononcé...

    Sandrine Delemare

    Ne l'oublions pas, ce sont souvent nous, les médecins généralistes, qui prononçons pour la première fois le mot « cancer » face aux patients.
    Nous le faisons même parfois avant un diagnostic de certitude, en évoquant une possibilité parmi d’autres, ne serait-ce que pour inciter les patients à faire les examens complémentaires.

    Nous savons tous qu’au moment où nous prononçons ce mot, les patients basculent dans leur imaginaire (les visages de proches touchés, les images des médias, les pensées de mort, les conséquences de la chimiothérapie... et tout ce que nous n’imaginons pas). Le mot prononcé, nous percevons ce mouvement vacillant du corps ou du regard et nous nous préparons à écouter avec empathie et à tenter de répondre aux questions.

    Nous prenons donc le temps et les précautions auprès de ces patients que nous connaissons peut-être de longue date. Nous nous adaptons au mieux à ce que nous savons d’eux et nous nous projetons avec eux dans le parcours qui va suivre le diagnostic. Durant cette consultation, nous leur témoignons de notre présence et nous leur assurons de notre disponibilité future.

    Cette consultation porte un peu pompeusement le nom de « consultation d’annonce » à l’hôpital. Preuve en est de l’importance de cette consultation, quand elle n'est pas un peu trop directe et courte. Pour nous, elle aura lieu entre des soins de pathologies infectieuses, des renouvellements de traitement, le suivi d’un nourrisson …
    MG France a obtenu que cette consultation d’annonce puisse être faite par le médecin traitant et rémunérée à hauteur de l’intensité et de la difficulté de ce type de consultation (article 28.4 *).

    Pour les patients, viennent ensuite les bilans complexes, les gestes invasifs, les allers-retours à l’hôpital... Parfois, nous les voyons peu durant cette période, parfois pas du tout... Cependant, il n’est pas rare qu’ils se tournent vers nous pour évoquer leurs soins, pour poser des questions qu’ils n’ont pas pu formuler à l’hôpital, pour exprimer leurs inquiétudes. Le temps d’une consultation, ils retrouvent la médecine de proximité qui probablement les rassure et ce lieu du cabinet où ils ont eu d’autres moments médicaux moins difficiles.

    Lorsque des réunions de concertation pluri-disciplinaires sont organisées à l’hôpital afin de décider des soins pour les patients, ces derniers ne sont malheureusement pas toujours informés. Les médecins généralistes ne sont que rarement conviés ou souvent trop tardivement et il nous est difficile de nous organiser pour y être présents. A l’heure moderne des conférences téléphoniques, cette solution d’appel téléphonique du médecin traitant permettrait enfin une prise en compte globale des patients et éviterait peut-être des décisions inappropriées. Une reconnaissance et une indemnisation de ce temps seraient bienvenues pour les médecins généralistes.

    MG France œuvre pour faire reconnaitre la présence des médecins généralistes auprès des patients atteints de cancer comme idéalement défini dans le plan cancer 2014, qui est peu respecté (information en temps réel des médecins traitants qui sont identifiés comme les interlocuteurs privilégiés des patients dans le parcours de soins ; travail de liaison et de coordination entre les différents professionnels impliqués autour des patients).


    * Article 28.4 : consultation initiale d’information du patient et de mise en place d’une stratégie thérapeutique pour les patients atteints de cancer ou de pathologie neurologique grave ou neurodégénérative, réalisée par le médecin, qui serait valorisée par l’application d’une majoration de 30 euros, dénommée MIS (Majoration pour information Initiale et mise en place de la stratégie thérapeutique), dont la cotation serait réservée aux médecins de secteur à honoraires opposables et de secteur à honoraires différents adhérant aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée tels que définis aux articles 40 et suivants.
     

    Osons la nomenclature !

    Théo Combes

    Le 2 mai prochain, vous recevez en consultation la jeune Priscilla, 5 ans, qui se plaint de maux de gorge et qui a de la fièvre. À l'issue de votre examen, vous diagnostiquez une angine. Vous rédigez une ordonnance pour le traitement adéquat.
    Sa maman vous demande si c'est toujours 26 € pour son âge. Que lui répondez-vous ? Que marquez-vous sur la feuille de soins ?

    Vous cotez G(S) + MEG = 25 +5 = 30 €

    C'est le tarif de base pour la consultation de l'enfant de 0 à 6 ans chez le médecin généraliste (la MNO et la MGE disparaissent au 1er mai 2017).

     Vous pouvez rajouter le S de spécialiste si vous en avez la qualification officielle.

    NB : pensez à parler à la maman de la possible déclaration d'un médecin traitant pour son enfant.

    site_mois_large.png

    www.hopizen.com

    Hopizen est un réseau de mises en contact solidaire. Il propose à des patients en sortie d'hospitalisation de bénéficier de l’aide d’un étudiant en 2e, 3e, 4e année de médecine, hors de ses devoirs hospitalo-universitaires, pour lui rendre service

  • N° 77 - 24 mars 2017

     
    N° 77 - 28 mars 2017
     

    C'est bien connu !

    C’est bien connu, les médecins généralistes n’utilisent leur voiture que pour aller acheter des Lego pour leurs enfants, des sacs Hermès, éventuellement pour aller faire les soldes. Rarement pour assurer le maintien à domicile des patients les plus âgés, les plus fragiles, les plus malades. Rarement !

    En outre, c’est aussi bien connu, ils ne se servent jamais de leur caducée, ils le confient à leur conjoint pour qu’il fasse n’importe quoi avec. Nous connaissons tous quelques fameuses « histoires de chasse » de ce médecin qui avait laissé sa voiture plusieurs jours sur un arrêt minute, ou de cet autre sortant d’une boutique de la place Vendôme, où elle avait sûrement donné des soins urgents à un célèbre joailler !

    C’est pour cela que je comprends parfaitement les maires qui ont instauré une nouvelle forme de taxe professionnelle, la carté pré-payée de stationnement.
    Ils ont la Loi pour eux, les bougres. Il existe bien une circulaire datant du 26 janvier 1995 (et publiée dans le Bulletin officiel du ministère de l’intérieur n° 95/1 pages 728-729) qui précise les « facilités de stationnement accordées aux véhicules des médecins »

    « Les véhicules des médecins arborant le caducée, ou ceux des sages-femmes arborant leur insigne professionnel, pourront bénéficier de mesures de tolérance en matière de stationnement irrégulier dès lors que leurs propriétaires sont appelés à exercer leurs activités professionnelles au domicile de leurs patients, ou à proximité de leur domicile en cas d’astreinte et essentiellement pour satisfaire à leurs obligations, en cas d’urgence. »

    Mais il ne s’agit pas d’un droit, c’est une tolérance. Or, chacun sait que la tolérance, il y a(vait) des maisons pour cela.

    Les maires taxent donc de bon droit les docteurs, ces nantis, qui voudraient juste ne pas être trop embêtés quand ils se déplacent, quand ils vont voir leurs patients âgés, fragiles, malades. Ils voudraient juste de ne pas être embêtés par une mesure supplémentaire, vexatoire et injuste quand ils font juste leur boulot, dans des conditions de plus en plus difficiles.

    Alors, mesdames et messieurs les Maires de France, choisissez ! Montrez-vous intelligents ou continuez votre petit jeu stupide. Mais, dans ce cas, interdisez-vous aussi de venir, dans les médias, vous lamenter sur l’irrésistible progression des déserts médicaux. Cette mesure ne porte sûrement pas la plus grande responsabilité dans cette progression. Mais une taxe supplémentaire de 1250 € voire plus, fait partie des mille et unes choses qui alimentent le ras-le-bol des médecins et découragent les vocations.

     

    Bernard Pledran

    On est tous d'accord !

    Jean-Christophe Calmes

    Nos responsables politiques sont assez fabuleux.
    Comme il y a 5 ans, nous avons organisé un colloque pour entendre les propositions « santé » des principaux candidats. Et nous n’avons pas été déçus.

    Sur le caractère essentiel de notre travail, la place fondamentale des soins primaires, leur caractère irremplaçable, tout le monde est d’accord. Même si personne n’a été jusqu’à évoquer notre rôle charnière dans le système (vous savez ce qu’est une charnière, cette espèce de petit gond !)

    Oui, il est nécessaire d’investir massivement dans les soins primaires, oui il faut revaloriser l’acte intellectuel, foncièrement sous-évalué par rapport aux actes techniques, oui il faut diversifier notre rémunération par le développement de forfaits, améliorer la coordination entre professionnels, favoriser le développement de pôles et de maisons de santé. Consensus également sur la nécessaire amélioration de la couverture maladie des médecins qui devrait être alignée sur celle du régime général.

    Tout va donc très bien. Les 5 milliards nécessaires semblent à tous une évidence. Bien sûr !

    Dès que l’on aborde le côté opérationnel des choses, le « politique » reprend le dessus. Pour régler le problème de l’attractivité et de la démographie, « Les Républicains », plutôt que forcer sur les forfaits, préfèreraient plusieurs niveaux de cotations selon leur complexité. « En Marche » parie sur le développement de la télémédecine. Tous souhaitent moduler les aides en fonction des besoins des territoires. Le représentant de Benoit Hamon est très favorable au développement des maisons et des centres de santé. La « France insoumise » est beaucoup plus radicale avec la création d’un corps de médecins salariés, l’interdiction de tout dépassement d’honoraires, la disparition du paiement à l’acte, et la limitation du conventionnement.

    La modulation du numerus clausus apparaît comme une solution miracle pour régler les problèmes. Avons-nous le droit d’être perplexes sur cette proposition ?

    Divergences importantes également sur le rôle respectif des régimes obligatoires et complémentaires. Certains voudraient une participation plus importante de ces dernières. D’autres voudraient les encadrer. Les représentants des candidats sont surpris, sinon séduits, par la proposition de MG France d’une suppression totale du ticket modérateur pour les soins primaires par le médecin traitant. Il y aurait là possibilité d’une économie immédiate de plusieurs milliards !

    Au final, beau succès de ce colloque. Participation de qualité. Échanges de bon niveau. Nous verrons ce que fera le vainqueur. Mais nous restons lucides, il faudra aller arracher les prochaines avancées.

    Le syndicat & vous "Solo"

    Jean-Christophe Nogrette

    Beaucoup de confrères que je rencontre se méfient des syndicats.
    Méfiance généralisée à l’égard de tout ce qui est politique.
    Soupçons de sombres trafics et de louches intérêts.
    Rancoeur devant les difficultés de la profession qui persistent.

    Encore un plaidoyer pro-domo de syndicaliste, pas passionnant ?
    Envisageons donc les choses autrement : sans syndicat.

     


    Sans syndicats, vous allez “solo” négocier une convention à la CPAM.
    Mis en cause par la CPAM, vous assurez "solo" votre défense.
    Gouvernement, ARS, ont une idée “géniale” par jour, vous négociez  “solo”.
    Les contraintes réglementaires se multiplient, vous trouvez l'info “solo”.
    Vos conditions de travail se dégradent … Vous descendez “solo” dans la rue.
    Le travail en équipe se généralise doucement, vous organisez “solo”.
    La formation est plus que jamais nécessaire, vous vous formez “solo”.
    Le métier est de plus en plus stressant, vous restez "solo" face au burn-out.

    Alors, évidemment, “Syndicat CACA”, c’est facile.
    Et MG France ”Bolcheviks”, c’est une rumeur soigneusement entretenue.
    Certains disent même “MG Farce”. Au moins c’est drôle.

    Mais MG France, c’est plutôt :

    • Une bande de copines et de copains
    • Un bouillonnement d’idées
    • Des intellos, des fonceurs, des deux sexes et des “quatre coins de l’hexagone”
    • De la réflexion sur notre métier
    • Une stratégie pour le valoriser et le défendre
    • Un service dédié à la défense des confrères

    Trente ans au service d’une idée :
    La médecine générale est une spécialité au même titre que toutes les autres !
    Et c’est une idée qui avance sur tous les fronts, ça commence à se voir.

    Bien entendu, tous les syndicats ne se valent pas, n’est-ce pas ?
    Alors au lieu de râler contre les syndicats, adhèrez à MG France !
    Le syndicalisme marchera mieux si c’est vous qui le faites marcher, non ?

     

     



    Consultation versus démarche

    Jean Godard

    La médecine générale est une médecine du temps : instant et durée. Il n’y a pas de consultation isolée en médecine générale mais des démarches, c’est-à-dire des processus en santé comme en soins proposés au patient par le médecin traitant.

    Une démarche est la construction d'une action médicale dans le temps qui intègre des éléments éducationnels, informatifs, bio-médicaux à proprement parler et des interventions dans le champ social. Ces éléments sont délivrés petit à petit et s'adaptent à la personne selon son âge, son niveau de compréhension ou de réceptivité, évalué à un moment donné.
    La démarche est vraiment centrée sur le patient. C’est du «sur-mesure ».
    La démarche est dynamique. La démarche est opportuniste. Elle est très humanisée car si elle est scientifiquement fondée, elle est installée dans un dialogue personnalisé dans lequel l'état global de la relation médecin-patient est pris en compte et fondamentale. Le patient est en état d'entendre et le médecin a envie à ce moment précis d'évoquer telle ou telle problématique car elle est opportune. C'est la conjonction d'un état de réceptivité du patient à un moment donné et de l'envie du médecin traitant au même moment qui feront la réussite de la démarche. Cette conjonction n’est pas fortuite ou capricieuse mais construite par la relation médico-psycho-sociologique, entre soignant et soigné.

