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Vous avez été « sélectionné » comme « déviant » par la CPAM. Explications et mode d'emploi pour vous défendre.

Le 7 février 2017 la CPAM des Pyrénées Atlantiques a publié un communiqué de presse, mettant en garde contre la hausse annuelle importante de la prescription des arrêts de travail supérieur de 1 % à la moyenne nationale (3,4 % vs 2,4 % au national).

Cet effort de sensibilisation pourrait être louable s’il ne souffrait de plusieurs vices congénitaux.

  1. Le communiqué parle de comportements déviants, ce qui donne le ton d’emblée.
  2. Le texte est uniquement à charge. Contre les médecins, contre les patients, mais pas contre les conditions de travail.
  3. Les critères de sélection des « déviants » sont uniquement statistiques
  4. Enfin la CPAM est à la fois juge et parti. Juge parce qu’elle décide statistiquement qui est « déviant » et parti car elle prononce les sanctions

Ces pratiques sont vivement dénoncées par MG France qui intervient via son service juridique et ses représentants locaux, très régulièrement, sur ce sujet en commission paritaire. Elles ont pourtant tendance à se répandre sur l’ensemble du territoire.

La raison en est simple et la CPAM 64 nous en donne l’explication.
Les médecins conseils se font taper sur les doigts s’ils ne sont pas dans l’objectif de 2,4 % de pente naturelle.
La statistique a encore frappé.
Et cette fois ce sont nos confrères médecins conseils qui se retrouvent montrés du doigt par ces mêmes statistiques dont ils se servent pour « sélectionner » patients et médecins « déviants »
L’arroseur arrosé en quelque sorte …

Le problème de la statistique, c’est que ramenée à l’humain, elle ne veut plus dire grand-chose.

Le cout des arrêts de travail augmente. En 2016, ils ont couté à la société 13,7 Md d’€. Mais cette hausse est-elle seulement imputable au laxisme supposé des médecins ou des patients ?

Non ! Car les conditions de travail influent directement sur la durée des arrêts.

En 2014, un séminaire IRDES a tenté de mettre en évidence le rôle des conditions de travail dans la durée des arrêts.  Cette étude s’est appuyée sur une revue de la littérature internationale parue sur le sujet.
Plusieurs thèmes ont été mis en évidence qui ne surprendront guère les médecins de proximité que sont les généralistes.

  • Il y a plus d’arrêt chez les ouvriers et les employés que chez les cadres et les professions intellectuelles.
  • Il existe de très fortes disparités départementales.
  • Celles-ci sont expliquées en grande partie par les caractéristiques des salariés (âge, contexte socio-économique) et les conditions locales, en particulier le nombre de médecins.
  • Cette disparité départementale se réduit fortement dès que l’on uniformise les échantillons, mettant ainsi en évidence l’importance du contexte.
  • L’environnement de travail et en particulier le stress joue un rôle majeur.
  • La charge de travail physique et la faible satisfaction au travail sont aussi des facteurs d’arrêt
  • Les épidémies jouent aussi un rôle important
  • Les différentes études montrent également des variations infra-annuelles directement corrélées aux épidémies.
  • La précarité est, souvent un facteur aggravant. Par exemple, les jours d’arrêt d’un CDD sont plus importants que ceux d’un CDI.


Toutes les études soulignent l’importance de surmonter les biais de sélection, de composition, de contexte ou de niveau socio-culturel.
En résumé, les mauvaises conditions de travail et le niveau socio-culturel impactent de façon significative la durée des arrêts de travail.
Un traitement statistique ne tenant aucun compte des conditions de travail, du niveau socio-culturel, des tranches d’âge ou des pathologies, mais basé uniquement sur un écart-type peut-il être fiable et opposable à un praticien?

 

Au-delà des effets des conditions de travail, la méthode de traitement statistique développée par la CNAM est elle-même critiquable sur plusieurs points.

  • Fichier « omnipraticiens » comportant également les MEP
  • Pas de médecins avec 0 jours de prescription ?
  • Dans un même département, voire une même ville, les praticiens comparés ont’ils la même activité, le même taux d’actifs? Quelle est la répartition de leur patiente par tranche d’âge?
  • Enfin il faut tenir compte de la variabilité sur plusieurs années

Sur un plan statistique, il y aura toujours des médecins dans le dernier décile. Ce qui est intéressant c’est de savoir s’ils y restent dans la durée.
C’est une donnée beaucoup plus significative.

La voie choisie par la CNAM et déclinée départementalement est une hérésie statistique, un non-sens en termes de santé publique et une souffrance supplémentaire infligée aux patients et à leurs soignants.
Si traitement statistique il devait y avoir, celui-ci devrait être proposé par une commission composées de statisticiens, de médecins et de patients, dans une transparence bien loin de ce qui est pratiqué aujourd’hui.

