Le directeur de la CNAMTS et de l'UNCAM, Nicolas Revel, était, samedi 11 juin, l'invité vedette de la table-ronde organisée par MG France dans le cadre de son congrès sur le thème "les nouvelles places de la médecine générale dans le système de soins". Quelques sujets sensibles et d'actualité ont été évoqués pour la circonstance.
"Nous sommes dans une situation de catastrophe démographique, terme utilisé par les maires de France, et validée par les chiffres de l’Ordre des médecins", a souligné Claude Leicher en introduction aux travaux du congrès des médecins généralistes. "Nos conditions d’exercice sont telles qu’elles rebutent le choix d’un exercice libéral qui attire moins les jeunes générations de médecins, qui aspirent normalement à exercer leur métier". D'autres difficultés balisent également le quotidien des médecins libéraux, dont la la gestion trop complexe d'un tiers payant pour lequel 550 organismes d'assurance complémentaire semblent décidés à leur compliquer la vie. "Nous continuerons à le dire : nous voulons non seulement une relation conventionnelle avec les régimes obligatoires, mais aussi désormais la suppression du ticket modérateur en soins primaires, car ce ticket modérateur c’est avant tout un frein pour l’accès aux soins".
"La conviction que porte l'assurance-maladie est que la médecine générale et les médecins généralistes sont le pivot du système de soins", lui a répondu Nicolas Revel. Un terme pour lequel, il n'a cependant pas reçu l'accueil attendu dans les rangs des généralistes présents dans l'amphithéâtre du WTC grenoblois, lassés d'entendre parler d'un "pivot" qui n'a d'autre portée que de rester figé. Face aux défis de l'heure que sont le vieillissement de la population et le développement des pathologie chroniques et multiples, le directeur de l'UNCAM estime cependant qu'il y a "des choses à faire mieux et qui passent et passeront par le médecin traitant". "
Le tournant est pris
"Pour MG France, le tournant est pris, non pas sur un modèle unique [qui serait celui des maisons de santé pluriprofessionnelles], mais sur un principe, lui a répondu Claude Leicher : le médecin du premier recours, de la continuité et de la synthèse, est désormais, celui autour duquel s’organise un travail en équipe de soins de santé primaires pour ses patients, où chaque profession dans le respect de sa propre identité professionnelle apporte ses compétences et enrichit par un savoir collectif la qualité et la pertinence des prises en charge curative, préventive, éducative."
"Cet enjeu va demain reposer sur la capacité de coordination des soins primaires où le médecin généraliste aura vocation à être au centre", a poursuivi Nicolas Revel. "Derrière, se pose la question de l’attractivité, du métier de médecin généraliste, puis celle de l’organisation de la prise en charge coordonnée des patients chroniques qui sont dans le parcours, parfois très complexe. Et puis il faut mobiliser des outils nationaux, d’information, et des dispositifs conventionnels qui doivent intervenir."
La question de la revalorisation des honoraires et de l'enveloppe qui sera consacrée à la médecine générale s'est rapidement invitée dans le débat. "Je ne veux pas connaître le montant de l'enveloppe financière, a précisé Claude leicher. J’attends des décideurs de mon pays qu’ils regardent quels sont les besoins de santé de la population et apportent des réponses sur le terrain des soins primaires !" "Quand on regarde le total des revalorisations accordées depuis 2011, cela fait 600 millions d'euros pour la médecine générale. 600 millions par an. Ce n’est pas zéro ! C’est le fruit d’une signature conjointe et j’aimerai que l’on s’en souvienne", a fait savoir le directeur de l'Assurance-maladie. Sur la négociation en cours entre syndicats médicaux et caisses maladie, ce dernier concède que les attentes sont importantes. " En matière d’honoraires, ces attentes se traduisent de deux manières : on voit une demande sur le tarif de base, sur une hiérarchisation des consultations, en prenant compte que certaines sont plus complexes et plus longues que d’autres. Il y a aussi une demande portée par des générations plus jeunes, en faveur d’une rémunération portée par des forfaits. Enfin, on voit bien qu’il faut investir sur les outils de la coordination, probablement en fléchant un certain nombre de choses." Reste que pour le patron de l'UNCAM, " Il va falloir faire des choix parce que tout n’est pas possible tout de suite !"
Mises à niveau
"Dans les débats qui ont eu lieu, on voit bien qu’entre le tarif de base et la hiérarchisation des consultations, ce ne peut pas être tout l’un ou tout l’autre, poursuit Nicolas Revel. Mais si on fait le tarif de base, il y aura un peu moins pour investir fortement sur les consultations longues. Il y a un argument auquel je suis sensible c’est l’équité tarifaire entre la médecine générale et les autres spécialités ! je n’ai pas dit oui aux 25 euros, mais le principe me parait pouvoir être examiné."