    C’est pour cela qu’il ne peut exister de consultation, à proprement dit, dédiée en médecine générale. L’essai de la consultation de synthèse chez la personne âgée de 65 ans et plus est un échec pour cette raison. Ce n’est pas dans la « logique métier » du médecin généraliste que de convoquer un patient pour une raison précise (sauf « consultation d’annonce » liée à un résultat, mais qui en fréquence n’est pas une occurrence importante).
    Ce n’est pas non plus dans la culture du citoyen patient de venir pour une consultation programmée de longue date sur un objectif de synthèse. Le patient a souvent un comportement « impulsif » dans sa demande de rendez-vous. Elle a souvent lieu le jour même, quand ce n’est pas sans appel préalable. C’est à la fois une servitude difficile à gérer et la conséquence du positionnement en premier recours. Cela permet aussi au médecin généraliste de dévoiler des symptômes peu bruyants ou des demandes difficiles à formuler par le patient mais qui affleurent par moment à la possibilité de l’expression verbalisée.
    Le médecin généraliste est le traducteur auprès du patient des messages médiatiques collectifs issus des instances de santé et de soins ou de la presse. Il intègre ainsi dans le Dépistage Individuel Organisé par lui les éléments pertinents des dépistages systématiques.

    Le médecin généraliste est le lien entre le collectif et l’individuel.

    Dépistage du cancer du col de l'utérus

    Sandrine Delamare

    Chaque année en France, le cancer du col de l’utérus touche environ 3 000 femmes avec un nombre de décès dus à ce cancer estimé à 1 100 par an.

    Ce dépistage par frottis cervico-utérin tous les 3 ans concerne environ 17 millions de femmes entre 25 et 65 ans en France. Or, environ 40 % de ces femmes ne se font pas dépister.

    Une récente enquête a permis de caractériser cette population. Les variables associées à une faible participation au dépistage sont l’âge (plus on est âgée, moins on se fait dépister), le fait de vivre dans une zone identifiée comme défavorisée ou dans une région de faible densité médicale, d’être en ALD ou d’être bénéficiaire de la CMUc.

    Nos cabinets de médecine générale sont les lieux de passage de ces patientes souvent pour d’autres raisons que gynécologiques.
    Que nous effectuions ou non les frottis de nos patientes, nous avons notre légitimité dans la question concernant la date de leur dernier examen gynécologique.

    Car au fond, ce qui importe est que les femmes âgées de 25 à 65 ans soient sensibilisées à l’intérêt de ce dépistage qu’il soit effectué dans notre cabinet, chez une consoeur ou un confrère généraliste ou délégué à un gynécologue ou une sage-femme du secteur.

    Parce que nous connaissons leur vie, leur santé et leur environnement, notre discours au plus proche d’elles a toutes les chances de trouver un écho. Comme pour tous les dépistages de masse organisés, c’est en passant par les médecins généralistes qu’ils sont les plus efficaces !

    À l’heure actuelle, les pouvoirs publics envisagent un programme de dépistage organisé du cancer du col de l’utérus. La campagne de vaccination des jeunes filles contre le papillomavirus humains (HPV) fait partie de ce plan cancer 2014-2019. La promotion du frottis par une invitation-relance des femmes non participantes en fait partie également.

    MG France demande que les médecins généralistes soient associés à cette démarche d’amélioration de l’organisation du dépistage des cancers du col de l’utérus. Les médecins généralistes sont au plus proches des populations concernées par une faible participation au dépistage et ce sont donc bien les médecins généralistes qui peuvent oeuvrer activement auprès de ces femmes.

    Osons la nomenclature !

    Jean-Christophe Nogrette

    Je vois demain un bébé que je suis depuis la sortie de maternité. Il aura 9 mois et 5 jours. Que vais-je faire et comment coter ?


    L’interrogatoire des parents sera complet, l’examen clinique également, on fera à nouveau un dépistage des troubles sensoriels.
    Il y aura aussi la rédaction du certificat obligatoire des 9 mois.

    Je vais coter : CS + MNO + FPE soit 33€

     Cette consultation est prise en charge à 100 % par l’assurance maladie :
    Je la cote en tiers payant intégral et les 33€ me seront virés par la CPAM, la complémentaire n’intervient pas !

    Quand je ferai sa visite obligatoire de 2 ans, les nouveaux tarifs s’appliqueront : ce sera COE = 46€ ! Toujours pris en charge à 100 % et donc tiers payant très simple.

    (COE = 39€ du 1er mai 2017 au 1er novembre 2017, puis 46€ ensuite)

     

  • N° 75 - 27 janvier 2017

     
    N° 75 - 27 janvier 2017
     

    Exonérer la médecine générale du ticket modérateur, une idée qui fait son chemin.

     

    Pour une fois la santé et son financement se trouvent au cœur du débat politique, depuis quelques semaines.
    Nous généralistes, nous en félicitons : nous savons bien que nous avons le meilleur rapport coût/efficacité.

    Les places respectives du régime obligatoire et des complémentaires font débat.
    Depuis de nombreux mois MG France propose que tous les actes du médecin traitant soient exonérés du ticket modérateur pour tous les patients. Autrement dit que la médecine générale "soit à 100 %" pour tous.

    C'est une idée innovante, et des économistes de santé de renom commencent à la reprendre.
    Cinq bonnes raisons à cela :

    1/ le ticket modérateur est fait pour modérer. Mais l'OMS dit que retarder des soins primaires, c'est souvent obliger à des soins plus tardifs et plus coûteux.

    2/ le ticket modérateur ne modère ni le patient qui règle en chèque ou en CB et qui aura la totalité des remboursements des parts RO et RC sur son compte, ni celui qui bénéficie de la CMUc.
    Il ne modère que le patient qui vous règle en espèces et qui souvent n'a pas de mutuelle. Bref, nos patients précaires.

    3/ le tiers payant, avec un seul payeur, devient beaucoup plus facile.

    4/ les généralistes en journée ou en PDS pourraient ainsi alléger les services d’urgence des patients qui ne s’y rendent que pour des raisons financières. Avec bien sûr des économies à la clef.

    5/ un seul payeur, c'est une seule opération de remboursement, donc des économies de gestion.

    La médecine générale occupe une place centrale dans un système de soins bien organisé.
    Alors mesdames et messieurs les candidat(e)s, on se lance ?

    Roger Bolliet

    Hold-Up sur la formation continue

    Jean-Christophe Nogrette

    La médecine générale est la spécialité de l’exercice diversifié, universel … ou presque !
    Quelle spécialité a besoin d’entretenir autant de compétences pour assumer son rôle au sein du parcours de soins ?


    Ce besoin s’assortit donc d’un besoin de formation continue nettement plus important que celui des autres spécialités. Les recommandations européennes préconisent un minimum annuel de 40 heures de formation.

    L’Agence Nationale du Développement Professionnel Continu (ANDPC), le banquier de la formation continue “standard”, gère méthodiquement l’enveloppe pour que le plus grand nombre possible de professionnels différents s’inscrivent à une formation la plus courte possible... puisque le budget annuel se rétrécit en se moquant des besoins réels des professionnels :  YAPADSOUS ! nous dit-on.

    Un vrai hold-up !

    Et si tous les MG s’inscrivaient massivement à des séminaires, de préférence MG Form (offre riche et diversifiée sur tout le territoire, formation des MG par et pour les MG ! ) de façon à faire “sauter la banque” dès fin janvier ?
    Histoire de bien montrer qu’il est absurde de mélanger notre FMC, si spécifique, avec celle de tous les autres soignants, dans une enveloppe budgétaire étriquée ?

    MG, révoltez-vous !
    Nous avons besoin d’une Formation de qualité, indépendante, indemnisée. Dix jours par an est le vrai standard. La réduction à trois jours indemnisés qu’on nous impose est une insulte à notre profession.

    Mais comme toujours, si la “base” ne bronche pas, l’ANDPC peut tout se permettre.

    Que chacun fasse sa part ! Inscrivez-vous aux formations sérieuses et indemnisées pour forcer les pouvoirs publics à prendre la vraie mesure du besoin de formation que ressentent tous les MG !

    ROSP, rémunération sur objectifs de santé publique

    Florence Lapica

    ATTENTION, pour bénéficier de la totalité de la ROSP, à laquelle vous avez le droit, vous devez renseigner vos indicateurs déclaratifs avant le 31 janvier, sur votre Espace Pro.

    En pratique, pas de changement cette année. Dans tous les cas, vous devez saisir, sur Espace Pro, les 5 indicateurs déclaratifs de pratique.
    Les indicateurs relatifs à l’organisation du cabinet et à votre logiciel métier sont à renseigner, si vous ne les avez pas saisis les années précédentes. Dans le cas contraire, ces indicateurs sont pré-remplis.

    Modalités de refus d’adhésion à la rémunération sur objectifs de santé publique

    La rémunération sur objectifs de santé publique concerne l’ensemble des médecins adhérant à la convention.Toutefois, les médecins qui ne souhaitent pas bénéficier de cette rémunération complémentaire ont la possibilité de notifier leur choix par écrit à la caisse primaire dont ils relèvent, par tout moyen (courrier, courriel, etc.) comprenant un accusé de réception. Ce refus doit être notifié par les médecins avant le 22 janvier 2017. En cas de refus exprimé, le médecin renonce à la totalité de la rémunération sur objectifs de santé publique pour toute la durée de la convention.

    Les nouvelles modalités pratiques liées à la nouvelle convention entreront en vigueur en2018 (sur l’activité 2017). Dans la nouvelle convention, la ROSP correspondra à la rémunération liée à la pratique médicale, à la prescription et à la prévention. Elle excluera en revanche la partie organisationnelle du cabinet,qui devient un des éléments du forfait structure.

    Suivez notre guide [vidéo]
     

    Maternité des femmes médecins

    Sandrine Delamare

    Grâce à la persévérance de MG France, les femmes médecins généralistes devraient bénéficier, sous réserve d’un accord entre Gouvernement, assurance maladie et syndicats médicaux conventionnels, d’un Avantage Supplémentaire Maternité (ASM) pour leur permettre de couvrir les frais de fonctionnement de leur cabinet.
    Ce serait une avancée importante pour les jeunes femmes médecins, quand on sait que la question de la maternité ést un frein à leur installation !

    Et comment ne pas être émues, nous qui avons vécu ce temps où le congé maternité des praticiennes libérales n’apportait pas une reconnaissance financière suffisante pour vivre sereinement nos maternités. Si je garde en moi les joies de mes grossesses et de la naissance de mes enfants, je me souviens aussi qu’elles furent malheureusement teintées de difficultés financières même si, au mieux un remplaçant a assuré la continuité du suivi de ma patientèle et m’a reversé une petite part des honoraires.

    Je me souviens avoir pensé avec tristesse que mon statut de femme enceinte n’était pas reconnu par la société, puisqu’on ne m’offrait pas la possibilité d’une rémunération convenable et couvrant mes charges durant ce temps d’arrêt d’activité.

    Je me souviens avoir repris mon activité de médecin généraliste précocement afin de pouvoir faire face aux échéances Je n’ai retrouvé un certain équilibre financier que bien des mois après ma reprise. Ce temps devrait être bientôt révolu grâce à MG France, et le statut de la femme médecin enceinte dorénavant reconnu. Les avancées obtenues concernant la couverture maternité favoriseront l’installation des femmes médecins et leur permettront enfin des maternités plus sereines.

    Le petit ravaudeur du tissu social

    Jean-Christophe Nogrette

    De visites en consultations, au fil des jours, la médecine générale ne se limite pas à soigner. Suivre les problèmes de santé dans la durée, ne pas louper le “bon moment” pour intervenir, simplement parce que les malades ne sont pas des inconnus, mais des voisins, des amis …

    Tout un tissu social que le médecin connait par cœur.

    Dont il connait les faiblesses, les points de rupture. Qu’il ravaude à l’aiguille de sa présence quotidienne et discrète. Qu’il reprise et rapièce de sa patience constante.

    Des femmes et des hommes fondus dans la société et qui en prennent le pouls jour après jour. Qui étudient “le peuple, océan, onde sans cesse émue, où l’on ne jette rien sans que tout ne remue”* … Et qui en prennent soin. Ce qui est bien plus que simplement soigner.

    La presse se fait l’écho des déserts médicaux qui partout progressent. La France reste pourtant honorablement classée en densité médicale avec trois médecins pour mille habitants (moyenne OCDE : 3,5). Mais le fait nouveau est que les généralistes, seule spécialité en baisse constante depuis dix ans, deviennent rares. Tout doucement. Les médecins généralistes disparaissent sans faire autant de bruit qu’une fermeture de service de greffe cardiaque au CHU voisin …

    Pourtant, sur 100 000 habitants, 97 000 ont recours dans l’année à un généraliste. Moins de un, sur ces 100 000, aura une greffe cardiaque**…

    Tout le problème est là. L’état de santé d’une population dépend bien entendu de la possibilité de greffer des cœurs à ceux qui en ont besoin. Mais il dépend surtout de la possibilité de ne pas laisser les gens devenir trop “cardiaques” au point de nécessiter une greffe.

