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En cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation et notamment de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) la caisse d’assurance maladie peut poursuivre le professionnel, qu’il soit infirmier (IDEL), médecin généraliste, chirurgien-dentiste, kinésithérapeute, chirurgien esthétique, etc. et lui demander de rembourser les sommes considérées comme indues.

 

Cette procédure est prévue à l’article L 133-4 du code de la sécurité sociale.

 

Malgré l’existence d’une procédure spécifique, les caisses ont cherché à invoquer la responsabilité civile délictuelle du professionnel de santé, et à se fonder sur l’ancien article 1382 et le nouvel article 1240 du code civil. 

 

Tout récemment, par un arrêt du 24 janvier 2019 (n°16-28.082), la cour de cassation a cassé la décision de la cour d’appel et a rappelé « qu’est seule recevable l’action engagée selon la procédure de recouvrement de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale (…) par un organisme de prise en charge, lorsque la demande de ce dernier porte exclusivement sur le remboursement de prestations indues en raison de l’inobservation des règles de tarification ou de facturation des actes imposées au professionnel de santé, que celle-ci résulte d’une simple erreur ou d’une faute délibérée ».

 

Carole YOUNES 

Avocat à la Cour

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