"MG France a rendu ce problème incontournable", lui a rétorqué Claude Leicher. "Nous avons mis ce problème sur la table depuis 2007. Cela coûtera 500 millions d’euros. Le 1er choix que je vous propose c’est la médecine générale. Le 2è choix c’est l’équité. Derrière il y a l’équité des rémunérations. A l’heure de travail, c’est 78 % d’écarts entre médecins généralistes et mes autres spécialistes."
"Je rappelle que la convention que nous négocions a été favorable à la médecine générale, a ajouté Nicholas Revel. Le tournant est déjà amorcé depuis quelques années. Le fait de conforter le rôle, la place, l’attractivité de la médecine générale est une des priorités que cette convention portera. Nous avons une responsabilité, qui doit être d’essayer d’améliorer ces conditions d’exercice. Mais nous devons aussi assurer la soutenabilité de notre système de soins
"MG France veut également une mise à niveau des rémunérations forfaitaires", a ajouté le président de MG France en rappelant que les indemnités kilométriques n'ont pas été remises à jour depuis à 1996, que le forfait d’astreinte n'a pas évolué depuis 2002 et le forfait ALD est figé depuis 2005 ! "C’est ce qu’on appelle la décroissance !" Sans compter le tarif de la visite, dont le nombre a chuté en France de 75 à 27 millions de visites. "Nous avons tenu l’engagement de 2002, génériques contre revalorisation de la visite. L’économie pour l’assurance-maladie est réelle. Nous avons besoin aujourd’hui d’une vraie valeur de la visite pour les personnes âgées poly pathologiques et en perte d’autonomie ", a fait savoir Claude Leicher. "La réforme des ALD va se mettre en place dans les prochaine semaines, a répondu Nicholas Revel. Il n’y aura plus de co signature d’un protocole de soins entre le médecin traitant et un médecin conseil. Il y aura une réponse en temps réel pour la quasi-totalité des pathologies, sauf trois, par un protocole de soins électronique qui sera opérationnel fin juin et qui permettra d’avoir une autorisation en temps réel".
"L’essentiel, la quasi majorité des revalorisations auront vocation à concerner les médecins qui sont soit en secteur 1, en tarifs opposables, soit en secteur 2 et en contrat d’accès aux soins (CAS), a conclu le directeur de l'Assurance-maladie. Je défends le contrat d’accès aux soins, car je considère qu’il est aujourd’hui le seul vecteur dont je dispose pour essayer de ramener les médecins du secteur 2 dans un cadre qui les réintéresse à la part d’actes qu’ils font en tarifs opposables."
JJC
Verbatims :
sur le tiers payant : des garanties de paiement
"L’assurance-maladie obligatoire a été amenée à modifier les règles du jeu, pour faire en sorte que vous ayez une véritable garantie de paiement sur vos actes, a indiqué Nicolas Revel. Avec quelque chose de très simple : dorénavant et à partir du 1er juillet vous aurez une garantie de paiement, fondée sur les droits associés à la carte vitale de vos patients, qu’elle soit ou pas à jour. Si au 2 juillet vous avez des rejets, remontez-les moi ! Ceci s’appliquera pour tous les régimes ! Sur le hors parcours : les rejets seront supprimés. ADR pourra vous permettre de vérifier les droits des assurés. Sur la question du suivi des paiements : vous aurez des modules de suivi par AMO et demain par AMC pour ceux qui voudront le faire."
Sur SOPHIA et PRADO
"Prado et Sophia existent et je n’ai pas l’intention de les supprimer !, a fait savoir le directeur de la CNAMTS. Je souhaite que Prado soit un outil au service de la coordination et privilégie l’orientation de patients vers le médecin traitant. Nous analysons, Prado par Prado, comment faire pour entrer en capacité de faire jouer son rôle par le médecin traitant. Sur les quelques patients inclus dans le Prado insuffisance cardiaque, on observe qu’ils vont voir leur médecin traitant beaucoup plus vite que ceux qui n’y sont pas. C‘est l’axe sur lequel je souhaite que demain les Prado se développent."
"Sophia : l’évaluation réalisée conduit à un bilan nuancé. On voit qu’il y a une moindre observance. On n’a pas encore le retour sur investissement par rapport à une hospitalisation lourde. Ma conclusion : il faut arrêter de faire du chiffre et recentrer sur des patients lourds."