    Traiter correctement les diabétiques, les hypertendus, aider les fumeurs à se sevrer, voilà ce qui limite l’indication de la greffe cardiaque. Voila qui impacte le plus à la baisse les dépenses de santé : ce qui est dépensé pour soigner un diabétique hypertendu et fumeur coûte infiniment moins cher qu’une greffe cardiaque.

    Investir sur la médecine générale, c’est garantir à la population de trouver en proximité des soins de qualité pour réduire au strict nécessaire l’usage de l’étage hospitalier du système de soins. C’est donc faire de grandes économies sur le secteur le plus onéreux du système.

    Investir sur la médecine générale, c’est faire comme ma grand-mère. C’est ravauder ! C’est donner à chacun ce qu’il lui faut sans gaspiller, sans superflu.

    La comparaison ne vous dit rien ? Vous êtes incurable … Ou ministre de la Santé.

    * Victor Hugo. Hernani, Act IV., Sc. II
    ** Statistique

    Nouvelles cotations de la consultation et de la visite au 1er mai 2017

    Jean-Christophe Calmes

    Le 25 janvier, la CNAM a annoncé en Commission Paritaire Nationale, les conditions de cotation des actes au 1er mai 2017.

    Les médecins spécialistes en médecine générale exerçant en secteur 1 ou en secteur 2 OPTAM utiliseront à cette date

    G ou GS pour les consultations (25€) et VG ou VGS pour les visites (25€ + MD 10€ = 35€)

    Les médecins spécialistes en médecine générale exerçant en secteur 2 continueront à coter  C ou CS (23€)et V ou VS  (23€ + MD 10€ = 33€)

     

     

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    Mieux diagnostiquer l'hémochromatose

    L’Hémochromatose est une maladie à laquelle on ne pense pas toujours.

    Vous trouverez sur le site de la Fédération Française des associations de malades de l’Hémochromatose, une fiche pratique pour mieux diagnostiquer cette maladie.

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    EBM (Evidence Based Medicine) France

    L’accroissement rapide des données scientifiques met le généraliste face à un nouveau défi : accéder en consultation à des données scientifiques actualisées et pertinentes. Le projet EBM, initialement belge et finlandais, va entrer en phase de test en France. Pour participer à ces tests, vous pouvez vous inscrire sur ce lien.

  • N° 74 - 20 décembre 2016

     
    N° 74 - 22 décembre 2016
     

    L'organisation des soins et les conflits de légitimité

    L’Ordre des sages-femmes réclame, dans un livre blanc, le contournement du médecin traitant pour les femmes en bonne santé. Les pharmaciens souhaitent vacciner la population.
    Les infirmières cliniciennes posent des diagnostics. Et nombre d’entre-elles s’investissent dans l’éducation thérapeutique, en particulier pour le diabète, ce que les nutritionnistes voient d’un mauvais œil.
    La Sécurité Sociale s’investit dans le champ de la prévention, au travers de Sophia, ou dans les retours d’hospitalisation par les dispositifs PRADO. Les mutuelles souhaitent accéder aux données de santé. Les élus montent sur leurs territoires des centres de santé, sans professionnels de santé.
    Et de nouveaux métiers, comme les coordinateurs de soins, apparaissent, qui vont encore plus complexifier les choses.

    L’on peut discuter ad libitum de la légitimité des uns et des autres à s’investir dans tel ou tel champ du soin à la personne.

    Chaque catégorie de soignants saura vous expliquer SA légitimité à s’investir dans tel ou tel domaine du soin. Et il le fera avec une conviction telle, et des arguments si forts que le consommateur de soins, qui souhaite la meilleure prise en charge possible, ne pourra qu’approuver. Et suivant les poids électoraux, l’élu de la République tendra une oreille plus ou moins attentive à ce discours frappé au coin du bon sens.

    Mais la légitimité de chacun est-elle compatible avec l’efficacité d’un système de soins moderne ? Autrement dit, la santé en France est-elle victime d’un conflit de légitimité ?

    Les chiffres, eux, ne trompent pas. L’apparition de ces revendications catégorielles s’accompagne d’une baisse de l’efficacité de notre système de soins, alors que, dans le même temps, nous investissons toujours plus dans la protection sociale. À fonds perdus …
    Les inégalités sociales de santé continuent d’augmenter. Les classes sociales les moins favorisées ont toujours un état de santé moins bon et vivent moins longtemps que les plus favorisées. Et nos performances sanitaires sont moins bonnes que chez nombre de nos voisins.

    La légitimité, réelle ou ressentie, de chacun à s’investir dans le système de soins ne doit pas se faire au détriment de la société.

    Il est temps pour notre pays d’investir de façon claire et organisée sur des soins primaires structurés et coordonnés autour du patient, mais aussi sur la prévention et l’éducation thérapeutique.

    La démocratie sanitaire passe aussi par l’implication des patients, mais le navire ne gardera le cap que si celui-ci est fixé de façon claire.
    Le louvoiement politique qui favorise les revendications catégorielles et nuit à l’efficience de notre système, n’a que trop duré.

    Jean-Christophe Nogrette
     

    Petit et gros risques

    Jean-Christophe Nogrette

    Je ne me sens pas bien.
    Je RISQUE d’être malade.
    J’appelle le médecin. Ai-je raison ?
    En tout cas je suis prudent. Bien entendu, pour moi c’est aisé.
    J’habite un pays développé.
    Les soins y sont couverts par la solidarité.
    Les demandes de soins non satisfaites
    y sont rares.


    Petit RISQUE ou gros RISQUE ?
    Je ne me sens pas bien.
    Une petite fièvre, une gêne pour respirer.

    En réalité, c’était grave. J’ai été fumeur.
    C’était un cancer du poumon.
    J’ai eu de la chance.
    Mon médecin s’est méfié.
    S’il ne m’avait pas fait passer une radio …

    On aurait fini par le trouver, mon cancer.
    Trop tard ? Gros RISQUE.

    Excusez-moi. Petit RISQUE, gros RISQUE …
    Je n’y comprends rien.
    J’avais de “petits” symptômes.
    Et une “grosse” maladie !

    La vie sans RISQUE, ça n’existe pas.
    Mais mettre toutes les chances de son côté ?
    On a connu ça dans mon pays.
    Se faire soigner, trouver un médecin, c’était facile ! Des examens, un traitement, “easy “!
    Les petites maladies vite éliminées.
    Vite rassurés.

    Ou alors, on trouvait quelque chose.
    Et on était soigné. Sans se ruiner.
    On n’avait pas peur.
    Le RISQUE, c’était juste la fatalité.

    C’était avant.
    Pas quelque chose qui laisse un goût amer.
    Et si je m’étais fait soigner …
    Et si je n’avais pas eu peur que ça coûte trop cher …
    Et si je n’avais pas attendu un mois le rendez-vous …
    Et si, si, si … Si c’était un pays civilisé ?

    Mais maintenant on compte et on rationne.
    On est devenus très intelligents mais “on a la trouille”. On prend du “Lexo” pour supporter.
    Si ça arrive, je ferai quoi ?
    Arrêtez. Il n’y a pas de vie sans RISQUE.

    Mais ce n’est pas une raison.
    Pas une raison pour fabriquer des RISQUES.
    RISQUE d’inégalité d’accès aux soins.
    RISQUE d’inégalité sociale et financière.
    RISQUE d’inégalité de traitement.
    RISQUE de perte de chances.
    RISQUE que tout le monde ait peur.

    Il n’y a pas de petit RISQUE ni de gros RISQUE.
    Il y a des gens. Des êtres humains. Faits de chair, de sang et d’émotions.
    L’Assurance Maladie, l’accès aux soins, la solidarité …

    Il n’y a pas d’autre réponse possible.
    Sinon la France, notre pays, RISQUE de ne plus être elle-même …”
     

     

    La santé ne souffre pas de clivages !

    Théo Combes

    L’Ordre des sages-femmes rêve tout haut dans son Livre blanc. Une des propositions phares est de « faire des sages-femmes l’acteur médical de premier recours auprès des femmes en bonne santé »...

    Plusieurs arguments sont avancés pour expliquer ce nouveau slogan :

    • « la diminution à venir du nombre de gynécologues obstétriciens »,
    • la démographie pléthorique des sages-femmes,
    • « la réduction des dépenses publiques de santé »,
    • « un précieux gain de temps » en orientant « sans passer par le médecin traitant »,
    • les médecins généralistes n’auraient « pas forcément envie de suivre les jeunes filles pour la contraception par exemple » …

    Ce qui n’empêche pas Mme Marie-Josée Keller, Présidente de l’Ordre des sages-femmes, de déclarer que « les sages-femmes travaillent très bien avec les médecins généralistes ». Sur le terrain cela peut être le cas, encore que la communication et la coordination entre les deux professions pourraient sans doute être optimisée. Mais dans les hautes sphères de l’Ordre, apparemment non.

    Pourquoi ? Parce que l’importance d’un suivi complet, transversal et global de toutes les patientes (et de tous les patients), n’ignorant aucune dimension de la santé, et surtout pas la sexualité ni la parentalité, par un médecin formé spécialement pour cette fonction, un spécialiste en Médecine Générale, a apparemment échappé aux rédacteurs de ce Livre Blanc.

    D’autres de ses propositions suivent d’ailleurs la même mauvaise inspiration, n’hésitant pas à tenter de distendre à son origine la relation privilégiée que toute personne peut construire avec son médecin généraliste, que ce soit dans l’enfance, l’adolescence, l’âge adulte, la vieillesse ou la fin de vie. C’est le cas de la généralisation du dispositif PRADO en sortie de maternité qui, à ce jour, a tout simplement oublié de faire se rencontrer le nouveau-né et son médecin traitant … C’est le cas de la proposition de confier la création du DMP de l’enfant à une sage-femme, alors que la constitution, l’implémentation, la synthèse et la mise en perspective d’un dossier médical est une fonction principale du médecin traitant.

    Bien entendu, l’Ordre des sages-femmes va crier au malentendu, appelant à remarquer qu’il était précisé « dans leur champ de compétences ». Pour MG France, les compétences des sages-femmes n’ont jamais été en cause. Mais le problème est maintenant de définir la femme « en bonne santé » … Elle ne l’a sans doute pas toujours été et ne le sera pas toujours … Devra-t-elle donc quitter la patientèle de la sage-femme lorsqu’elle aura un « vrai » problème de santé ? Ce clivage est ridicule, inefficient, voire dangereux, car il fait l’impasse sur la continuité entre prévention et soin, mais aussi sur la coordination entre professionnels de santé.

    Les médecins généralistes prennent en charge et suivent les nourrissons, comme ils prennent soin de la santé des femmes, mais aussi des hommes, à tout âge et quelle que soit leur situation sociale. Pouvoir le faire en coopération avec les sages-femmes serait une chance.

    Au lieu de nous opposer, apprenons à travailler ensemble.


    C'est quoi un médecin généraliste 1

    Florence Lapica

    Après des études longues, un troisième cycle professionnalisant de niveau bac+9, le médecin généraliste exerce une spécialité de proximité qui s’intéresse à tous les patients, sans distinction de pathologie ou d'âge, depuis le nouveau-né jusqu’à la personne très âgée. Il assure « en premier recours » et souvent au cours d’une seule consultation l’analyse de la situation, le diagnostic, le traitement et la prise en charge de problèmes souvent multiples. Il a la compétence de savoir adresser la patient à bon escient vers les autres acteurs du système de soins.

    Ces compétences lui permettent de détecter et prendre en charge rapidement des situations quelquefois graves ou, au contraire il pourra après un examen attentif rassurer le patient lui-même, le parent ou l’entourage. La connaissance du patient, dans le temps et dans sa globalité permet un meilleur usage des ressources médicales, des examens complémentaires.

    Tous les rapports successifs demandés par les ministères de la santé ont souligné la place cruciale du médecin généraliste dans le système de soins, et la nécessité d’un parcours de soins efficace rendant le système de santé plus efficient.

    Mais alors, il faudrait une vraie volonté politique. Alors qu’actuellement le premier recours est trop souvent éparpill entre divers acteurs qui ne savent plus ce qu’il doivent faire. Avec, dans ce système confus et désordonné, des spécialités ou des professionnels de santé qui se constituent un domaine d’exercice le plus large possible, selon une logique de marché uniquement, sans aucune réflexion, couverts, bien sûr, par les tutelles.

    Mais qui prendra les décisions nécessaires, qui mettraient, enfin, en France, les bons professionnels au bon endroit ?
    Qui aura le courage de faire face au lobbying des uns et des autres et répondra enfin à des exigences d’une médecine efficace du 21e siecle ?

     

    C'est quoi un médecin généraliste 2

    Jean-Christophe Nogrette

     

    Dialogue entre un/une ministre et un médecin généraliste.

