Les prescriptions, comme les non-prescriptions médicamenteuse, sont des éléments centraux de l’activité quotidienne des médecins généralistes. Si on souligne que plus de 80 % des actes comportent au moins un médicament, cette facette de leur activité concerne la quasi-totalité de leurs actes en médecine générale. Historiquement, il s’agissait de médicaments princeps exclusivement. Mais l’histoire des génériques, tardivement introduits en France, a transformé le paysage des prescriptions.
Les effets de la prescription « en génériques » par les médecins eux-mêmes et ceux de la substitution par les pharmaciens font que 34 % des volumes de médicaments actuellement délivrés sont des génériques, pourcentage largement inférieur à celui nos voisins européens. Ces prescriptions sont même maintenant valorisées via de la rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP). La problématique de prescription des génériques est également l’opportunité d’une communication spécifique de la CNAMTS, comme en témoignent les débats organisés lors du congrès de la Médecine générale dans le cadre d’un partenariat thématique entre le Collège de la Médecine Générale et la CNAMTS.
Les médicaments biosimilaires (biomédicament similaire) s’invitent maintenant dans les débats. Comme le rappelle l’Agence Nationale du Médicament (ANSM), « un médicament biosimilaire est similaire à un médicament biologique de référence qui a déjà été autorisés en Europe. Le principe de bio similarité s’applique à tous médicaments biologiques dont le brevet est tombé dans le domaine publique ».
Le principe de la substitution ne peut être mis en œuvre dans ce cas car un biosimilaire n’est pas un générique. Pourtant cette substitution est autorisée ou non selon les pays en Europe.
Pour le médecin généraliste, la question des caractéristiques économiques d’une prescription n’est pas l’aspect prioritaire. Les aspects essentiels sont et restent des interrogations de base fondamentales : ce produit apporte-il des améliorations significatives par rapport à d’autres traitements préexistants ? A quels niveaux ? Efficacité ? Tolérance, risques et d’effets secondaires ? Facilitation de mise en œuvre ? Moindres coûts ? Meilleur remboursement ? Autres avantages ?
C’est d’abord la question de l’amélioration du service médical rendu (ASMR) et celle d’un éventuel plan de gestion des risques en cours du produit biosimilaire concerné qui seront sur le devant de la scène. Bien avant celle du « switch », c'est-à-dire du changement de prescription par le médecin ou le pharmacien. Pour les biosimilaires, la distinction entre la primo prescription ou le renouvellement est très importante du fait des dispositifs de surveillance pour contrôler la sécurité des médicaments biosimilaires. Un changement en cours de traitement compliquerait l’imputation d’un phénomène nouveau émergent.
Ce questionnement à partir de l’appellation génériques et biosimilaires ne doit pas faire oublier celui des prescriptions en DCI - en théorie obligatoire depuis le premier janvier 2016. Pour le faire de façon aisée les médecins disposent-ils en ville comme à l’hôpital des outils, des LAP Logiciels d’aide à prescription facilitant les prescriptions en DCI ?
Une implication limitée des généralistes
Il est vrai que le nombre limité des biosimilaires en France et Europe (14 biosimilaires pour 4 substances actives) et leurs indications limitées n’impliquent les médecins généralistes que de façon partielle en fonction de leur indication. Mais ne faudrait-il pourtant pas que ces thématiques servent de leurre. Une façon élégante et volontaire de passer à côté de l’essentiel. La réduction des dépenses de santé, liée à la baisse des montants remboursés, est-elle principalement utilisée comme variable d’ajustement commode pour les gouvernements successifs en permettant de remettre à demain d’autres décisions structurelles ? D'autres choix autrement plus importants que ceux focalisés sur médicament qu’il soit ou non princeps ?
Retenons d'abord, pour les prescripteurs comme pour les patients, le triangle noir du petit pictogramme sur les boites et notices des biosimilaires. Il réactive le thème de la pharmacovigilance et de l'incitation au signalement des effets secondaires de toute nature. En effet ce pictogramme signale les médicaments soumis à une surveillance renforcée le plus souvent pendant 5 ans ou jusqu'à retrait de la liste ad hoc de l'Agence Européenne du Médicament (EMA).
Merci au débat sur les biosimilaires de rappeler d’autres sujets directement liés au thème des médicaments. Leurs niveaux de SMR et ASMR, les modes de construction de leurs coûts, prix et marges , la responsabilité de chacun des acteurs de la chaine du médicament, industriels, agences sanitaires nationale et européenne, décideurs politiques, pharmaciens et prescripteurs divers dont les médecins généralistes eux-mêmes. Les usagers sont également impliqués dans les problématiques de pharmacovigilance. On retrouve là le parcours du médicament dans le parcours des soins coordonnés dans le dispositif du médecin traitant. En un mot, d'abord plus de circulation d'informations utiles pour plus de qualité, de sécurité et de transparence !
JL.Gallais
