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Politique de santé

La ROSP 2016 en chiffres

Elle a rapporté en moyenne 6 983 euros à chaque médecin généraliste, contre 6 756 euros en 2015, en hausse de 3,4%.
2 % des médecins généralistes refusent la ROSP.
Le coût global de la ROSP est de 466 millions d’euros pour l’assurance maladie en 2016.

Quelles nouveautés en 2017 ?

MG France a sollicité l’expertise du Collège de Médecine Générale lors des négociations conventionnelles afin d’évaluer et d’améliorer les indicateurs de la ROSP.
Nous avons aussi demandé et obtenu :
1. Une ROSP qui favorise les indicateurs de moyens par rapport aux indicateurs de résultats et corresponde donc mieux aux attentes des médecins généralistes.
2. Un volet organisationnel individualisé dans un forfait structure (250 pts soit 1750 € qui sera porté en 2019 à 660 pts soit 4620 €, en remplissant tous les items)
3. L’ajout d’une ROSP pédiatrique comportant 10 indicateurs pour une valeur maximale de 305 points soit 2 135€.
La convention 2017 rend possible la modification ou l’ajout d’indicateurs par voie d’avenants. Cette disposition permettra d’exclure de la ROSP un indicateur jugé par les partenaires conventionnels non conforme aux données de la science.

Le total des points de la ROSP en 2017 s’élève au maximum à 1 210 points soit 8 470 €
• 905 points / 6 335 € de la ROSP classique, auxquels il faut ajouter les
• 305 points / 2135€ de la ROSP pédiatrique

Le forfait structure élève le montant maximum des rémunérations forfaitaires à 10 220 €
• 250 points / 1750€ de forfait structure

Le total ROSP – volet organisationnel était de 1 300 points / 9 100 € en 2012. Le total ROSP et forfait structure sera de 1 625 points / 11 375 € en 2019 (+ 25%) si l’ensemble des objectifs sont remplis.

En prenant en compte les autres forfaits du médecin (forfait médecin traiatant La part des revenus forfaitaires dans la rémunération totale des médecins traitants passe à 12%.

MG France marque à travers cette nouvelle convention son attachement à une politique de renforcement de l’investissement sur l’organisation des soins.

Renforcer l’investissement sur l’outil de travail : le forfait structure

La France consacre 38 % du budget de la santé à l’Hôpital, nettement plus que les autres pays de l’OCDE. Les soins primaires souffrent par contre d’un sous-investissement depuis des années. C’est pourquoi MG France réclame un fonds d’investissement dédié aux soins primaires. Le développement du forfait structure entre dans le cadre de cet investissement.

Le forfait structure est un outil permettant d’accompagner le changement de notre système de soins. Il valorise l’effort d’équipement des cabinets médicaux et les moyens mis en œuvre par les professionnels pour offrir des services à leurs patients.

Le forfait structure 2017 reprend l’essentiel du volet « organisation du cabinet » de 2012. Ce premier volet comprend 5 indicateurs : logiciel d’aide à la prescription (LAP), messagerie de santé, Sesam Vitale à jour N-1, affichage des horaires et réalisation d’un taux de FSE supérieur à 66 %.
Tous ces indicateurs doivent être réalisés pour obtenir le paiement de 175 points en 2017 et de 280 points en 2019, soit pour une patientèle moyenne, de 1 225 à 1 960 €.
La réalisation de l’objectif conditionne l’ouverture du deuxième volet de rémunération.
Celui-ci comporte lui aussi 5 indicateurs : utilisation des téléservices, capacité à coder les données, coordination des soins, services aux patients et maîtrise de stage, pour un total de 525 € en 2017 et 2 660 € en 2019.

La première partie du volet augmentera en 2 ans de 60 % et la deuxième partie de 400 %.

Ces augmentations dans le cadre de la nouvelle convention médicale valorisent l’effort d’organisation des soins voulu par MG France.


Le forfait patientèle médecin traitant : un forfait variant selon les caractéristiques des patients

Ce forfait rémunère une partie du temps de travail réalisé en dehors de la présence des patients. Il remplace les anciens forfaits médecin traitant (FMT), personnes âgées (MPA), volet médical de synthèse, RMT.
Sa valeur est variable selon l’âge et la notion d’affection de longue durée.