    Le/La ministre : Un MG, c’est un bobologue
    Le médecin généraliste : Un MG, ça s’occupe de mettre les diabétiques non-équilibrés sous insuline : bobo ?
    (le /la ministre hausse les sourcils)


    Le/La ministre : Un MG, c’est mal formé pour prendre en charge la dépression.
    Le médecin généraliste : J’ai été meilleur pour soigner mes patients dépressifs que vous pour la dette publique, non ?
    (le /la ministre hausse les épaules)


    Le/la ministre : Un MG, ça renouvelle des ordonnances sans réfléchir.
    Le médecin généraliste: Un MG, on peut le poursuivre pour ses ordonnances pendant minimum 10 ans. Et vous ?
    (le /la ministre ; geste agacé comme pour chasser une mouche)


    Le/La ministre : Un MG, on doit pouvoir le remplacer par une infirmière clinicienne.
    Le médecin généraliste : Un ministre, on doit pouvoir le faire soigner par une infirmière clinicienne.
    (le /la ministre retient un cri ! Puis se reprend)


    Le/La Ministre : Un MG, ça fait des petits soins.
    Le médecin généraliste : Les petits ruisseaux de nos petits soins font la grande rivière Santé Publique !
    (le /la ministre : air perplexe … Puis une idée soudaine)


    Le/La ministre : Un MG, ça a une dette envers la Nation qui l’a formé.
    Le médecin généraliste : Comme les plombiers. Mais eux, on ne veut pas de les obliger à s’installer où il en manque.
    (Le médecin généraliste lève les bras)


    Le/La ministre (emporté) : Un MG …
    Le médecin généraliste (coupant le/la ministre) : Un MG, ça se lève tôt, ça travaille beaucoup plus que la moyenne, ça règle trois problèmes de santé par consultation et un problème social toutes les cinq consultations, ça centralise des informations provenant de partout (labos d’analyses, imagerie, avis spécialisés, hôpitaux …) et ça en fait la synthèse. Ça se déplace à domicile pour soigner les impotents.

    Et surtout, un MG, ça touche même des pauvres, oui, avec ses mains ! Ça touche des malades qui ont la gale ou qui votent “extrême” … Vous ne faites pas ça souvent !

    Le /La Ministre : Oh là, vous devenez “mélo”, le MG !
    (Le/la ministre, déambulation circulaire, air préoccupé)
    Le médecin généraliste: Vous, vous êtes “mégalo" depuis longtemps … On ne se comprend pas. Moi, je vous parle de soins et d’humanité, pas de sous et de votre popularité. Donc, on ne se comprend vraiment pas.
    (le/la ministre s’arrête brusquement et se tourne vers MG)

    Le/La ministre : Mais que voulez-vous, à la fin, MG ?
    Le médecin généraliste : Un peu de respect.

    Le/La Ministre : Mais le respect vous a toujours été acquis, voyons !
    Le Médecin généraliste (emporté à son tour) : Respect, 23 € ? Respect, bobologie ? Respect, formation insuffisante ? Respect, dépouiller mon métier ?

    Le/La ministre: Dépouiller ? Comment cela ?
    (le/la ministre : air de stupéfaction)
    Le médecin généraliste : Les vaccins chez le pharmacien, la pilule chez la sage-femme …

    Le/La ministre : Mais c’est pour vous aider, tout ça ! Vous dites que vous êtes débordé …
    (le/la ministre se prend la tête à deux mains, débit saccadé)
    Le médecin généraliste : Quand un Ministre est débordé, on étoffe son cabinet ou on confie sa tâche à un ministère concurrent ?
    (le médecin généraliste : air perfide)

    Le/La Ministre: Ah mais je vous arrête là, tout de suite ! Il s’agit de Politique.
    (le/la ministre :air martial, se drape dans sa toge imaginaire)
    Le médecin généraliste : Oui, de politique de santé. Confier la santé à des professionnels moins formés pour remplacer les MG, c’est en effet de la politique. Une politique de Gribouille.
    (le médecin généraliste : colère contenue)

    Le, La ministre : MG, vous êtes insupportable !
    (le/la ministre excédé(e)
    Le médecin généraliste : Vous aussi, mais je vous supporte quand même, c’est mon métier, tout supporter …
    (Le médecin généraliste : sourire niais)
     

    Le temps médical (1)

    Isabelle Leclair

    Je me retrouve dans cette première partie quelques années auparavant, jeune maman de 4 enfants à effectuer toutes ces taches que j’avais repoussées pour ne pas prendre trop de retard dans mes consultations, une fois le cabinet fermé.

    Le temps passe vite, la vie de famille est importante et pour assurer sur tous les fronts, nous pensons à tout. Sauf à nous. Dans mon cas, j’avais juste oublié un détail : j’avais des limites.

    Changement de décors, 5 ans se sont écoulés et je suis toujours médecin avec une secrétaire médicale personnelle à temps plein, plutôt une assistante.
    Mes consultations sont un vrai travail d’équipe. Nous sommes connectées par une fenêtre de communication et elle « suit » la consultation.
    Le temps patient, interrogatoire, examen clinique reste le même, si ce n’est que le dossier est déjà créé s’il s’agit d’un nouveau patient. Je connais parfois même le ou les motifs de consultation à l’avance.
    C’est au moment des examens complémentaires, des certificats, des courriers … que cela devient intéressant. Nous avons nommé et fait évoluer (aussi avec les internes) les examens complémentaires. Il me suffit de marquer dans la fenêtre de communication ce dont j’ai besoin. Bilan trimestriel diabète, bilan rhumatologique, ou plus précisément NFS CRP, certificat de FOOT compétition, l’arrêt de travail/2j/Sinusite (sera fait en ligne ou papier en fonction du régime) : le courrier pour le confrère arrive sur l’imprimante de mon assistante, elle n’a plus qu’à le plier et à mettre les coordonnées sur l’enveloppe.
    La prescription de l’ordonnance des médicaments n’est pas du tout déléguée. Elle reste sous ma responsabilité de A à Z.
    La consultation terminée, j’accompagne le patient au secrétariat, je vérifie toutes les ordonnances que je signe.
    Si besoin de scanner les résultats apportés par le patient ou d’un rendez-vous en urgence, mon assistante s’en charge, mais je serai déjà avec un autre patient.
    Si un patient appelle pour les résultats de son analyse de sang, mon assistante se connecte sur son dossier et dans la ligne de son bilan reçu par apicrypt, j’y ai laissé des notes lui permettant de rassurer le patient ou de lui demander de revenir.

    Le temps patient avec mon assistante a toute son importance. Mes internes repartent avec les fiches de mon assistante et certaines reviennent même à distance du stage pour une ou 2 journées de « cours » avec elle, comme vérifier les retours NOEMIE et les cotations.
    Je l’ai formée et nous nous tenons à jour des cotations. Dans ma fenêtre de communication je lui précise si j’ai effectué un frottis, un Hamilton … mais cela est anecdotique. La plupart du temps elle sait si le patient sort d’hospitalisation, elle a précisé qu’il s’agissait de la pose d’un DIU, l’âge de l’enfant, etc.

    Je garde le minimum de documents à remplir sans patient et malgré tout il en reste toujours. Par exemple les dossiers MDPH. Mais là encore, c’est une consultation dédiée et souvent facilitée par les anciens formulaires qui ont été scannés et classés dans le dossier du patient par mon assistante.
    Quand je suis en consultation, je n’ai que le patient à l’esprit. Les problèmes de CMU, ALD, Tiers payant ont été traités à l’arrivée du patient.

    Franchement, c’est idéal MAIS je ne consulte pas plus, et ne gagne pas plus. Le coût est celui d’une secrétaire médicale à temps plein, le comptable pour la feuille de salaire, le tarif (à 3 chiffres) de la médecine du travail pour une consultation par an … Ce système est viable mais vient forcément imputer mon bénéfice d’autant, c’est un choix.

    L’important, c’est que suis sereine et satisfaite de la qualité de ma prise en charge et de mes conditions de travail.

     

    Le temps médical (2)

    Sandrine Delamare

    Si mes journées de médecin généraliste s’organisent toujours autour de mes consultations et de mes visites, je fais le constat qu’un nouveau temps m’occupe de plus en plus en dehors de ces moments de face à face avec les patients. Certains de mes confrères l’appellent « le temps administratif ».

    Il est vrai que nous sommes de plus en plus sollicités pour la rédaction de documents qui embolise notre temps d’activité sans être rémunérée spécifiquement. Je pense aux dossiers MDPH, aux dossiers APA, aux protocoles en cas d’arrêt prolongé, aux courriers circonstanciés à faxer pour un rendez-vous spécialisé plus précoce, etc.

    Je prends parfois le temps de les faire avec les patients au prix d’un retard dans mes rendez-vous, je propose parfois de les faire revenir pour ce motif, et parfois je me dis que je les ferai quand mon dernier patient du jour sera parti …

    En fin de journée, je me retrouve donc face à ma pile de papiers et face à mon ordinateur et je commence ce nouveau temps de la médecine générale qui fait maintenant partie intégrante de mon exercice.

    Je vais donc lire les résultats biologiques et radiographiques, les courriers et les mails des confrères. Je vais passer quelques coups de fils (patients, hôpitaux, etc.) et planifier mes journées qui suivent. Je vais effectuer ma télétransmission, contrôler ma comptabilité et peut-être vérifier mes retours NOEMIE.

    Je vais également prendre connaissance des « petits mots » des patients laissés au secrétariat pour que je les rappelle, pour que je fasse une ordonnance, pour que je fasse un courrier ou pour que je remplisse un dossier … Je sais que je vais choisir d’accéder à certaines demandes des patients mais aussi que je vais en refuser d’autres en me disant que je ne suis pas uniquement un praticien avec un stylo et qu’ils oublient un peu trop facilement le soignant que je suis et la démarche de réflexion qu’il m’est nécessaire de faire face à ces diverses sollicitations ainsi que la responsabilité qui en découle.

    Ce temps fait dorénavant partie de notre exercice de soignant. Il est indissociable maintenant de notre activité et il est nécessaire qu’il soit reconnu ou que nous soyons épaulés pour sa réalisation.

    Adieu au "1/2 frottis"

    Gilles Perrin

    Les médecins ne vont bientôt plus avoir à choisir entre l’hémi-col cervical droit … et l’hémi-col gauche !

    En effet, le cumul à taux plein du C(S) avec le frottis (JKHD001) devrait être possible vers juillet 2017 (à confirmer), alors que pour le moment on doit se contenter du « ½ cumul»

    Cette mesure va permettre d’appliquer un cumul à taux plein sur le frottis, comme c’est déjà le cas pour la cotation de l’ECG.

    D’ailleurs ce ½ cumul posait des problèmes à la plupart des logiciels de télétransmission, obligeant pour certains à un forçage de cotation qui n’est pas trop conforme aux normes du centre d’agrément, mais sur lequel les CPAM fermaient de façon assez étonnante les yeux.

     

    Cette revalorisation bienvenue est un signe d’encouragement à pratiquer l’acte de prévention qu’est le frottis et pour lequel les médecins généralistes sont en 1ere ligne.

    La limitation à demi tarif n’était qu’une mesure maladroite de restriction purement comptable, dont MG France demandait la levée depuis 5 ans !

    Nous vous tiendrons au courant de la date définitive d’application.

     

  • N° 73 - 1 décembre 2016

     
    N° 73 - 1 décembre 2016
     

    Médicaments, le grand n'importe quoi...

    Ça y est ! Les antihistaminiques atropiniques sont arrivés en libre service devant nos nez bouchés dans les pharmacies...
    Avec leurs effets secondaires. Gare aux rétentions aiguës …

    Les vasoconstricteurs qui provoquent des accidents vasculaires sont aussi commercialisés sans prescription. En cas d’hémiplégie, on pourra toujours se moucher d'une main …

    Les anti-Alzheimer sont inefficaces et dangereux selon la HAS ? La ministre maintient leur remboursement de peur que France Alzheimer ne gronde. Courage, fuyons.

    Vous pouvez initier un traitement par 10 mg de bisoprolol, mais si vous ne souhaitez mettre que 5mg de bisoprolol, vous devez attendre le feu vert du cardiologue...

    On nous dit : les benzodiazépines, c’est toujours en traitement bref. Mais il n'existe pas de boite de moins de 30 cp... Sans parler du Lysanxia 10 en boite de 40 cp, nombre tordu au possible !

    Vous en connaissez d'aussi bonnes, sans même évoquer la galère des vaccins introuvables, sauf s'ils sont très couteux.

    Qui est responsable de ces décisions incohérentes ?

    Et qui viendra vous défendre si vous êtes mis en cause en cas d’accident lié à cette politique du médicament ?

    Roger Bolliet
     

    Zéro pour cent, c'est l'augmentation du revenu moyen des généralistes en 2015

    Jean-Christophe Nogrette

    Nous sommes tous “au taquet”.
    Il faut donc que nos gouvernants ouvrent les yeux :
    Les avantages obtenus pour la médecine générale dans la nouvelle convention étaient indispensables. Ils ne sont qu’un début ! Bien insuffisant encore. Pourquoi ?

    Pour adapter la médecine générale à cette situation nouvelle de sous-effectif généralisé, il va falloir des moyens, beaucoup de moyens.
    Les pouvoirs publics, depuis les années “80”, ont eu un seul credo : “moins de prescripteurs = moins de prescriptions”.

    C’était idiot et c’est comme prévu un échec.

    Ils n’ont pas le droit, dans la situation actuelle, de persister dans cette erreur aussi grossière du "rationnement pour la médecine générale".
    La médecine générale, dans sa diversité, doit avoir les moyens de moderniser ses installations, ses systèmes d’information, d’embaucher du personnel de secrétariat et des assistants de consultation, de se former en permanence.

    C’est un investissement très important mais ce sera plus efficace et moins cher que de “monter” des systèmes administratifs tentaculaires pour “projeter l’hôpital jusqu’aux patients” ou de créer des “plateformes d’appui” diverses et variées qui produiront peu, si elles ne sont que le simple recyclage des réseaux de triste mémoire …

    Zéro pour cent, pendant les dix ans qui viennent, c’est le chiffre interdit !

