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MG France a toujours prôné le non à l’obligation du "tiers payant généralisé » (qui porte sur la part obligatoire et sur la part complémentaire).

 

Cependant, de nombreuses situations nous amènent à pratiquer le tiers payant sur la part obligatoire comme auprès des patients bénéficiant de la CMU-C (Couverture Maladie Universelle - Complémentaire) ou de l’ACS (Aide Complémentaire à la Santé) ou de l’AME (Aide Médicale d’Etat), auprès des patients en Accident de Travail/Maladie Professionnelle ou en ALD, auprès des femmes enceintes.

 

Il est donc important que nous puissions vérifier l’ouverture des droits des assurés quelles que soient la Caisse dont ils dépendent si leur carte vitale n’est pas à jour ou s’ils ne sont pas en possession de leur carte vitale ou de leur attestation lorsqu’ils affirment pouvoir bénéficier du tiers payant intégral. Cette situation ne se pose pas si les patients sont en possession de leur carte vitale à jour car le paiement est garanti (article 59 de la Convention Médicale « Les engagements de l’Assurance maladie sur la gestion de la facturation »).

 

Plusieurs outils sont donc à notre disposition « pour connaître, en vue de l'établissement de la facturation, pour un patient donné, l'état de ses droits à la Sécurité sociale ainsi que l'existence d'une éventuelle exonération du ticket modérateur ». Pour se faire, « la CNAM met à la disposition des professionnels de santé, un système d'interrogation par Internet des fichiers de l'ensemble des CPAM et CGSS (Caisses Générales de Sécurité Sociale) ».


« Consultation des Droits en ligne (CDR) »


L'interrogation peut se faire sur le NIR (Numéro d’Inscription au Répertoire) ou le nom, prénom, date de naissance.

 

Les informations traitées sont, concernant le bénéficiaire :
• données d'identification (NIR, nom de famille, nom d'usage, prénom, date de naissance);
• date des soins (nécessaire pour connaître l'existence de droits à cette date);
• données d'identification de l'ouvrant droit (nom de famille, prénom);
• données sur l'ouverture des droits (dates d'ouverture et de fermeture des droits, régime de base, bénéficiaire de la CMU-C ou de l'ACS, AME);
• information sur la déclaration d'un médecin traitant;
• information budget global (code régime, centre de paiement, caisse gestionnaire, code gestion);
• données sur l'exonération ou la modulation (libellé des motifs de modulation ou d'exonération du ticket modérateur, dates de début et de fin de cette exonération ou modulation);
• date de début de grossesse et date présumée d'accouchement;
• informations relatives au médecin traitant (nom, prénom, numéro ADELI / numéro Assurance Maladie, numéro RPPS).


La CDR est accessible par internet et nécessite la présence de sa CPS (Carte Professionnel de Santé). Elle permet de consulter les droits des assurés CPAM mais aussi ceux de la Mutualité Sociale agricole (MSA), du Régime Social des Indépendants (RSI), de La Mutuelle des Etudiants (LMDE), de la Mutuelle Générale de l’Education Nationale (MGEN), de la Caisse de Prévoyance et de Retraite du personnel de la SNCF (CPRSNCF).

 

Afin de pouvoir accéder à ce service, il faut télécharger les composants du package CDR sur un espace Web sécurisé (Espace Établissements du GIE SESAM-Vitale). Cela permet l’obtention de l’URL, de l’identifiant et du mot de passe d’accès sur demande adressée par mail à Relations-Industriels@sesam-vitale.fr en précisant le nom de votre structure ainsi que son numéro FINESS, afin de vérifier son éligibilité au service.

 

Pour plus d’informations :
http://www.sesam-vitale.fr/documents/12097/16824/CDR-support-information.pdf/06adf713-a8a1-406b-91d9-777e7a15aa42

 

« Consultation des DRoits en ligne Intégrés (CDRi) ».


Il s’agit d’un outil intégré dans certains logiciels de facturation qui permet de vérifier facilement l’ouverture des droits des assurés. Les logiciels ayant cet outil sont certifiés par le CNDA (Centre National de Dépôt et d’Agrément)

 

Ce dispositif CDRi récupère en ligne les droits de votre patient et les intègre directement dans le dossier patient et dans la facture sans aucune saisie supplémentaire.

 

Cela nécessite la carte CPS.

 

L'interrogation peut se faire sur le NIR (Numéro d’Inscription au Répertoire) ou le nom, prénom, date de naissance.

 

Ce service permet d’obtenir :
• les droits à jour de votre patient, notamment les situations spécifiques CMU-C, AME, ACS, ALD, maternité
• ses coordonnées (adresse postale) ainsi que son organisme d’assurance maladie ;
• l’information sur la déclaration ou non d’un médecin traitant.

 

Pour plus d’informations :
https://www.ameli.fr/calvados/etablissement-de-sante/exercice-professionnel/facturation-prise-charge/consultation-droits-integree-cdri

 

« Espace Pro »


Par l’Espace Pro, nous pouvons accéder sous réserve d’avoir le NIR à certaines informations concernant le patient : caisse de rattachement, centre de gestion, droits à la date du jour, exonération, ACS, CMU-C, AME, MT.

Les éléments donnés sont moins riches qu’avec le CDR ou le CDRi mais on peut accéder à l’espace Pro sans sa carte CPS.

 

Certaines caisses ne donnent pas les informations concernant leurs assurés sur ce portail et c’est donc un frein.

 

https://espacepro.ameli.fr/PortailPS/appmanager/portailps/professionnelsante?_nfpb=true&_pageLabel=vp_login_page


Les informations patients peuvent être consultables également via cette adresse avec les mêmes identifiants que pour l’espace pro sur : https://droits-mobilite.ameli.fr/

Cet accès est plus adapté que celui par l’Espace Pro lorsque nous le consultons sur un smartphone. Les informations sont les mêmes que celles obtenues par l’Espace Pro.

 

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Premier syndicat de médecins généralistes, a été créé en 1986 par la fédération de syndicats départementaux avec pour objectifs : la revalorisation de la Médecine Générale, des soins de qualité accessibles à tous et faire de la médecine générale une spécialité reconnue

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