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Vous avez été « sélectionné » comme « déviant » par la CPAM. Explications et mode d'emploi pour vous défendre.

Le 7 février 2017 la CPAM des Pyrénées Atlantiques a publié un communiqué de presse, mettant en garde contre la hausse annuelle importante de la prescription des arrêts de travail supérieur de 1 % à la moyenne nationale (3,4 % vs 2,4 % au national).

Cet effort de sensibilisation pourrait être louable s’il ne souffrait de plusieurs vices congénitaux.

  1. Le communiqué parle de comportements déviants, ce qui donne le ton d’emblée.
  2. Le texte est uniquement à charge. Contre les médecins, contre les patients, mais pas contre les conditions de travail.
  3. Les critères de sélection des « déviants » sont uniquement statistiques
  4. Enfin la CPAM est à la fois juge et parti. Juge parce qu’elle décide statistiquement qui est « déviant » et parti car elle prononce les sanctions

Ces pratiques sont vivement dénoncées par MG France qui intervient via son service juridique et ses représentants locaux, très régulièrement, sur ce sujet en commission paritaire. Elles ont pourtant tendance à se répandre sur l’ensemble du territoire.

La raison en est simple et la CPAM 64 nous en donne l’explication.
Les médecins conseils se font taper sur les doigts s’ils ne sont pas dans l’objectif de 2,4 % de pente naturelle.
La statistique a encore frappé.
Et cette fois ce sont nos confrères médecins conseils qui se retrouvent montrés du doigt par ces mêmes statistiques dont ils se servent pour « sélectionner » patients et médecins « déviants »
L’arroseur arrosé en quelque sorte …

Le problème de la statistique, c’est que ramenée à l’humain, elle ne veut plus dire grand-chose.

Le cout des arrêts de travail augmente. En 2016, ils ont couté à la société 13,7 Md d’€. Mais cette hausse est-elle seulement imputable au laxisme supposé des médecins ou des patients ?

Non ! Car les conditions de travail influent directement sur la durée des arrêts.

En 2014, un séminaire IRDES a tenté de mettre en évidence le rôle des conditions de travail dans la durée des arrêts.  Cette étude s’est appuyée sur une revue de la littérature internationale parue sur le sujet.
Plusieurs thèmes ont été mis en évidence qui ne surprendront guère les médecins de proximité que sont les généralistes.

  • Il y a plus d’arrêt chez les ouvriers et les employés que chez les cadres et les professions intellectuelles.
  • Il existe de très fortes disparités départementales.
  • Celles-ci sont expliquées en grande partie par les caractéristiques des salariés (âge, contexte socio-économique) et les conditions locales, en particulier le nombre de médecins.
  • Cette disparité départementale se réduit fortement dès que l’on uniformise les échantillons, mettant ainsi en évidence l’importance du contexte.
  • L’environnement de travail et en particulier le stress joue un rôle majeur.
  • La charge de travail physique et la faible satisfaction au travail sont aussi des facteurs d’arrêt
  • Les épidémies jouent aussi un rôle important
  • Les différentes études montrent également des variations infra-annuelles directement corrélées aux épidémies.
  • La précarité est, souvent un facteur aggravant. Par exemple, les jours d’arrêt d’un CDD sont plus importants que ceux d’un CDI.


Toutes les études soulignent l’importance de surmonter les biais de sélection, de composition, de contexte ou de niveau socio-culturel.
En résumé, les mauvaises conditions de travail et le niveau socio-culturel impactent de façon significative la durée des arrêts de travail.
Un traitement statistique ne tenant aucun compte des conditions de travail, du niveau socio-culturel, des tranches d’âge ou des pathologies, mais basé uniquement sur un écart-type peut-il être fiable et opposable à un praticien?

 

Au-delà des effets des conditions de travail, la méthode de traitement statistique développée par la CNAM est elle-même critiquable sur plusieurs points.