    La médecine générale doit bénéficier d’un investissement du même ordre que celui lancé par la Loi Debré en 1958 (création des CHU).
     

    Déserts médicaux et syndicalisme

    Jean-Christophe Nogrette

    La désertification, pour les médecins généralistes qui restent en activité, c’est du travail en plus et du temps en moins.
    Moins de temps pour les malades, moins de temps pour la famille et les amis.
    Moins de temps aussi pour l’action collective. Et les conséquences vont se faire sentir.

    Plus de travail et moins de praticiens pour le faire.
    On pourrait y arriver en rationalisant notre activité, en déléguant certaines tâches …

    Pour que cela se fasse sans perte de qualité, il nous faudrait moderniser nos cabinets, matériels et systèmes d’information notamment.
    Il faudrait embaucher du personnel. Un(e) secrétaire pour recevoir les appels, faire le travail administratif, et un(e) infirmièr(e) pour nous assister dans les soins. Du personnel pour le ménage aussi.

    Pour que cela se fasse sans perte de qualité, il faudrait une solide formation continue, qui ne se déroule pas aux dépens de la vie personnelle et soit indemnisée correctement.

    Que se passe-t-il en réalité ?

    La loi “Accessibilité” est en train d’épuiser la trésorerie des cabinets médicaux en s’ajoutant aux taxes et impôts déjà lourds.
    Les revenus stagnent a confirmé la CARMF la semaine dernière.
    Le temps disponible se fait rare et ce n’est pas la tête dans le guidon qu’on peut restructurer son activité. Quant à se former, avec le “DPC” qui a dépecé notre FMC …

    Tout a donc été fait pour que les médecins généralistes en exercice soient moins nombreux.
    Et maintenant tout est fait pour que nous ayons juste la tête hors de l’eau mais surtout pas la possibilité de nous adapter !
    Une situation aussi ubuesque devrait déclencher un vaste mouvement de la profession.

    Soit nous structurons et animons ce mouvement social en le plaçant dans des perspectives plus générales de politiques publiques : c’est le rôle des syndicats mais reste-t-il beaucoup de courageux qui peuvent consacrer du temps pour s’investir dans le syndicalisme ?

    Soit nous revendiquons en désordre, de manière affective, “Ras-le-bol ! On mérite mieux, plus !”
    Et les pouvoirs publics ne voient que revendication catégorielle et rien ne change …

    Réveillons-nous, médecins généralistes !
    Prendre en main notre destin, plus que jamais, c’est s’engager, sans quoi l’histoire est écrite d’avance.

     

    Violences conjugales, un problème de santé publique. Quel rôle pour les généralistes ?

    Isabelle Leclair et Roger Bolliet

    La violence conjugale ne doit pas seulement être abordée sous un aspect social ou psychologique mais doit être aussi considérée comme un problème de santé publique. L’OMS a évalué que les femmes victimes de violences conjugales perdent entre 1 et 4 années de vie en bonne santé et que leur prise en charge ambulatoire coûte 2,5 fois plus cher que la prise en charge d’autres femmes.


    La violence conjugale n’est pas un "accident". C’est le moyen utilisé par un des partenaires pour contrôler et dominer l’autre. Par des violences physiques, sexuelles, verbales, psychologiques et économiques … Dans 98 % des cas la violence est perpétrée par le conjoint de sexe masculin, l'inverse étant donc exceptionnel.


    Dans les pays industrialisés, une femme sur sept est victime de violences conjugales au moins une fois dans sa vie d’adulte ! En France, une femme décède de violence tous les 3 jours. Et pourtant, la violence conjugale reste sous-estimée. Elle est aussi sous-diagnostiquée.

    Le médecin généraliste y est confronté directement lors de la demande de rédaction d'un certificat médical de coups et blessures.

    Mais il faut aussi y penser systématiquement devant toute anxiété ou dépression, demande de prescription d'un anxiolytique, d'un hypnotique. Ainsi que face à des somatisations. Et bien sûr lors de la prise en charge de traumatismes dont l'origine n'est pas vérifiée. La demande d'IVG, le suivi d'une grossesse peu investie, la demande de soins pour un époux alcoolique ou dépendant d'un produit sont d'autres situations à risque.

    Chercher la violence, parfois avec insistance, est important car très souvent elle est tue par la victime, qui ressent honte voire culpabilité. C'est une des raisons du sous diagnostic.
    Encore une mission pour laquelle notre rôle de médecin de soins primaires est fondamental, mais comment l'améliorer ?

    • D'abord en développant plus largement à la Faculté et dans la FMC l'enseignement sur ce fléau.
    • En restant tout le temps empathique et non jugeant face à la victime, y compris quand elle cumule les certificats sans déposer plainte.
    • En disposant d'outils: un ou deux numéros d'appel nationaux gratuits, les coordonnées de l'Assistante Sociale de secteur du Département et d'une Association d'aide, c'est un minimum pour chacun.
    • En essayant de travailler avec d'autres professionnels, ce qui aide à dépasser le sentiment d'impuissance que nous pouvons ressentir, même si ce n'est pas facile quand on est débordé ou peu écouté.


    Et savez-vous que, lorsque votre patiente n'arrive pas à faire le pas du dépôt de plainte, vous avez le droit, si elle vous donne son accord, de signaler vous même par courrier, la violence et son auteur présumé directement au Procureur, qui transmet rapidement à la Police ou Gendarmerie ?

    A communiquer aux patientes

    Site Internet d’information pour les professionnels de santé, modèle de certificat médical : www.sivic.org

    Site Internet d’information pour les victimes et listes des centres d’hébergement et d’accueil : www.sosfemmes.com

    Violences conjugales, Femmes Info Service : 01 40 33 80 60 (anonyme et gratuit )


     

    Le certificat de décès, un acte généraliste

    Sandrine Delamare

    Je lis avec intérêt que les certificats de décès vont enfin être rémunérés mais, ma joie est brève lorsque je comprends que seuls les certificats effectués en dehors des heures ouvrées seront concernés …
    Encore une fois, je comprends que cette part de notre travail de médecin généraliste ne sera pas rémunérée et donc ne sera pas reconnue comme tant d’autres actes auprès de nos patients.

    Il est vrai que l’établissement d’un certificat de décès n’est pas fréquent. Mais lorsque nous y sommes confrontés, nous nous préparons à un acte à plusieurs facettes.

    Nous pensons d’abord à notre patient et au chemin parcouru ensemble, à sa maladie et aux circonstances de sa mort. Peut-être avions-nous accompagné notre patient depuis plusieurs semaines ou mois ? Peut-être la mort est-elle arrivée plus vite qu’envisagée ? Peut-être nous interrogeons-nous sur sa cause et ses conséquences pour les proches ?

    Tant de pensées nous envahissent tandis que nous essayons d’organiser au mieux cet acte inattendu et long au milieu de notre journée de travail.
    Nous prenons le temps, pas tant pour établir le certificat que pour entendre les proches présents.

    Ce sont des moments importants où la famille raconte et débute avec nous sa démarche de deuil.

    Nous sommes là pour eux et pas uniquement pour établir le papier légal nécessaire à l’organisation des obsèques. Il est donc inacceptable que les certificats soient rémunérés pour des médecins de garde indemnes de l’histoire du patient et qu’ils ne le soient pas pour ceux qui la portent en eux.

    Etablir un certificat de décès est un acte complexe pour les médecins généralistes qui étaient là avant le décès et qui le seront après aussi.

    MG France demande que le certificat de décès soit rémunéré pour tous les médecins quel que soit l’horaire où il est effectué.

    Quiz Cotation

    Jean-Christophe Calmes

    Médecin généraliste à Sète, vous voyez lors de ses vacances d’été un patient dont le médecin traitant est à Paris. Vous envoyez un petit mot à ce MT pour l'informer que son patient a fait une allergie aux crustacés.

    Que cotez-vous ?

     

    Voir la réponse

     

    chiffre_mois_large.png

    0 %C'est l'augmentation du revenu moyen des médecins généralistes en 2015.

    site_mois_large.png

    AVKclic

    Outils d'aide à la décision d'adaptation
    des posologies d'AVK pour un objectif d'INR entre 2 et 3

     

     

  • N° 72 - 17 novembre 2016

     
    N° 72 - 17 novembre 2016
     

    Romillé, un village breton d'irréductibles médecins

    À Romillé, village breton de 3 600 habitants, la situation est tendue entre les médecins généralistes du secteur et leur CPAM. Depuis le mois de février 2016, ces médecins généralistes, suivant en cela le mot d’ordre de dépassement tarifaire lancé par MG France dès mars 2015, appliquent scrupuleusement le CS+DE=25 €
    Depuis quelque temps, ils sont harcelés par leur CPAM.

    En octobre, ils ont organisé une réunion d’information avec le soutien de la population et des élus locaux, inquiets des conséquences d’un éventuel renoncement des praticiens sur la démographie médicale locale.

    En réaction à l’intransigeance de la caisse, ils ont récidivé ce mercredi 16 novembre.

     

    Présents sur place Bruno Deloffre, membre du bureau de MG France, responsable du Département Défense Juridique et Alain Berthier, délégué régional MG France, nous expliquent l’origine du mouvement de contestation tarifaire, les actions en cours et la position de MG France.

    Alain Berthier, Bruno Deloffre, pourquoi ce mot d’ordre de dépassement tarifaire de la part de MG France ?
    Le 26 mars 2015, MG France lançait l’opération de contestation tarifaire avec le C à 25 €.Rejoint ensuite par d’autres syndicats, ce mouvement est maintenant installé dans le paysage et les caisses s’en inquiètent.
    Ce mouvement a lieu en réaction à un avenant signé en janvier 2007, qui créait une majoration de 2 euros dont était exclue la seule médecine générale.
    Cet avenant avait été signé par la CSMF et le SML qui ne l’ont d’ailleurs jamais renié !
    J’apprécie particulièrement aujourd’hui leur participation à ce mouvement spontané de protestation, mais j’attends toujours de leur part qu’ils retirent leur signature de cet avenant discriminatoire pour la seule médecine générale !
    Toute repentance mérite d’être saluée... Quand elle est exprimée. Ce qui n’est pas le cas aujourd’hui.
    J’ajoute aussi que MG France, la FMF et le BLOC ont attaqué cet avenant, ont gagné en Conseil d’État, mais cette décision de justice n’a JAMAIS été appliquée par le directeur de la CNAM de l’époque, soutenu en cela par la CSMF et le SML.

    Ce mouvement de dépassement est-il très suivi ?
    De nombreux médecins appliquent ce mot d’ordre, leur nombre varie selon les régions. Nous sommes régulièrement contactés à ce sujet par nos adhérents .Le Président de MG France, Claude Leicher lui-même, a déjà reçu deux lettres recommandées de la part de sa caisse. Nous attendons la suite.
    Ce mouvement tarifaire est une réponse à une situation discriminatoire inacceptable, qui persiste malgré une décision de justice. Et qui a couté en moyenne 10 000 euros par an à tous les généralistes !
    C’est pour cela que, malgré le résultat des discussions conventionnelles qui ont consacré le principe de l’équité , nous maintenons notre mot d’ordre jusqu’au premier mai 2017, date où les généralistes vont enfin voir supprimée cette discrimination tarifaire. Nous ne lâcherons pas avant !

    En pratique que va faire MG France pour les médecins poursuivis ?
    MG France mobilise ses équipes locales et régionales sur le terrain pour répondre à ces agressions de la part des caisses.
    Nous assurons régulièrement, localement en CPL et CPR, avec nos équipes, la défense des médecins qui nous le demandent. Le DDJ (Département Défense Juridique) répond aux médecins qui le sollicitent et fournit une aide juridique qui, grâce à l’expertise dont nous disposons, a remporté de nombreuses victoires au niveau local, mais aussi national.
    De plus, force est de constater que les Caisses sont moins promptes à assumer leurs obligations conventionnelles qu’à exiger des médecins qu’ils assument les leurs.
    S’agissant du tiers payant, nous constatons que les rejets de télétransmission au motif que la carte vitale n’est pas à jour existent toujours, alors que les caisses sont conventionnellement engagées depuis 2011 sur une garantie de paiement !
    S’agissant de la notion du médecin traitant dans les cabinets de groupe, il aura fallu attendre 2016 pour que les pénalités disparaissent alors que la loi le prévoit depuis 2007 !
    Tous ces sujets sont importants pour la pratique quotidienne, et si les choses s’améliorent c’est grâce aux actions répétées de MG France à tous les niveaux.

    Nous continuerons à défendre les médecins contre des actions que nous jugeons injustes, par solidarité professionnelle, mais aussi parce que c’est notre devoir de syndicalistes.
    C’est pour porter ce message que nous sommes ici, auprès de ces médecins de Romillé, qui ont eu le courage de se lever et de protester, à leur façon, contre une injustice que nous dénonçons depuis bientôt dix ans.

    Prothèses mammaires : l'imprimé scélérat

    Jean-christophe Nogrette

    Léa vient de fêter ses 17 ans.
    Le bel âge, celui de toutes les espérances.
    Mais Léa souffre, oui elle souffre, d’une aplasie mammaire gauche.
    C’est très rare.
    Mais elle, ça lui pourrit la vie.