A partir du 1er janvier 2018 :
- forfait médecin traitant de l’enfant de 0 à 6 ans : 6 €
- forfait personne en bonne santé de 6 à 80 ans : 5 €
- forfait personne en ALD : 42 €
- forfait personne âgée de plus de 80 ans : 42 €
- forfait personne âgée de plus de 80 ans et en ALD : 70 €

ROSP et forfait structure : analyse critique

L’objectif de l’Assurance Maladie est de faire de ces rémunérations un levier pour améliorer les pratiques professionnelles. L’autre objectif moins avoué est évidemment de « mieux » dépenser.
Les médecins généralistes ont adhéré massivement à la ROSP.
Ou, en tout cas, ils ne l’ont pas dénoncé. Mais les questions qui se posent sont nombreuses.
Cette adhésion massive témoigne-t-elle d’un changement de mentalité du corps médical, avec l’idée que le paiement à l’acte ne doit plus être un mode de rémunération unique ?
Correspond-elle, plus simplement, à un moyen d’améliorer une rémunération insuffisante ?
La ROSP est elle un bon levier pour améliorer les pratiques ?
La ROSP est-elle éthique ?
Les indicateurs retenus sont-ils fiables ?
Comment les faire évoluer ?
Quel avenir pour la ROSP ?

La ROSP est-elle un bon levier d’amélioration des pratiques ?

La réponse de l’Assurance Maladie (bilan de la ROSP à 5 ans) diffère des rares études internationales sur le sujet.

La ROSP comprenait quatre volets jusqu’à la signature de la convention 2016 : suivi des pathologies chroniques, prévention, efficience des prescriptions et organisation du cabinet. La CNAM note une tendance haussière sur tous les volets à l’exception du volet prévention.
La CNAM note une amélioration des indicateurs des volets suivi, efficience et organisation.
Elle considère donc que sur les indicateurs retenus, ce dispositif est un succès.

La littérature internationale est moins optimiste que la CNAM.
Sur le plan médical, l’étude 2009 du New England Journal of Medicine, ou celle de septembre 2013 de la Harvard Business Review montrent une amélioration de la prise en charge à court terme, puis une baisse de la qualité des soins en rapport avec l’altération du suivi d’autres indicateurs non rémunérés. Pour faire simple, les indicateurs rémunérés s’améliorent, ceux qui ne le sont pas se dégradent, le tout entraînant une baisse de la qualité des soins.

L’approche analytique qui trouve son origine dans l’industrie (nombre de pièces produites à l’heure par exemple) ne semble pas adaptée à la prise en charge systémique, caractéristique de la médecine générale.
Ainsi, si comme le montre la CNAM dans son bilan à 5 ans, la ROSP semble donner de bons résultats sur des indicateurs isolés (dosages d’hémoglobine glyquée par exemple), les résultats sont à surveiller attentivement sur l’amélioration de l’état santé global de la population.
Ces données doivent nous inciter à la plus grande prudence concernant des objectifs de suivi purement analytiques.


La ROSP est-elle éthique ?

Cette question est importante ; elle a été abordée par l’Ordre des Médecins. Le débat, à trois voix, met en évidence des différences d’analyse entre médecins et économistes. L’économiste insiste sur la pertinence des indicateurs et les médecins sur la nécessité d’une prise en charge plus globale. Ces différences illustrent le problème éthique posé par la ROSP dans la pratique de la médecine.

Doit-on considérer que la médecine peut se réduire à une science normative avec une réduction de la norme individuelle au profit de la norme collective ? Ou bien doit-on choisir une approche plus globale, conforme à la dimension humaniste, classique, basée sur une approche globale de l’individu dans son milieu ?

Claude Le Pen répond en partie en faisant la distinction entre les indicateurs de résultats choisis par les anglo-saxons et les indicateurs de moyens choisis, selon lui par la CNAM.
En tant que soignants, nous souhaitons que les indicateurs de moyens soient privilégiés par rapport aux indicateurs de résultats. C’est le combat de MG France.

À cette fin, nous avons demandé et obtenu l’individualisation du forfait structure. Ceci permet de différencier l’investissement dans l’outil de travail de la rémunération à la performance. Ce forfait est accessible à tous, y compris à ceux qui souhaitent refuser la ROSP.
Il faut aussi relever, et c’est nouveau, que la convention 2016 permet à un médecin qui a refusé la ROSP de revenir sur sa décision à tout moment.

MG France va s’attacher à faire évoluer les indicateurs de moyens contenus dans le forfait structure. Les indicateurs actuels constituent une base qui peut nous permettre de privilégier l’investissement sur l’outil de travail.


La ROSP constitue aujourd’hui une rémunération complémentaire importante pour les médecins et un levier pour induire des changements de pratiques. La CNAM dresse un bilan positif du dispositif. Nous avons vu que l’interprétation des résultats sur la pratique clinique doit être suivie sur le long terme pour apprécier son efficacité, alors que l’efficacité des indicateurs est remise en cause par la littérature anglo-saxonne.