Un autre problème qui nous est souvent opposé est la durée des arrêts.
Pour nous « aider », Amelipro nous fournit un référentiel sur la durée des arrêts prescrits en fonction des pathologies. Ces référentiels posent également problème.


Pour certaines pathologies, il existe une durée unique d’arrêt. Pourtant, une grippe (5 jours d’arrêt recommandé, et ni plus, ni moins) peut se compliquer en fonction des co-morbidités (jamais prises en compte) et l’arrêt peut devoir être prolongé en raison des conditions de travail.
Lorsque l’arrêt est à durée variable, le seul facteur pris en compte est le port de charges. La latéralité, par exemple n’est jamais prise en compte. Pourtant, nous savons tous qu’une fracture du poignet droit chez une droitier prendra plus de temps pour consolider que la même fracture du côté gauche…
La CNAM a quand même la sagesse de parler de référentiels. Ces référentiels seraient validés par la HAS d’après les référentiels. Mais que dit la HAS que le sujet?

Prenons le cas de la grippe, mais l’expérience peut être répétée pour à peu prés tous les motifs d’arrêt.
AVIS N° 2014.0030/AC/SEESP du 12 mars 2014 du collège de la H. A. S. relatif au référentiel concernant la durée d’arrêt de travail dans le cas de la grippe saisonnière
« En l’absence de littérature de haut niveau de preuve et de recommandations de pratique clinique publiées sur le sujet, et au vu du délai de deux mois prévu par l’article L.161-39 du Code de la sécurité sociale insuffisant pour permettre la recherche d’un consensus professionnel, la HAS ne dispose pas d’éléments suffisamment pertinents pour se prononcer sur la durée indicative d’arrêt de travail concernant la grippe saisonnière. Elle ne formule pas d’objections aux durées indicatives d’arrêt de travail proposées »
La HAS ne valide donc rien! Elle ne s’oppose pas.
Le CMG (Collège de la Médecine Générale) ne dit d’ailleurs pas autre chose en « s’interrogeant sur l’intérêt de données chiffrées, alors même que dans la pratique réelle, la décision effective du médecin quant à la durée précise d’un arrêt dépend de nombreux facteurs (nature de la pathologie, conditions physiques du travail, contexte de l’entreprise, rapport du patient à son travail, comorbidités, complications plus ou moins prévisibles, contexte global médico- psycho-social) et ne peut être prise qu’au cas par cas de façon adaptée à chaque patient »

La mécanique répressive mise en place par la CNAM pour limiter une hausse du cout des indemnités journalières ne répond donc à aucune base scientifique sérieuse.

 

Vous avez été « sélectionné » comme « déviant » par la CPAM.  Que devez-vous faire?

En bref:
1. Contactez TOUT DE SUITE, votre représentant local MG France. Les délais sont courts pour réagir
2. Si vous êtes mis sous accord préalable, demandez à être reçus par la commission des pénalités
3. Refusez toute mise sous objectifs

DEFENDEZ-VOUS !
 


 

Les régimes complémentaires vous proposent un contrat pour faire le tiers-payant.

Faut-il signer le contrat ?
Ce contrat est un contrat individuel qui fixe les règles de garanties et de recours du professionnel de santé ainsi que ses obligations.
MG France, qui a lancé en janvier 2017 le boycott de ce tiers- payant complémentaire vous conseille de ne pas le signer.

Imaginez quel poids vous aurez, seul, face à un des 800 régimes complémentaires, en cas de difficultés !

On nous parle d'un contrat unique. Est-ce exact ?
C'est inexact. Il s'agit d'un modèle unique de contrat, ce qui est très différent : une seule signature, mais un contrat avec chacun des 130 régimes complémentaires adhérents.
Cela veut dire qu'en cas de souci, c'est bien avec un de ces 130 régimes que vous devrez échanger ...

Suis-je assuré d’être payé ?
Cela figure en page 10 du contrat. La première exigence est que la carte Vitale du patient ne figure pas sur la liste d'opposition. Or, aucun logiciel médecin ne gère et ne consulte la liste d'opposition.
Il n'y a donc aucune garantie de paiement pour les médecins, même si vous exécutez parfaitement les 9 (!) autres conditions.

Quelle est la procédure prévue pour ce tiers-payant ?

  1. demander au patient sa carte Vitale ET son attestation papier de contrat complémentaire
  2. renseigner à la main sur le poste le numéro de l'AMC ET le numéro de l'adhérent
  3. interroger le "serveur" IDB de l'AMC pour vérifier les droits du patient
  4. vérifier que le logiciel calcule bien le montant de la part RC
  5. envoyer une DRE (l'équivalent de la FSE) au régime complémentaire (donc 2 factures pour le même acte)
  6. attendre le règlement de la part RC ...
  7. puis recoller dans votre comptabilité le remboursement RO (par exemple 16,10€) et le remboursement RC (par exemple 6,90€) avec votre acte à 23€


Quand je fais un tiers-payant sur la seule part obligatoire, certaines mutuelles me demandent une facture pour la partie que le patient a payée lui-même. Que faire ?
Cela vous permet de comprendre ce que MG France entend lorsqu'il recommande "1 facture, 1 règlement".
Le régime complémentaire dit ne pas avoir tous les éléments pour régler le patient lorsque celui-ci paie 6,90€. Pourtant, il les a lorsque le patient règle 23€ ...