    Elle est belle comme le jour mais elle n’a pas de petit copain comme ses amies.
    Depuis sa puberté, elle a cousu de petits sacs de tissu remplis de mousse pour mettre un sein gauche dans son soutien-gorge. Elle refuse d’aller dormir chez ses copines, elle demande des dispenses de sport, de piscine …

    Elle a longtemps refusé de voir un spécialiste. La chirurgie, on en parle depuis longtemps mais, jusque là, elle avait peur.
    Son sein droit est “bonnet C”. Le spécialiste lui a dit sans ménagement qu’il faudrait le réduire pour obtenir une symétrie, s’il lui met une prothèse interne à gauche. Alors on a parlé d’une prothèse externe en silicone. C’est dur, à cet âge, les prothèses …

    Et voilà que le ministère décide et publie au Journal Officiel une réglementation qui va obliger Léa à étaler le malheur de ce qu’elle considère comme une infirmité sur un imprimé à la pharmacie. Tous les détails y seront : la qualité de sa cicatrice, les adhérences, la date de l’opération et les bouffées de chaleur, la transpiration et autres délicatesses.

    Alors, elle est outrée, Léa. Outrée comme le seront des milliers de femmes déjà gravement blessées dans leur féminité par le cancer du sein, qui devront désormais subir l’indignité de cet imprimé scélérat.

    Cet arrêté a été publié au JORF le 4 avril 2016. L’administration est décidément capable de toutes les ignominies …

    https://www.legifrance.gouv.fr/eli/arrete/2016/4/4/AFSS1609152A/jo

    Sécu intelligente... et parfois stupide

    Roger Bolliet

    SÉCU INTELLIGENTE

    On ne peut que se féliciter de la récente simplification des demandes d'ALD en ligne sur Espace Pro.
    Une vraie démarche de confiance entre partenaires, les médecins certifient les critères remplis, le Service Médical les croit a priori. On peut simplement regretter que cela ne se soit pas fait plus tôt...
    "Quand on veut, on peut" me disaient mes parents quand j'étais gamin !

    SÉCU STUPIDE

    Le Service Médical du RSI, bien connu pour canarder facilement les médecins, m'adresse récemment une lettre de mise en garde. En recommandé bien sûr, et avec menace de pénalités si je deviens récidiviste.
    Qu'ai-je fait de grave ? J'ai prescrit deux fois à 28 mois d'intervalle un lecteur de glycémie à un patient sous insuline. Au lieu des quatre ans réglementaires.
    Qu'importe si ce patient n'a que 40 ans, et qu'il a enfin pu franchir le déni de sa maladie...
    Et que, comme pour les imprimantes, ce ne sont pas les lecteurs qui coutent cher mais les bandelettes qu’on met dedans.
    Alors soit vous mettez une alarme supplémentaire dans votre logiciel, soit vous haussez les épaules, vous mettez la lettre au panier et continuez à faire ce que vous savez le mieux faire : soigner.
     

    Droits de l'enfant

    Sandrine Delamare

    La loi le prévoit enfin, chaque enfant va désormais avoir aussi son médecin traitant. Il s’agit d’une légitime reconnaissance des faits : en France, 79 % des enfants de moins de 16 ans sont exclusivement suivis par leur médecin généraliste, et 16 % suivis conjointement par le pédiatre et le médecin généraliste.

     Le libre choix du médecin traitant par les enfants est également un nouveau pas dans l’autonomie et la responsabilité des patients mineurs qui fait écho à la journée internationale des droits de l’enfant du 20 novembre 2016.

    Notre statut de médecin de famille nous place en référent privilégié des différents moments de vie de l’enfance à l’adolescence. Les suivis des nourrissons, les pathologies infectieuses de la petite enfance, les vaccins, les certificats de sport… laissent en grandissant la place à des consultations où nous accompagnons avec prudence les jeunes en devenir.

    Nous les voyons grandir, s’autonomiser, s’interroger… Nous cherchons la bonne distance auprès d’eux afin de les aider dans ce chemin de la vie souvent complexe et questionnant. Les adolescents qui consultent viennent chercher auprès de nous des réponses pour des problématiques évoquées ou non avec leurs proches : addiction, sexualité et contraception, troubles du comportement alimentaire, souffrance morale…
     

    Ce sont des consultations délicates car au delà de l’écoute et du soin, elles nous interrogent sur notre rôle auprès des mineurs et de leurs parents. En effet la loi Kouchner du 4 mars 2002 a modifié plusieurs articles de loi sur le statut des mineurs en leur accordant une plus grande autonomie et responsabilité notamment dans le domaine de la santé. Nous sommes donc confrontés à une réflexion éthique vis à vis de nos jeunes patients reconnus désormais comme des personnes affranchies de l’autorité absolue de leurs parents, en particulier dans le domaine de la santé (appréciation de l’aptitude des mineurs à donner leur consentement, appréciation des raisons pouvant les conduire à opposer le secret, protection de l’intérêt des enfants, préservation des liens familiaux, etc.).

    Cette journée des droits de l’enfant nous rappelle le libre arbitre des mineurs notamment dans le domaine de la santé et de notre place auprès d’eux à tous les moments de la vie. MG France l’a bien compris et a beaucoup œuvré pour que les enfants aient enfin un médecin traitant identifié.

    Quiz Cotation

    Jean-Christophe Calmes

    Médecin généraliste à Sète, vous voyez lors de ses vacances d’été un patient dont le médecin traitant est à Paris. Vous envoyez un petit mot à ce MT pour l'informer que son patient a fait une allergie aux crustacés.

    Que cotez-vous ?

     

    Voir la réponse

     

    chiffre_mois_large.png

    270 000 centenaires en 2070

    Selon l'INSEE, si les tendances démographiques actuelles se confirment, le nombre de centenaires pourrait atteindre 270 000 en 2070.

    Ils sont 21 000 aujourd'hui, et étaient seulement 1 000 en 1970.

    site_mois_large.png

    http://lecrat.fr/

    Service d’information sur les risques des médicaments, vaccins, radiations et dépendances, pendant la grossesse et l’allaitement.

    Site rédigé pour les professionnels de santé. Financement exclusivement public.

     

     

  • N° 71 - 4 novembre 2016

     
    N° 71 - 4 novembre 2016
     

    Faiseurs ou suiveurs ?

    Bernard Pledran

    Soixante ! Ils étaient plus de soixante, fiers, déterminés. On allait voir ce que l’on allait voir et grâce à eux, finis les déserts médicaux. Presque aussi doués, dans leurs propositions, que notre ami le Professeur Vallancien[1]. Nos députés, puisque c’est d’eux qu’il s’agit, avaient déposé l’amendement qui, en supprimant la liberté d’installation (des médecins généralistes) dans les zones surdotées, allait miraculeusement régler le problème.

    Et puis pschiiiiiiit ! Il a suffi d’un froncement de sourcil des associations de jeunes et futurs médecins, d’un simple communiqué promettant une grève dure, pour que l’amendement soit immédiatement escamoté.

    Je suis à la fois ravi et effondré.

    Ravi, parce que cet amendement de circonstance était stupide et n’aurait rien changé. Il aurait donné beaucoup de valeur aux patientèles des médecins installés dans certains secteurs et désireux de se retirer. Mais en dehors de cet effet d’aubaine, il ne fallait pas en attendre grand chose.

    Effondré aussi. Tout d’abord à cause de l’image que la représentation nationale donne d’elle-même. C’est pathétique. On écrit ce qui doit devenir la Loi, et dès qu’un groupe de pression intervient, vite, on renonce, on s’effondre. En l’espèce, c’est tant mieux, tant ce texte était stupide. Mais c’est dramatique quand même.

    Effondré aussi pour des questions de fond. La prise en charge de la santé de nos concitoyens mérite mieux qu’un amendement. Y a-t-il quelques-uns de nos élus qui ont lu les rapports successifs sur la démographie médicale ? Le mal être des généralistes ? L’organisation de notre système de soins ? Et qui au lieu d’aller inventer l’eau tiède avec des amendements de circonstances sont prêts à faire de vraies propositions pour mieux organiser l’offre de soins dans notre pays ? Changer la chambre (à air) plutôt que d’y appliquer des rustines inefficaces ? Tous ces rapports disent la même chose : sans investissement massif sur les soins primaires, notre système finira par exploser. Et si je me rends bien compte que depuis quelques années des choses se font pour les soins primaires, la démarche reste bien modeste, et le rythme des changements, le niveau des investissements nécessaires n’est toujours pas à la hauteur.

    Alors, Mesdames et Messieurs les députés, plutôt que d’agiter le chiffon rouge devant nos jeunes confrères, lisez ces rapports, et appliquez leurs conclusions. Posez-vous les bonnes questions. Au premier rang desquelles, pourquoi tant de jeunes médecins qui ont suivi des études longues et coûteuses, ont été formés à un métier extraordinaire, décident, une fois cette formation achevée, de faire autre chose que ce métier ? Notre pays ne manque pas de médecins généralistes libéraux, mais les conditions de son exercice sont telles que nous en arrivons à la situation actuelle. Alors, étonnez-nous, montrez-vous intelligents et créatifs !



    [1] Voir dans une précédente lettre l’article au sujet des propositions de l’éminent professeur http://www.mgfrance.org/index.php/actualite/politique-de-sante/1353-deserts-medicaux-l-ordonnance-du-dr-vallencien

    Inactifs mais... remboursés

    Jean-Christophe Nogrette

    La Haute Autorité de Santé a fait son travail et publié son avis.
    Les médicaments “anti-Alzheimer” sont totalement inefficaces. Ils ne méritent pas d’être remboursés par l’assurance maladie. C’est sûr, c’est prouvé, c’est l’état actuel de la science...

    Dans un monde idéal, le résultat de travaux scientifiques solides, menés par une autorité de contrôle indépendante devrait déclencher une réaction rapide des autorités politiques. Le retrait de ces médicaments du marché serait logique.

    Que certains « gériatres » montent au créneau en expliquant que ces médicaments "ont au moins permis de médicaliser la démence”, soit.
    Mais que la ministre soutienne cette position ?
    «Il n’y aura pas de déremboursement dans l’état actuel des choses», précisant : «Je veux mettre en place un protocole de soins élaboré par les scientifiques en lien avec les associations de patients. Tant que ce protocole de soins ne sera pas élaboré et mis en œuvre, la question du déremboursement ne peut pas et ne doit pas se poser»

    Je croyais, mais je suis un naïf invétéré, que les médicaments servaient à soigner des malades.
    Voila qu'elle nous explique que le déremboursement de médicaments coûteux, à l’efficacité nulle et à la dangerosité avérée attendra l’élaboration d’un « protocole » ?

    Chers confrères, chères consœurs,
    Le MMS (Examen Mini-Mental State) de la Politique de Santé en France s’est encore dégradé.
    Le courage politique, en cette période pré – électorale, conduit à ne surtout pas prendre une mesure qui permettrait d’économiser 130 millions d’euros chaque année et qui éviterait peut-être d’aggraver la mortalité de ces patients.

    Tout en laissant le soin au médecin généraliste de le faire, à la place des autorités, bien sûr...

     

    Rester soignant face à l'agressivité !

    Sandrine Delamare

    Plusieurs fois par jour, au fil de nos consultations, la porte de notre cabinet se ferme pour nous laisser en face à face avec nos patients. Au cœur de notre lieu de travail, où nous apportons notre écoute et nos soins, nous imaginons rarement qu’une agressivité puisse s’exprimer à notre encontre. Les résultats de l’Observatoire de la Sécurité des médecins (ONSM) dévoilés par le Conseil de l’Ordre National nous amènent à réfléchir à notre activité solitaire et aux situations tendues auxquelles nous sommes parfois confrontés avec les patients.


    Au cours de l’année 2015, 924 incidents (agressions verbales ou physiques, menaces, vols, dégradations, etc.) ont été déclarés par les médecins. Dans 65 % des cas, la victime de l’agression était un médecin généraliste (soit 10 points de plus qu’en 2014).


    Médecin de premier recours, nous sommes les interlocuteurs privilégiés de la population pour l’expression de ses souffrances physiques et morales. Nous sommes attentifs aux soucis personnels ou professionnels, nous accompagnons nos patients dans des moments difficiles de vie (deuil, dépendance, etc.). Nous essayons de répondre à leurs attentes. Le décalage entre ce qui est espéré et ce qui est proposé peut être source de conflits et de dérapages verbaux. Soit.


    Nous avons appris à entendre ces émotions négatives et à les mettre à distance pour continuer dans la démarche de soins. Cependant, par leur répétition ou par leur intensité, ces situations peuvent affecter durablement les médecins et les déstabiliser dans leur pratique.


    Ainsi, selon l’ONSM, les agressions verbales représentent 69 % des déclarations (contre 43 % en 2003). Si ces statistiques ne permettent pas de prendre la mesure de la grande diversité des situations à l’origine des violences verbales, l’Observatoire évoque en particulier les reproches liés à la prise en charge (33 %), le refus de prescription (16 %), le temps d'attente jugé excessif (9 %).


    En parallèle, 27 % des déclarations d’incidents concernent des vols, des tentatives de vols ou du vandalisme (contre 40 % en 2003). Présentée en pourcentage, l’augmentation des déclarations de violences verbales agit mécaniquement sur la diminution des déclarations d’incidents pour vol ces dernières années. Qu’en est-il en valeur absolue ? La réalisation du tiers-payant et donc la diminution des sommes en notre possession intervient-elle dans cette statistique ?