Le forfait structure confirmera sans aucun doute rapidement son rôle d’incitation à l’organisation et à la structuration des soins, en fléchant des moyens sur les services offerts aux patients.

 

Après la loi qui l’a décidé, la convention signée en juillet 2016 met enfin en place le médecin traitant de l’enfant (MTE), dont  le forfait MT pour les enfants de 0 à 16 ans. Cette revendication de longue date de MG France vient conforter la notion de médecin traitant et l’étend maintenant à l’ensemble de nos patients, en corrigeant cette anomalie qui excluait du champ du médecin traitant une grande partie de nos patients. Rappelons que les médecins généralistes suivent 86 % des enfants de 0 à 16 ans.

À cette mesure conventionnelle est venu s’ajouter, par la signature d’un premier avenant le 25 aout,  une Rémunération Sur Objectifs de Santé Publique (ROSP), orientée vers cette tranche d’âge.

La diversité des objectifs, des missions, des actes, qui correspond à la diversité de notre activité entraîne une diversification certaine de nos rémunérations que certains vont trouver complexe. Les médecins généralistes que nous sommes comprennent bien que la seule rémunération à l’acte ne peut rendre compte de la diversité de nos pratiques. Il savent aussi que les spécialités médicales qui utilisent peu de cotations sont aussi celles qui perçoivent moins d’honoraires.

Demander que soit reconnue notre expertise dans de nombreux domaines passe, inévitablement, par la mise en place de nouveaux modes de rémunération.

Ceci étant posé, comment vont s’appliquer ces nouvelles mesures ? Les rémunérations spécifiques à l’enfant proposées par la nouvelle convention peuvent se diviser en deux parties essentielles: les rémunérations liées aux actes et les rémunérations forfaitaires.

 

Les rémunérations liées aux actes de l’enfant

Les actes de consultation de l’enfant ont été revalorisés. Les cotations MNO (de 0 à 2 ans) et MGE (de 2 à 6 ans) disparaissent.

Elles sont remplacées à partir du premier mai par la cotation MEG (Majoration Enfant Généraliste) d’une valeur de 5 €.

À partir du premier mai 2017, la cotation pour tout enfant de 0 à 6 ans sera donc :

G (ou GS)25 € + MEG 5 €= 30 €

De même, la cotation FPE pour les examens obligatoires du 8e jour, 9e mois et 24e mois disparaît. Elle sera remplacée à partir du premier novembre 2017 par la cotation COE (Consultation Obligatoire de l’Enfant)

À partir du premier mai 2017, la cotation pour les consultations «obligatoires » des 8é jour, 9é mois et 24é mois sera donc :

COE= 39 €, valeur portée à 46 € le 01 novembre 2017

 

 Ces examens sont pris en charge à 100 % par l’Assurance Maladie.

Deux autres actes  concernant les enfants sont mis en place :

-          une consultation de prévention et de suivi de l’obésité de l’enfant

  •    concerne tout enfant en risque avéré d’obésité
  • doit être effectuée à tarif opposable (donc sans dépassement)  par le médecin traitant de l’enfant âgé de 3 à 12 ans, au maximum deux fois par an

CSO = 46 € à partir du premier novembre 2017

- Une consultation d’information sur la contraception et la prévention des IST chez l’adolescente :  première consultation sur ce sujet pour toute jeune fille de 15 à 18 ans, à tarif opposable, une seule fois.

CCP= 46 € à partir du premier novembre 2017

 

Les rémunérations forfaitaires liées à l’enfant

La nouvelle convention met en place un forfait Médecin Traitant de l’Enfant et ce dés le 1er mai 2017. Ce forfait sera de 6 euros par an et par enfant de 0 à 6 ans et de 5 euros par enfant de 6 à 16 ans qui vous aura déclaré comme médecin traitant.

Vous pouvez dès maintenant déclarer les enfants que vous suivez au travers d’Espace Pro, à partir de la carte vitale du parent assureur. Vous devez dès maintenant déclarer les enfants que vous suivez.

 

Les indicateurs ROSP enfant

L’avenant 1 à la convention signée en aout 2016 met en place une Rémunération sur Objectifs de Santé Publique spécifique pour les enfants.

Cette ROSP enfant est indépendante du Forfait Médecin Traitant de l’Enfant. Les indicateurs ROSP sont  divisés en deux catégories : le suivi des pathologies chroniques et le suivi des indicateurs de prévention.