MG France vous propose dans ces cas de faire la facture récapitulative pour que le patient ne soit pas lésé, puis de s’interroger avec lui sur l’intérêt de poursuivre le tiers-payant sur la part RO qui, dans ce cas précis, retarde son remboursement.
 

MG France et ses partenaires souhaitent coordonner les acteurs de santé de proximité autour de leur patientèle, participer à la prévention, à l’amélioration et à la protection de l’état de santé de la population, et ainsi contribuer à la réduction des inégalités sociales et territoriales de santé.

Les professionnels de santé sont confrontés à de nouveaux défis : le vieillissement de la population (9,2 % a plus de 75 ans) et le développement des maladies chroniques (15 % des assurés ont une Affection de Longue Durée ou ALD), en particulier. Parallèlement, les besoins des patients évoluent alors que l’offre de soins primaires se raréfie et que le temps médical disponible diminue. L’inadéquation entre offre et demandes de soins est manifeste.

Pour relever ces défis, les professionnels de santé doivent faire évoluer leur exercice. Le parcours de soins doit être centré sur une patientèle et organisé sur un territoire. Infirmiers, pharmaciens, médecins généralistes, kinésithérapeutes, podologues, sages-femmes, chirurgiens-dentistes en sont les principaux acteurs. La coordination des professionnels de santé est essentielle et doit être renforcée dans l’intérêt du patient.

La FSP facilitera le dialogue et l’échange entre les différentes professions de santé, chacun détenant sa part de la vérité du patient. La FSP, principale interlocutrice des professionnels de la santé, sera la structure de référence des pouvoirs publics tant sur le plan national que régional.

 

Lire le dossier de presse

 

Les membres :

  • L’Association Nationale des Sages-femmes Libérales (ANSFL)
  • L’Association Asalée (Action de Santé Libérale En Equipe)
  • La Fédération Française des Maisons et Pôles de Santé (FFMPS)
  • La Fédération Nationale des Centres de Santé (FNCS)
  • La Fédération Française des Médecins Généralistes (MG France)
  • Le Syndicat National des Infirmiers et Infirmières Libérales (SNIIL)
  • Le Syndicat National des Podologues (UNAP-SNP)
  • L’Union Syndicale des Médecins exerçant en Centres de Santé (USMCS)
  • L’Union des Syndicats de Pharmaciens d’Officine (USPO)
     

Le 17 septembre 2016, après cinq années de discussions, d’explications et de négociations, le plan de réforme de l’ASV a été validé. Cette réforme permettra le respect des droits acquis, le versement des retraites actuelles, et la reconstitution des réserves pour verser les retraites futures.
Rappelons que ce régime conventionnel représente 40 % de la retraite actuelle ou future des médecins généralistes.

Pour que notre pays reste un modèle en matière de santé, et pour que la santé soit au cœur de l’élection présidentielle 2017, MG France s’engage dans le Collectif Santé 2017.

Représentants des médecins, des pharmaciens, des patients, des industries : nous étions tous rassemblés, ce matin, 19 octobre 2016, pour lancer officiellement le Collectif Santé 2017 et peser, ensemble, dans la campagne à venir.

L’aidant naturel est défini comme la personne qui prend soin sans rémunération d’un membre de sa famille présentant une incapacité. Son rôle auprès de la personne aidée est intimement lié à son histoire, à son mode et ses habitudes de vie, au type de lien qui le lie au malade. Il est aussi un allié intéressant pour le médecin généraliste traitant du patient soutenu par l'aidant.

Quand les attentes des médecins sont très fortes, les possibilités financières limitées et les injonctions souvent démesurées,

MG France a imposé depuis plusieurs années dans le débat public la nécessité de revaloriser la médecine générale.

Nous avons, chiffres à l’appui, démontré l’absence d’équité de traitement entre spécialistes en médecine générale et spécialistes d’organes.

Absence d’équité dans la rémunération, dans le temps de travail, dans les conditions d’exercice.

Actes cliniques des médecins généralistes

Consultation à 25 €

Actes cliniques des  médecins généralistes

 

Consultation à 30 €, Consultation à 40 €, Visite à 35 ou 40 €

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Premier syndicat de médecins généralistes, a été créé en 1986 par la fédération de syndicats départementaux avec pour objectifs : la revalorisation de la Médecine Générale, des soins de qualité accessibles à tous et faire de la médecine générale une spécialité reconnue

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La formation du Généraliste

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Association de Gestion Agréée
des professionnels de santé

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