    Enfin, les agressions physiques correspondent à 8 % des déclarations (en 2003, elles représentaient 15 %). Pour 73 médecins en France en 2015 (contre 95 médecins en 2003), le seuil de l’inacceptable physique a été franchi avec une menace à l’intégrité corporelle. Ces médecins ont osé faire la démarche de déclarer ou de porter plainte. Ce n’est pas toujours simple lorsqu’il s’agit d’un patient que l’on connait ou lorsque l’on connait ses proches, si l’on exerce dans une petite ville ou en campagne, si l’on pressent les répercussions. Et l’on craint aussi trop souvent les représailles. D’ailleurs 56 % des médecins ayant été victime d’un « incident » déclarent en 2015 ne pas avoir porté plainte ou déposé une main courante.


    MG France soutient les médecins dans leurs démarches visant à déclarer les gestes agressifs subis afin que toute violence ne reste pas sans suite.

    N’hésitez-pas à faire appel à notre service juridique : services@mg-france.fr

    N'hésitez-pas aussi à contacter votre Référent sureté départementalqui peut vous conseiller pour vos équipements de sécurité. Il dépend du ministère de l'intérieur. Plus d'info : departement@mg-france.fr

     

    Une signature nous rend-t-elle plus efficace ?

    Isabelle Leclair

    Une nouvelle fois, je dois justifier que je m'engage à faire bien mon travail en signant un contrat avec la CPAM en faveur du dépistage du cancer colorectal, le Contrat d'amélioration des pratiques en faveur du dépistage du cancer colorectal.

    En contrepartie, je recevrai - éventuellement - au bout d'un an la jolie somme de 60 euros, voire 120 si je prescris plus de 31 dépistages.
    Cette fois encore, plus j'ai de patients, plus je vais gagner d’argent.

    Je ne comprends pas. J'ai déjà signé la ROSP mais ça ne suffit pas.


    Etre docteur en médecine, bac +9, effectuant des FMC régulièrement, titulaire éventuellement de DU, ca ne suffit pas.

    Nous prendrait-on pour des idiots ? La CPAM n’a-t-elle pas confiance dans notre formation ?
    Une signature nous rend-t-elle plus efficace ?

    C'est irritant, agaçant, "chiant" et fatiguant.

    Et, nous nous demandons pourquoi nous allons manquer de médecins ?

     

     

    Suivi de grossesse

    Sandrine Delamare

    Moment unique dans la vie de chaque femme, la grossesse, si elle reste un événement de vie « naturel », s’est médicalisée depuis la fin du 19e siècle. Quelle place occupent les médecins généralistes dans son suivi aujourd’hui ?

    Une évolution au fil du temps … mais des médecins généralistes désormais consultés un peu plus souvent

    La place et le rôle des médecins généralistes ont évolué au fil du temps.Prépondérante dans les années 1960, leur implication a ensuite diminué progressivement, à mesure qu’étaient mis en place les programmes de périnatalité successifs et que se développait l’échographie. Le suivi de grossesse est aujourd’hui très majoritairement effectué hors du cabinet du médecin généraliste.

    Depuis une dizaine d’années pourtant, plusieurs études montrent que les femmes enceintes se tournent à nouveau davantage vers leur généraliste. En 2010, 24 % des femmes enceintes consultaient au moins une fois au cours de la grossesse leur médecin traitant contre 15 % en 2003.

    La DREES (Direction de la Recherche, des Études, de l'Évaluation et des Statistiques) a publié en 2016 un état des lieux sur les « Attitudes et pratiques des médecins généralistes dans le cadre du suivi de la grossesse »*.

    Les médecins généralistes sont 84 % à considérer que le suivi des grossesses sans risque particulier fait partie de leur mission. Cependant, dans leur pratique quotidienne, seuls 57 % ont reçu au moins une fois par trimestre une patiente dans ce cadre de suivi. 87 % déclarent en revanche avoir reçu au moins une fois par trimestre une patiente pour confirmer sa grossesse.
    En réalité, 77 % des médecins généralistes consultés par une femme enceinte orientent la patiente vers d’autres professionnels (à leur initiative ou à la demande de la patiente). C’est encore plus souvent le cas lorsque la patiente est âgée. En revanche, la situation médico-sociale ou le nombre d’accouchements précédents n’interviennent pas dans l’orientation ou non vers d’autres professionnels.

    La DREES a également dressé, en miroir, le portrait des médecins généralistes accompagnant le suivi de grossesse :
    • Ce sont plutôt des femmes. Néanmoins, plus le médecin est jeune plus la différence entre les deux sexes s’amenuise.
    • Ils ont bénéficié d’une formation particulière en gynéco-obstétrique.
    • Ils sont plutôt jeunes, d’abord parce qu’il existe une corrélation entre l’âge des praticiens et celui de leurs patientes mais aussi parce que la formation universitaire a évolué avec l’intégration d’une formation obligatoire en gynéco-obstétrique depuis 2004.

    Le lien médecins généralistes / autres professionnels de santé au cœur des questionnements et des besoins des généralistes

    Un des éléments clés du suivi de grossesse par le généraliste demeure le lien avec les professionnels spécialisés.
    L’enquête montre, par exemple, que les échanges avec les gynécologues-obstétriciens sont plus faciles qu’avec les gynécologues médicaux ou les sages-femmes.
    Les liens avec l’hôpital restent complexes. Il existe chez les médecins généralistes un sentiment de « captation de patientèle » par ces établissements à l’occasion d’une hospitalisation (1 femme sur 5 est hospitalisée au moins une fois au cours de sa grossesse), le suivi restant ensuite spécialisé au décours de l’hospitalisation. Les échanges professionnels avec l’hôpital ne sont pas toujours faciles. Seulement la moitié des médecins généralistes déclarent avoir reçu systématiquement un compte-rendu d’hospitalisation.

    Enfin, le système PRADO Maternité (Programme d'Accompagnement du Retour à Domicile) qui permet un retour précoce à domicile des parturientes, mériterait une intégration plus automatique des médecins généralistes. Ceux-ci sont très peu informés et souvent uniquement par l’accouchée ou sa famille, alors que le dispositif implique la CPAM, la maternité et la sage-femme.

    MG France revendique que le suivi de grossesse à bas risque ne soit plus un acte militant mais réintègre petit à petit le champ d’activités naturel des praticiens généralistes qui le désirent.

    Graphique sur le dépôt de plaintes / mains courantes par les médecins


    *Données issues d’une enquête menée auprès des médecins généralistes en 2014 et 2015
     


    Quizz Cotation

    Gilles Perrin

    Vous exercez en cabinet de groupe. Vous ne faites pas de frottis, mais un de vos associés le fait.

    Vous lui adressez Mme Mahu pour contrôle de frottis.

    Comment va-t’il coter l'acte ?

     

     

    Voir la réponse

    site_mois_large.png

    Le médecin généraliste a un rôle à jouer pour repérer et aider ses patientes qui subissent des violences conjugales.

    Le site http://declicviolence.fr/ vous accompagne.

    Réalisé par Pauline Malhanche, doctorante bientôt installée dans le Puy de Dôme.

  • N° 70 - 24 octobre 2016

     
    N° 70 - 21 octobre 2016
     

    Faiseurs ou suiveurs ?

    Jean-Christophe Nogrette

    Régime sans gluten, sans lactose, refus de vaccination, statines algogènes …
    Nos consultations regorgent de ces conversations à la mode.

    Que de temps passé à expliquer que la maladie cœliaque est plutôt peu prévalente et que la capacité lactase de presque tous nos boyaux permet de digérer un verre de lait …
     

    Que de temps passé à expliquer que les statines peuvent déclencher une rhabdomyolyse mais sont rarement responsables de ces vagues douleurs de rythme mécanique si fréquentes chez les sédentaires …
     

    Que de temps passé à expliquer que, naguère, de petits enfants mouraient de poliomyélite, qu’il en meurt encore hélas de la rougeole … en France.
     

    Et que de temps passé à expliquer que le vaccin antigrippal … ne donne pas la grippe !

    Les gourous auto-certifiés ne manquent pas. Les médias les adorent !
    Le métier de médecin, déjà assez compliqué, se transforme trop souvent en “chroniqueur santé du journal” ! Nous passons nos journées à lutter contre les idées fausses.

    Et la science, dans tout ça ?
    Serons-nous suiveurs de mode ou faiseurs de raison ?
    Nous devons choisir notre camp.

    Martin Winckler a beau jeu de nous affubler du vilain nom de “Brutes en blanc”.
    Après une journée passée à rabâcher que la farine n’est pas un poison violent, que le lait n’est pas comparable à la strychnine et que les vaccins ne donnent pas la peste bubonique, certains d’entre nous perdent leur calme. On serait presque tenté de les comprendre …

     

    Et pourtant on les aime, nos malades !
     

    Vaccination anti-grippale (et plus, si affinités)

    Bernard Plédran

    La campagne de vaccination contre la grippe est à peine commencée que déjà, c’est un formidable succès. Curieuse, la communication de l’Assurance Maladie !

    En fait, l’Assurance maladie donne, le jour du lancement de la campagne 2016, les chiffres de 2015. Une campagne dont le seul succès est la stabilisation du nombre de personnes vaccinées contre la grippe après 6 années de baisse, depuis la calamiteuse campagne du H1N1 en 2009-2010. Il était temps, mais de là à s’en vanter …

    Il y a tant à dire sur la vaccination que je ne sais par quel bout aborder le sujet.

    On peut le faire sur le plan désabusé : la baisse du nombre de personnes vaccinées a certes fait suite à la campagne H1N1, mais aussi au moment où l’Assurance maladie a décidé de confier aussi la piqûre aux infirmières. Je ne veux pas faire de faux procès aux infirmières. Mais force est de constater qu’elles ne rencontrent qu’environ 7 % de la population. Des patients que nous, médecins généralistes, suivons de près et que nous vaccinons, déjà !

    Mais les autres ? Ceux « qui n’ont pas d’infirmière » ? Ils prennent le papier. Et ils le jettent !

    Alors quand j’entends que quelques députés veulent confier la vaccination aux pharmaciens, je ris. Un peu jaune, mais je ris. D’ailleurs, parmi les pharmaciens que je rencontre peu ont envie de se lancer dans cette galère.

    Et surtout, les patients ne vont plus rien y comprendre. Qui vaccine ? Le docteur ? L’infirmière ? La pharmacienne ? Le facteur ? L’agent de police ?

    Et ce sera un beau gâchis supplémentaire.

    On peut aussi le faire sur le ton dramatique : Jean-Claude, un confrère, est épouvanté depuis qu’il a reçu une lettre anonyme qui le traite d’assassin. Parce qu’il vaccine avec des produits qui contiennent de l’aluminium. Lettre anonyme probablement envoyée par Mme Michu, vous savez, celle qui continue à faire la cuisine dans ses casseroles, elles aussi en aluminium. Plus que l’aluminium, le pouvoir toxique des sectes anti-vaccination est réel et immédiat, au point même d’infecter l’an passé un rapport parlementaire.

    On peut aussi le faire statistique et réaliste : oui, les vaccins sont des produits qui peuvent être dangereux, mortels quelquefois. Mais pour un accident vaccinal qui survient, combien de maladies, de séquelles, de morts évitées ? Jusqu’à la fin des années 50, au siècle dernier, était distribuée la médaille de la famille française, accrochée au revers de ces matrones qui avaient eu 15, 18, voire 20 enfants. Dont plusieurs étaient morts en bas-âge, ce qui n’émouvait personne. Les vaccins (et les antibiotiques) ont changé cela. Il serait utile de ne pas l’oublier. Même si, en corollaire, nous ne devons pas vacciner contre n’importe quoi !

    Au feu !

    Gilles Perrin

    Un "brûlologue" met le feu à la commission nomenclature en tentant de carboniser les généralistes, on attend les pompiers !


    Pour une étude préliminaire sur un nouvel acte de médecine générale pour les petites brûlures non chirurgicales, la commission de hiérarchisation des actes (CHAP) a convoqué un "expert brulologue" (sic) qui a dégainé au napalm pour lancer des propos incendiaires aux médecins généralistes, selon lui "incompétents pour gérer les brûlures".


    Ce même brûlologue chaud bouillant écorcha vif au passage ses collègues chirurgiens jugés tout aussi dangereux ! En l'écoutant on comprenait vite que même la toute petite brûlure de thé bouillant de la mamie gâteuse devait être envoyée par ambulance dans les centres de grands brulés agréés … Pour être examinée par un spécialiste des pansements de niveau bac +15


    Il s’en suivit naturellement que la sécu refusa de créer ce nouvel acte, peu fréquent au demeurant, qui ne lui aurait pas coûté la peau des fesses (même non brûlées) !
    Au lieu de solliciter des experts pathétiques et non consensuels, la sécu ferait mieux de demander l'avis des structures compétentes et reconnues. Pour ce qui concerne la médecine générale, le Collège de Médecine Générale (CMG) est un choix certainement plus pertinent.

    Halte au feu ! Il aggrave, paraît-il, les brûlures !
     

    Imprimés Cerfa : carton rouge

    Florence Lapica

    Les médecins généralistes de Haute-Savoie ont reçu récemment une information de leur caisse stipulant l’arrêt définitif des envois postaux d’imprimés Cerfa. Charge à eux désormais de se déplacer pour les récupérer, ou comme le suggère la caisse, d’utiliser exclusivement les services en ligne.