L’ensemble de ces indicateurs constituent un total de 305 points (d’une valeur de 7 €) pour dix indicateurs soit 2 135 € au maximum sur une base de 600 enfants patients. Ce montant est à comparer aux 1 300 points (soit 9 100 € au maximum pour une patientèle moyenne de 800 patients adultes) de la ROSP adulte (soit 11,4 € par patient).

Le seuil de déclenchement (seuil en dessous duquel il n’y a pas de rémunération) est de 5 patients pour tous ces indicateurs.

A. Les indicateurs de suivi de pathologies chroniques :

L’asthme : 2 indicateurs d’une valeur de 35 points chacun

1.      Part des patients présentant un asthme traité par corticoïdes inhalés et/ou antileucotriénes. L’objectif intermédiaire est fixé à 63 % avec une cible à 80 % des patients

2.      Part des patients présentant un asthme persistant et ayant eu au moins une EFR dans l’année. L’objectif est d’au moins 50 % et la cible à 71 %

B. Les indicateurs de prévention

Ils sont au nombre de 6 et 3 sont uniquement déclaratifs.

                  3. Obésité : IMC renseigné une fois par an dans le dossier. Déclaratif. Objectif minimum 80 % et cible> 95 %. 35 points. Déclaratif

Vaccination : 2 indicateurs de 35 points chacun

4.      Part de patients ayant eu deux doses de ROR avant 2 ans. Objectif minimum 75 % et cible > 87 %.

5.      Part de patients de moins de dix-huit mois ayant eu une dose de vaccin antiméningococcique C. Objectif minimum 77 % et cible > 90 %.

 Antibiorésistance 2 indicateurs de 35 points chacun

6.      Part des patients de moins de 4 ans traités par céphalosporines de 3e ou 4e génération. Objectif minimum 18 % et cible<3 %.

7.      Part des patients de plus de 4 ans traités par céphalosporines de 3e ou 4e génération. Objectif minimum 11 % et cible<2 %.

Dépistage des troubles neurosensoriels

8.      Part des patients de moins d’un an ayant eu un dépistage des troubles visuels et auditifs. Objectif minimum 80 % et cible >95 %. 20 points. Déclaratif

9.      Dépistage des troubles des apprentissages.

Part des patients de 3 à 5 ans qui ont eu un dépistage des troubles du langage au moyen d’un test ERTL 4 (infos ICI) ou autre.  Objectif minimum 80 % et cible >95 %. 20 points.Déclaratif

 10. Suivi bucco-dentaire.

Part des patients de moins de 16 ans ayant eu un examen bucco-dentaire. Objectif minimum 80 % et cible >86 %. 35 points. Déclaratif

 

Modalités de paiement de la ROSP enfant.

La ROSP enfant 2017 devrait commencer à être payée au premier trimestre 2018 en fonction de votre niveau de réalisation des objectifs.

Présidentielles 2017
Quelle place pour les soins primaires ? MG France interpelle les candidats.


Dossier de presse

 

Le 2 mars, MG France vous accueille à la Maison de la Chimie pour débattre de la place des soins primaires dans le système de santé. Le débat sera animé par le Dr Philippe Leduc, médecin et journaliste.

9h – Accueil

9h30 / 12h30 – Grand Oral autour de 5 thèmes :

  • Soins primaires : un étage indispensable ?
  • Déserts médicaux : incitation ou coercition ?
  • Assurance maladie : exonération du ticket modérateur en soins primaires
  • La médecine générale est-elle soluble dans la télémédecine ?
  • La vie quotidienne du médecin généraliste : formation continue, conditions de travail, protection sociale …


12h30 – Déjeuner

Livetweet : #soinsprimaires


 

Les ministres de la santé se suivent et leurs conseillers changent mais les représentations sociales ministérielles restent les mêmes. La loi HPST (2009) et la loi de modernisation du système de santé (2016) ont inscrit des principes généraux sur la médecine générale, les généralistes et les équipes de soins primaires, mais les effets de l'inconscient collectif sont tenaces.

Dans les années 80, le dessinateur Raoul Van Her, illustrait la place du généraliste en France par la scène suivante : deux médecins de grande taille en blouse blanche, avec les attributs ad oc (stéthoscope autour du cou!) croisent un homme de petite taille habillé en "civil" avec sa sacoche, et l'interpelle comme "soigne petit".

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Premier syndicat de médecins généralistes, a été créé en 1986 par la fédération de syndicats départementaux avec pour objectifs : la revalorisation de la Médecine Générale, des soins de qualité accessibles à tous et faire de la médecine générale une spécialité reconnue

Sites associés

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La formation du Généraliste

France AGA
Association de Gestion Agréée
des professionnels de santé

Medsyn
La télétransmission en
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