  • Fichier « omnipraticiens » comportant également les MEP
  • Pas de médecins avec 0 jours de prescription ?
  • Dans un même département, voire une même ville, les praticiens comparés ont’ils la même activité, le même taux d’actifs? Quelle est la répartition de leur patiente par tranche d’âge?
  • Enfin il faut tenir compte de la variabilité sur plusieurs années

Sur un plan statistique, il y aura toujours des médecins dans le dernier décile. Ce qui est intéressant c’est de savoir s’ils y restent dans la durée.
C’est une donnée beaucoup plus significative.

La voie choisie par la CNAM et déclinée départementalement est une hérésie statistique, un non-sens en termes de santé publique et une souffrance supplémentaire infligée aux patients et à leurs soignants.
Si traitement statistique il devait y avoir, celui-ci devrait être proposé par une commission composées de statisticiens, de médecins et de patients, dans une transparence bien loin de ce qui est pratiqué aujourd’hui.

Un autre problème qui nous est souvent opposé est la durée des arrêts.
Pour nous « aider », Amelipro nous fournit un référentiel sur la durée des arrêts prescrits en fonction des pathologies. Ces référentiels posent également problème.


Pour certaines pathologies, il existe une durée unique d’arrêt. Pourtant, une grippe (5 jours d’arrêt recommandé, et ni plus, ni moins) peut se compliquer en fonction des co-morbidités (jamais prises en compte) et l’arrêt peut devoir être prolongé en raison des conditions de travail.
Lorsque l’arrêt est à durée variable, le seul facteur pris en compte est le port de charges. La latéralité, par exemple n’est jamais prise en compte. Pourtant, nous savons tous qu’une fracture du poignet droit chez une droitier prendra plus de temps pour consolider que la même fracture du côté gauche…
La CNAM a quand même la sagesse de parler de référentiels. Ces référentiels seraient validés par la HAS d’après les référentiels. Mais que dit la HAS que le sujet?

Prenons le cas de la grippe, mais l’expérience peut être répétée pour à peu prés tous les motifs d’arrêt.
AVIS N° 2014.0030/AC/SEESP du 12 mars 2014 du collège de la H. A. S. relatif au référentiel concernant la durée d’arrêt de travail dans le cas de la grippe saisonnière
« En l’absence de littérature de haut niveau de preuve et de recommandations de pratique clinique publiées sur le sujet, et au vu du délai de deux mois prévu par l’article L.161-39 du Code de la sécurité sociale insuffisant pour permettre la recherche d’un consensus professionnel, la HAS ne dispose pas d’éléments suffisamment pertinents pour se prononcer sur la durée indicative d’arrêt de travail concernant la grippe saisonnière. Elle ne formule pas d’objections aux durées indicatives d’arrêt de travail proposées »
La HAS ne valide donc rien! Elle ne s’oppose pas.
Le CMG (Collège de la Médecine Générale) ne dit d’ailleurs pas autre chose en « s’interrogeant sur l’intérêt de données chiffrées, alors même que dans la pratique réelle, la décision effective du médecin quant à la durée précise d’un arrêt dépend de nombreux facteurs (nature de la pathologie, conditions physiques du travail, contexte de l’entreprise, rapport du patient à son travail, comorbidités, complications plus ou moins prévisibles, contexte global médico- psycho-social) et ne peut être prise qu’au cas par cas de façon adaptée à chaque patient »

La mécanique répressive mise en place par la CNAM pour limiter une hausse du cout des indemnités journalières ne répond donc à aucune base scientifique sérieuse.

 

Vous avez été « sélectionné » comme « déviant » par la CPAM.  Que devez-vous faire?

En bref:
1. Contactez TOUT DE SUITE, votre représentant local MG France. Les délais sont courts pour réagir
2. Si vous êtes mis sous accord préalable, demandez à être reçus par la commission des pénalités
3. Refusez toute mise sous objectifs

DEFENDEZ-VOUS !
 


 

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Premier syndicat de médecins généralistes, a été créé en 1986 par la fédération de syndicats départementaux avec pour objectifs : la revalorisation de la Médecine Générale, des soins de qualité accessibles à tous et faire de la médecine générale une spécialité reconnue

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