Allemagne : vous avez dit régulation à l’installation ?
L’Allemagne possède le système de régulation à l’installation le plus strict au monde ; il a été mis en place en 1993 avec le découpage du pays en 395 zones de planification afin d’éviter la concurrence entre médecins (+ 40 % de médecins en plus tous secteurs confondus versus France) et la maîtrise des coûts en zones sur denses !
Ce système bénéficie d’une large acceptation des organisations professionnelles des médecins par un partenariat exigeant en comité mixte de pilotage tant au niveau régional que fédéral avec les régimes d’Assurance Maladie. Une expertise indépendante en 2018 a validé un accès géographique des patients à 99 % ainsi qu’un RDV de quelques jours avec celui-ci. La transférabilité de ce modèle est-il possible dans le système français ? Des différences systémiques existent :
- Densité médicale et ruralité : en Allemagne « la campagne » est toujours proche de centres urbains pourvus en services publics et privés rendant l’exercice attractif à contrario des « déserts médicaux et de services » en France ; la densité pour 100 000 habitants est de 4,5 médecins/ hab VS 3,2 en France.
- Une organisation interne permettant de larges compétences des organisations de médecins allemands pour gérer leur exercice (formation, cursus, PDS, budget ambulatoire) et une intégration institutionnelle forte facilitant la mise en oeuvre par eux même de la limitation à l’installation !
- Un système de rémunération à la capitation : une somme fixe par patient + une rémunération à l’acte dégressive (+ actes moins payés pour chaque) avec une enveloppe budgétaire fermée gérée par les organisations syndicales.
Cette politique est efficace sous couvert d’un mille-feuille administratif complexe et d’une culture de démocratie sociale et de paritarisme quand la France peine au dialogue syndical et que les ressources sont manquantes sur 83 % du territoire national ; la gestion de la pénurie et le manque d’attractivité de la MG sont pour le moment peu propices à cette transférabilité du modèle allemand même si les politiques y songent pour régler l’accès aux soins !
Sources : The Conversation Matthias Brunn Liepp Sciences Po/ OCDE données santé
Fabienne YVON