En 2016, la convention médicale sera-telle l'occasion de traiter ce sujet, mais dans une vision plus globale ? Des actes (?) après des discours anciens répétitifs, comme ceux du rapport du Haut Comité de Santé Publique (HCPS) de 1994, celui des Etats Généraux de l’Organisation des Soins (EGOS) de 2003, le bilan de la Conférence Nationale de Santé 2006-2010. Le mouvement s’accélère avec rapport du Comité des Sages présidé par Alain Cordier, la Grande Conférence Nationale de Santé de 2016 succédant à la Stratégie Nationale de Santé et son "virage ambulatoire".

Voila maintenant les "nouvelles" annonces des changements et adaptations des modes de rémunérations favorisant l'interprofessionnalité indispensable à la promotion de la qualité et à la sécurité des soins.
Les deux dernières décennies ont permis de constater qu'à chaque fois que l'objectif principal était l'amélioration de la qualité des soins, il a fallu exonérer les professionnels de santé des règles habituelles du système de paiement. En un mot, les acteurs peuvent faire mieux, mais avec d'autres outils et d'autres règles du jeu que celles qui sont communément imposés à tous.

Cette logique paradoxale a été constante avec tous les cadres innovants :

•  le développement des réseaux thématiques avec l'épidémie de Sida,
•  la dynamique ASALEE (Action de Santé Libérale en Equipe), qui est une initiative locale depuis 2003 de professionnels pour optimiser la coordination entre médecin généraliste et infirmière,
•  les Nouveaux Modes Rémunération (NMR) expérimentaux des maisons et pôles de santé pluriprofessionnels depuis la LFSS de 2008

Ces changements de rémunérations annoncés de longue date sont-ils le but principal et ultime ou simplement un des moyens indispensables pour un accès aux soins pertinent et durable ?
Ces rémunérations peuvent-elles être établies sans définition préalable du panier de soins ? Les niveaux de remboursement sont-ils différents selon les parcours de soins régulés ou non régulé, coordonné ou non ?
Ont-elles pris en compte les particularités des contraintes des modèles économiques selon les acteurs, leurs conditions d’exercice, les lieux et les caractéristiques des populations des territoires ?
Sont-elles en cohérence avec le niveau des tarifs opposables du secteur 1 sans dépassement qui restent la référence pour 93% des médecins généralistes, les rares médecins en secteur 2 ayant par ailleurs des dépassements en moyenne peu importants.

En résumé, pour les médecins généralistes ces changements espérés traduisent-ils explicitement d'autres objectifs souvent interdépendants :

•  la prise en compte des besoins de santé connus mais jusque là non priorisés,
•  les besoins non satisfaits en santé publique,
•  les niveaux de rémunération des interventions effectivement pris en charge par la protection sociale, et cela dans un panier de soins prédéfini et sans sélection par la capacité contributive,
•  la facilitation de l'accès aux soins par la dispense d'avance de frais dans un parcours de soins coordonné,
•  l'équité de traitement entre les spécialités, dont la médecine générale
•  les compétences effectivement disponibles, mais aussi les limites du champ de compétences et préférences variables selon les médecins généralistes.
•  les effets de la délégation des tâches sur les hiérarchies en professionnels de la santé
•  le besoin d'attractivité de la MG comme spécialité médicale des soins primaires comme socle du parcours de santé et de l'organisation des soins dans le cadre du "virage ambulatoire"
•  les politiques des revenus globaux incluant toutes les activités indissociables de l'acte de soins lui-même, que le patient soit présent ou non.
•  la définition des responsabilités spécifiques de chaque catégorie de professionnels de la santé dans le cadre du parcours de soins des assurés, tant en ambulatoire que dans ses trajectoires en établissements dont les quelques 300 hôpitaux locaux fonctionnant avec des généralistes libéraux.
•  les moyens quotidiens de la facilitation du travail seul et en groupe (forfait d’investissement ou de fonctionnement de secrétariat, de management par divers professionnels), de la coordination des soins et de l'interprofessionnalité
•  la diversification des modes de rémunérations associant ou non paiement à l'acte et missions optionnelles multiples.
•  la viabilité d'une offre de soins socialement et économiquement pérenne.
•  la transparence accrue des pratiques effectives des professionnels de la santé avec des retours d'information réguliers vers les professionnels
•  et bien entendu les évolutions prévisibles liées aux phénomènes émergents

Tous ces aspects ne sont pas des injonctions pour autrui, concernant uniquement "les autres", mais s'appliquent à chacun. La majorité de la collectivité des généralistes actuels et à venir devra donc aussi prendre ce virage mental ambulatoire, sur les pratiques des médecins traitants et l'approche collective que suppose la promotion de la santé des populations qui cofinancent leurs revenus. Le passage de la maladie à la santé est bien plus simple que celui d’une pratique solitaire à des soins partagés avec d’autres professionnels. Et les changements d’autant plus difficile que le professionnel avance en âge avec des routines sont installés. Il faut pourtant bien commencer …

Impossible statu quo

Ces éléments attestent que la réforme possible ne porte que partiellement sur le niveau des rémunérations de tel ou tel acte ou de tel professionnel. Le niveau de rémunération à l'acte ou à la mission renvoie à la négociation du contenu et de la définition du panier de soins et à ses modalités de prise en charge collective et individuelle, compte tenu des régimes obligatoires et des régimes (sur)complémentaires.
Tous ces aspects ne sont pas nouveaux, mais le niveau d'urgence accrue au plan social, démographique et économique rend le statu quo impossible, au risque d'explosions multiples.

La question du coût immédiat des réformes est certes mise au devant de la scène. Mais à coup sûr, les coûts ultérieurs et les effets latéraux des non décisions seront les plus préjudiciables. Le fait de renoncer à la mise en œuvre effective des principes organisationnels liés au « virage ambulatoire » ne sera pas sans conséquences …

Jean-Luc Gallais