Cour des comptes : des mesures structurelles sans vraie réforme de fond

La Cour des Comptes vient de publier son rapport annuel sur les comptes de la Sécu en général et de l'Assurance-maladie en particulier. Sur le chapitre de la santé et pour faire face à des déficits persistants, la rue Cambon en appelle à une amplification de la réorganisation de l'offre de soins, en désignant les économies possibles dans le champ des acteurs de santé.

L'an passé, le régime général et le Fonds de solidarité vieillesse (FSV) ont été en déficit pour la treizième année consécutive, à - 13, 2 milliards d'euros, avec toutefois une légère réduction du déficit de 2,2 milliards d'euros. Si depuis 2012, 19,1 milliards d'euros de recettes supplémentaires ont été mobilisés pour réduire les déficits sociaux, la progression moins forte de ces dernières, ajoutée à des dépenses qui continuent de progresser, repousse le retour à l'équilibre général au delà de la décennie en cours. De fait la caisse d'amortissement de la dette sociale (CADES) devra une nouvelle fois récupérer un morceau de la dette sociale pour l'amortir sur les années à venir. Ainsi depuis 2009, la persistance de déficits structurels rend un retour à l'équilibre de plus en plus improbable si la croissance économique et le reprise ne sont pas au rendez-vous. "Au total, commente le président de la Cour, le déficit reste très supérieur à celui constaté avant la récession économique de 2009, lui-même très élevé. Ce déficit conduit à une nouvelle augmentation de la dette sociale (158 milliards d'euros fin 2014), qui mobilise chaque année 16 milliards pour le paiement des intérêts et le remboursement du principal."

Si à périmètre constant par rapport à 2014, les dépenses continuent d'augmenter en termes réels, le ralentissement de la masse salariale pourrait conduire à une croissance spontanée des recettes relativement faible (+1,3 %), poursuit Didier Migaud. Si initialement la loi de financement rectificative d’août 2014 a fixé le rétablissement de l’équilibre des comptes sociaux à 2017, l'hypothèse est désormais abandonnée. "Cette trajectoire a été remise en cause par le programme de stabilité 2015-2018 d’avril 2015, qui prend acte de la dégradation de la conjoncture économique et décale de plusieurs années, sans plus déterminer d’échéance précise, le retour à l’équilibre des comptes." Il n'y aura donc pas de retour à l'équilibre avant, au mieux, 2021 ! Un report pour le moins préoccupant. Cerise sur le gâteau, le président de la Cour conclut : "la persistance de déficits élevés de l’assurance maladie et de la branche famille fait porter un risque croissant sur la dette sociale."

Des réformes structurelles d'ampleur

Du côté de la branche maladie de la Sécu, la Cour des Comptes prend acte du respect de l’ONDAM pour la cinquième année consécutive en 2014. Mais un respect qui s’est "cependant traduit par une progression des dépenses de + 2,4 %, ce qui constitue la plus forte hausse depuis 2011." A l'origine de cette progression, les dépenses de soins de ville qui auront été assez dynamiques (+ 2,9 %). Le rapport met à cet égard en évidence "la faiblesse des instruments de régulation des dépenses de soins de ville pris dans leur ensemble". Pour la rue Cambon la maîtrise des dépenses de dispositifs médicaux et de transports sanitaires aura été insuffisante. De plus, note la dynamique particulièrement forte des dépenses de soins infirmiers et de masso-kinésithérapie et l’efficience insuffisante de la prise en charge de l’insuffisance rénale chronique terminale.

L'ONDAM (objectif national de dépenses d'assurance-maladie) restera resserré pour les années à venir, avec +2,05 % en 2015 et +1,75 % en 2016 et 2017. Un ONDAM qui appelle, pour Didier Migaud (photo), "la mise en œuvre d’économies structurelles d’ampleur." Afin de réaliser 9,8 milliards d'euros d’économies d’ici à 2017, un plan triennal ONDAM 2015-2017 a été arrêté, ajoute ce dernier. Par ailleurs, le programme de stabilité 2015-2018 prévoit 600 millions d'euros d’économies supplémentaires.

Encadrement des prescriptions

Pour la Cour des Comptes l'heure de la réorganisation de l'offre de soins a sonné ! Cette dernière juge notre système de santé "insuffisamment efficient", et "trop centré sur l’hôpital" qui représente 37 % de la dépense de santé. "Les modes d’organisation des soins de ville ont pour leur part peu évolué, précise son président. Les parcours de soins décloisonnés entre la médecine de ville, l’hôpital et le secteur médico-social peinent de ce fait à voir le jour." "Une action plus déterminée de recomposition de l’offre de soins apparaît aujourd’hui indispensable", poursuit ce dernier qui invite à "renforcement du pilotage par le ministère de la santé", où il estime que "l’organisation des responsabilités devrait être clarifiée". Si l'augmentation des actes d'infirmiers et de kinésithérapeutes sont ciblés par la Cour des Comptes - qui y voit 500 millions d'euros d'économies possibles -, la répartition inégale de ces professionnels sur le territoire est également évoquée. Sur ce dernier point, la Cour recommande d’instaurer "des forfaits de rémunération par patient pour les actes récurrents liés à des maladies chroniques". Elle suggère au-delà "la mise en place d’une enveloppe limitative d’actes par médecin". "Fonction des caractéristiques de sa patientèle, cette enveloppe serait assortie de mécanismes de responsabilisation des prescripteurs et des dispensateurs de soins permettant d’en assurer le respect."

Droit dans ses bottes d'analyste des comptes de la Nation et de la Sécu, le président de la Cour des Comptes indique les différents gisements d'économies possibles dans le champ des offreurs de santé. Il n'évoque cependant pas les réformes structurelles profondes qu'il faudrait conduire entre secteur hospitalier et secteur ambulatoire et, au sein de ce dernier, sur le registre des soins primaires, qui nécessiterait des investissements conséquents. Car les malades chroniques et les personnes âgées, à l'origine des trois quarts des dépenses maladie, sont bien d'abord et surtout pris en charge par les médecins généralistes. Omettre ce facteur et ne pas lui donner de réponse appropriée serait passer à côté de l'essentiel pour mener à bien une politique de santé efficiente et économe des deniers publics. Le Parlement qui vient de se saisir une nouvelle fois de la future loi de modernisation de la santé devrait aussi s'en souvenir.

JJC

 

 

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