     

     

     

    Aussi, MG France a immédiatement rappelé :

    • que ces imprimés Cerfa sont d’abord utiles aux patients, notamment en cas d’oubli de la carte vitale,
    • que certaines situations ne permettent pas le recours aux services en ligne et imposent le recours à un imprimé Cerfa,
    • que les services en ligne dysfonctionnent … parfois.


    MG France a également rappelé l’article de la nouvelle convention censé faciliter nos relations avec les caisses. Cet article précise que les imprimés seront envoyés au cabinet du médecin.
    La caisse de Haute-Savoie est depuis revenue sur sa décision … Mais seulement à partir de Janvier 2017. Nous restons donc vigilants !


    Non, les médecins ne se réveillent pas le matin en se demandant comment arnaquer la sécu, ou comment dépenser plus.
    Ils se lèvent avec l’ambition de soigner, avec la volonté de prendre en charge leurs patients en tenant compte de la réalité médico-sociale de chacun et avec la conscience des contraintes matérielles qui les entourent eux, médecins généralistes.

     

    Quizz Cotation

    Jean-Christophe Calmes

    Madame Dutilleul vient avec ses deux enfants, Léo 11 mois, et Sacha 2 ans tout juste.
    Le premier est enrhumé. L’ainé vient pour sa visite des deux ans.
          1 - Que cotez-vous ?
        2 - Madame Dutilleul a des difficultés financières passagères. Quelles solutions pouvez-vous lui proposer ?

     

    Voir la réponse

     

    chiffre_mois_large.png

    Une erreur de lien dans notre précédente lettre. Nous republions. À vos signatures !

    100 000 contre le tabac.

    En faites-vous partie ?

    Rejoignez « les professionnels de santé contre le tabac » en signant l'appel pour obtenir des politiques de vraies mesures pour faire baisser la mortalité liée au tabac.

  • N°69 - 7 octobre 2016

     
    N° 69 - 7 octobre 2016
     

    Déserts médicaux : ensemble, nous avons la solution !

    Bernard Plédran

    deserts_medicaux.jpg

    Bernard Plédran

    La presse quotidienne régionale parle presque tous les jours des déserts médicaux.
    Elle a bien raison, le sujet est d’importance …

    Nous avons besoin de vous : envoyez-nous toutes les histoires de vos régions. Vos difficultés personnelles, les appels désespérés des élus locaux qui voient le tissu médical de leur commune se déliter, la manière dont la presse traite le sujet, parfois à fond, parfois malheureusement de manière caricaturale.

    L’objectif est de collecter le maximum d’informations pour que ce sujet, qui inquiète beaucoup les élus proches des gens normaux, se mette aussi à préoccuper des élus beaucoup plus intelligents, beaucoup plus importants, beaucoup plus … ah, oui, compétents.

    Il faut que ces gens-là comprennent l’étendue du problème, dans nos campagnes, dans nos villes. Qu’ils réalisent que notre pays ne manque pas de médecins. Et qu’ils se posent la bonne question : pourquoi si peu de ces médecins s’installent en libéral ? Et encore, qu’une fois le diagnostic posé, ils écoutent les bonnes réponses que nous proposons.

    Concrètement, envoyez vos histoires, vos coupures de presse (avec le journal et la date), vos liens internet, et toute information qui vous paraît pertinente à enquete@mg-France.fr

     

    cadenas.jpgLa Convention 2016 est-elle menacée ?

    Jean-Christophe Nogrette

    La convention est signée, mais des “bruits de couloirs” alarmistes circulent.
    Cette convention peut-elle être remise en cause ? Comment ? Par qui ?

    L’UNOCAM (Union Nationale des Organismes Complémentaires d’Assurance Maladie), a refusé de signer le texte conventionnel, c’est un fait. Refus conditionnel, refus provisoire, mais refus tout de même.
    C’est important car les “Complémentaires” devaient apporter 150 millions d’euros par an pour abonder le Forfait Structure dont la création est actée par le texte conventionnel. Ce forfait structure, dont le montant reste basique pour l’instant, ne pourra être majoré de cette somme tant que l’UNOCAM persistera dans sa position actuelle. En privant les médecins généralistes traitants d’un des moyens nécessaires à leur exercice.

    C’est une des raisons pour lesquelles MG France est reparti faire le siège des pouvoirs publics pour que dans le PLFSS (Projet de Loi de Financement de la Sécurité Sociale), soit introduite la notion d’un fonds d’investissement pour les soins primaires, afin de porter progressivement ce forfait structure à un niveau qui permette réellement aux médecins généralistes traitants d’embaucher des assistants, comme dans presque tous les pays civilisés qui nous entourent.
    Pour le reste, la convention est signée, va être rapidement approuvée par la tutelle (le ministère) et va s’appliquer dès sa promulgation au Journal Officiel, et donc avant fin octobre.

    Vous me direz, ce qu’a fait un Gouvernement, un autre peut le défaire, c’est d’ailleurs ce qu’on murmure chez certains de nos concurrents, ulcérés par une convention qui pour une fois, fait la part belle aux généralistes ! Ils rêvent de défaire cette convention. Qu’ils rêvent tant qu’ils veulent.

    Il serait fort dangereux pour un gouvernement de remettre en cause une politique qui enfin cherche à rendre de l’attractivité à la médecine générale à l’heure ou le pays entier et tous les élus locaux se plaignent de la pénurie de généralistes. Pénurie que nous avions annoncée de longue date et qui malheureusement est ponctuelle au rendez-vous. Gouverner c’est prévoir. Mais cette pénurie n’a pas été prévue par les gouvernants qui ont écouté tout le monde sauf MG France sur ce sujet. Le prochain Gouvernement prendra-t-il le risque de remettre en cause l’avantage donné aux généralistes pour satisfaire quelques uns en ruinant les chances d’améliorer la démographie généraliste ?

    À nous, les généralistes, de peser dans cette campagne présidentielle pour que le débat soit public et que la cause des généralistes soit entendue. MG France s’y emploie et s’y emploiera dans les mois qui viennent.

    La sécurisation de la convention dépend aussi de nous !
     

    suicide.jpgSouffrance des médecins

    Sandrine Delamare

    J’ai lu ce matin que 112 médecins se sont suicidés en 2016. En France, le taux de suicide des médecins est de 40 pour 100 000. Dans la population générale, il est de 24 pour 100 000 environ chez les 18-65 ans.


    Passé l’effroi de cette statistique brute, je cherche à comprendre pourquoi nombre de mes confrères ont choisi cette voie de non-retour.

    Je cherche à imaginer ce qui a pu amener une telle souffrance pour que la seule issue trouvée soit le suicide.


    Sans préjuger des raisons intimes personnelles à ce geste, il est un fait que notre métier de médecin, notamment en libéral, est propice à un sentiment d’isolement face aux patients mais aussi face aux caisses d’Assurance Maladie.


    Je me demande si dans ce nombre se trouvaient des confrères en zone de désertification médicale. Ont-ils dû assumer seuls une surcharge de travail et une responsabilité croissante sur leur secteur ? Nous savons malheureusement que la pression augmente sur les médecins qui restent dans ces zones et que l’épuisement professionnel est une réalité pour eux.


    Je me demande si, sans être nécessairement dans une zone déficitaire, nous ne souffrons pas néanmoins de cette pression liée à notre mode d’activité à la frontière du médical et du social. Chaque jour, nous répondons aux multiples demandes de rendez-vous, de visites, d’appels téléphoniques, de contacts avec les médecins spécialistes pour raccourcir un délai inapproprié de consultation, de démarches de coordination auprès des soignants, de papiers à remplir (dossiers MDPH, APA, etc.), … Nous y faisons face chaque jour mais n’existe-t-il pas un moment où la reconnaissance des patients et la rémunération (quand elle existe) de tous ces actes ne sont plus suffisantes pour tenir ?


    Je me demande si les courriers des caisses n’amènent pas également un sentiment d’isolement douloureux. Comment ne pas se sentir seul lorsqu’on reçoit une lettre qui dit « le nombre d’indemnités journalières que vous avez prescrites rapporté au nombre de consultations vous place au-delà de la moyenne observée chez vos confrères » ou qui concerne d’autres soins sur le même mode statistique déshumanisé ? Lorsque nous recevons un tel courrier, il est légitime d’être en colère car derrière ces chiffres, nous savons que ce sont des femmes et des hommes que nous avons accompagnés et à qui nous avons apporté des soins justifiés. Cependant, la marge est étroite entre la colère et la déstabilisation. Sommes-nous suffisamment forts pour résister à ce sentiment destructeur de culpabilité lorsque nous sommes seuls à le porter dans notre cabinet ?
    Il est inacceptable que certains choisissent la mort, que d’autres choisissent de déplaquer ou que d’autres se résignent à souffrir en silence…

    MG France œuvre pour que les actes des médecins généralistes soient valorisés et reconnus dans leur ensemble et pour que des forfaits structure permettent aux confrères de ne plus être isolés dans leur secteur.

    MG France soutient les initiatives locales qui permettent de rompre la solitude en favorisant les échanges (groupes de Pairs ou groupes Balint) et accompagne la création de structures de soutien ou d’écoute.

    MG France, à l’écoute de cette souffrance, défend et défendra toujours les médecins généralistes (services@mg-france.fr)
    exte

    suivi_des_enfants.jpgLe suivi des enfants

    Sandrine Delamare

    S’il est des moments où je me rends compte que le temps passe, c’est à l’évidence lors des consultations qui concernent les enfants.

    Je me souviens de ces premières consultations lorsque le nouveau-né arrive dans une famille où l’on ne m’appelle pas « médecin traitant » mais « médecin de famille ». J’aime ce temps où les parents viennent présenter leur bébé et où je me remémore les liens que je connais : la fratrie, les parents que j’ai peut-être connus enfants également, les grands-parents, ceux qui ont disparu… C’est un flot d’images intérieures et je ne peux pas imaginer qu’elles ne transparaissent pas dans mon regard bienveillant.

    Je pense souvent que ces premières consultations sont souvent riches en émotions en raison de toute cette connaissance de l’histoire familiale que le médecin généraliste porte en lui. Le suivi des enfants que nous faisons au sein de nos cabinets n’est pas que le suivi de l’enfant en lui-même car il s’inscrit dans la durée, dans une histoire familiale antérieure mais aussi dans celle qui va suivre.

    Combien de médecins généralistes ont soigné plusieurs générations ? Ne sommes nous pas tous concernés par cette réalité à un moment ou un autre de notre carrière ? N’est ce pas un fondamental de notre métier, ce suivi dans la durée ?

    Pourquoi étions-nous seulement les médecins traitants à partir de 16 ans alors que nous accompagnions déjà nos patients dès leur plus jeune âge ? Qui était là lors des pathologies infectieuses hivernales ? Qui était là pour les vaccins et les certificats de sports ? Qui était là pour répondre aux premières interrogations des jeunes filles face à la contraception ? Qui était facilement accessible lorsque les événements de vie de l’adolescence soulèvent un mal-être indéfinissable ? …

    Effectivement, c’est le médecin généraliste qui accompagne les enfants dans tous ces moments de vie. Il fallait que cette place médicale essentielle soit enfin reconnue par les pouvoir publics.


    MG France a œuvré avec ardeur et pugnacité pour que la nouvelle convention amène enfin une reconnaissance du rôle des médecins généralistes dans le suivi des enfants.


    30 € Trente euros pour toutes les consultations de 0 à 6 ans.

    46 € Quarante-six euros pour les trois examens obligatoires : 8ème jour, 9ème mois, 24é mois.

    46 € Enfant de 3 à 12 ans en risque avéré d’obésité : 46 euros deux fois par an.

    46 € Quarante six euros pour la première consultation de contraception et de conseils sur la prévention des IST.

    Forfait Médecin Traitant 6 euros jusqu’à 6 ans 5 euros de 6 à 16 ans

    cotation.jpgJ'aime SH

    Roger Bolliet

    Vous sous-utilisez la MSH (Majoration de Sortie d'Hospitalisation). Les statistiques CNAM le montrent.

    Le patient qui est en face de vous est sorti de l'hôpital depuis moins de un mois ? Et il y était au moins partiellement pour une pathologie chronique ? Votre consultation vaut 46€ , et votre visite 56€. Pas négligeable.

    Presque toutes les hospitalisations des personnes âgées entrent dans ce cadre.

    Bien sûr, il est plus facile d'utiliser ce tarif en tiers payant.

    Dans quelques mois, la nouvelle convention vous permettra 4 niveaux de consultations. Stop au chèque de 23 ou 25 préparé à l'avance. Autant vous y entraîner dès maintenant !

    Détails sur la MSH, cotations diverses

    site_mois_large.png

    www.certifmed.fr

    Conçu par deux internes de Médecine Générale de la faculté de Médecine de Nice, Olivier Buhart et Julien Duforestel, ce site aide les médecins à répondre aux demandes de certificats médicaux en consultation

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    100 000 contre le tabac.

    En faites-vous partie ?
    Rejoignez « les professionnels de santé contre le tabac » en signant l'appel pour obtenir des politiques de vraies mesures pour faire baisser la mortalité liée au tabac.


     

     

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Premier syndicat de médecins généralistes, a été créé en 1986 par la fédération de syndicats départementaux avec pour objectifs : la revalorisation de la Médecine Générale, des soins de qualité accessibles à tous et faire de la médecine générale une spécialité reconnue

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