N° 42 - 15 mai 2015
 

C'était mieux avant ?

Isabelle Leclair

Les gens vivaient au jour le jour. D'ailleurs, les médecins généralistes étaient accoucheurs, chirurgiens, omnipraticiens... ce qui est inimaginable de nos jours.

Aujourd'hui, nous traitons parfois quelques urgences. Moins cependant, suite à l'organisation de nouvelles structures comme le SAMU, voire SOS Médecins ou même les pompiers. Nous sommes devenus les garants de la santé de nos patients.

Fini l’omnipraticien, voici le médecin spécialiste en médecine générale, chargé :

• de l’éducation thérapeutique
• du suivi des maladies chroniques (et ce n'est pas ce qui manque)
• du premier recours
• de la coordination des soins
• et de leur continuité.

De l'aigu au chronique et demain ? Demain, le e-docteur – le médecin 3.0 - n'est pas loin. Une nouvelle ère nous attend, qui n’en sera pas moins passionnante. Le métier de médecin généraliste est en perpétuelle évolution.

Oui, nous sommes des libéraux !

Gilles Perrin

La pratique de la médecine générale n'arrête pas d'évoluer. Le médecin traitant d'antan n'était appelé ou consulté qu'en cas de problèmes aigus. Il traitait l'urgence. L'espérance de vie étant moindre, il n’y avait que peu de place pour la santé publique. « La profession libérale désigne toute profession exercée sur la base de qualifications professionnelles appropriées, à titre personnel, sous la propre responsabilité du professionnel et de façon indépendante, en offrant des services intellectuels et conceptuels dans l’intérêt du client et du public » (1). Oui, nous sommes bien des libéraux, qui exerçons sous notre propre nom et responsabilité. Tous les jours nous prenons des décisions de façon indépendante (art. 5 du code déontologie) pour le bien de nos patients.

Oui, nous décidons de notre lieu de travail, et aussi de nos horaires : de nombreux médecins ne travaillent pas le jeudi ou le mercredi. Nous sommes une des seules professions à pouvoir se permettre un tel luxe!
Oui, nous nous décidons quand nous voulons repeindre notre cabinet, changer notre mobilier ou notre ordinateur. Et cela, nous le faisons - si les finances suivent ! - sans remplir un dossier en trois exemplaires à faire valider par le service comptable.
Oui, nous prenons nos vacances quand nous le désirons, et sans demander la validation du chef de service.
Oui, les caisses paient les feuilles de soins de nos patients sans discuter de la nécessité de l'acte. Bien peu d'entreprises peuvent se vanter d’avoir ces avantages.

Bien sûr, nous subissons des contraintes, mais quel métier n'en a pas ? Et même si nos partenaires des caisses tentent des intrusions dans notre activité, il est encore possible de préserver notre pré-carré de liberté :

• recevoir les délégués de l’assurance-maladie –DAM-, qui tentent de nous influencer à la manière des visiteurs médicaux n'est en rien une obligation (si tous les généralistes les boycottaient, les caisses arrêteraient de les envoyer !)
• pour la rémunération sur objectifs de santé publique – ROSP -, si un critère ne nous convient pas, on peut ne pas en tenir compte et cette ligne sera au pire égale à zéro euro. Mais nous continuerons de percevoir la rémunération des autres items.
• pour le DMP et autres fantaisies que des énarques ont tenté de nous imposer, aucun généraliste ne s’y est impliqué et ne s‘y impliquera tant que cela ne sera pas un outil professionnel utile.

Oui, je suis un médecin libéral et pour moi cela n'a pas de prix !

Certains sont tentés par le salariat qu'ils jugent moins chronophage et plus sécurisant. Il me semble personnellement que ma liberté et mon indépendance perdues me manqueraient trop. Quant aux sirènes de l'ultra-libéralisme qui invitent à se déconventionner, hormis pour quelques "happy few" de forte renommée ou dans des circonstances particulières, nous savons tous qu’elles ne nourriraient pas 50 000 médecins généralistes (et encore moins 50 000 médecins spécialistes de second recours !).

Libéral, je suis, et libéral je veux rester! A nous de nous organiser pour résister collectivement à ceux qui veulent restreindre nos libertés. Il nous appartient aussi de nous adapter aux nécessaires évolutions d'un monde en mutation perpétuelle, en réinventant notre métier et en nous remettant perpétuellement en question.

(1) Extrait de la Directive du 07-09-2005 sur la reconnaissance des qualifications professionnelles.)
 

Le généraliste aujourd'hui : bien définir ses missions

Florence Lapica

Le métier de médecin généraliste a évolué. Il ne peut plus travailler isolé. Qu'il exerce seul dans son cabinet, en groupe, en maison de santé, le médecin généraliste d'aujourd'hui travaille en coordination, en lien permanent avec les autres acteurs du soin primaire. Il travaille aussi en lien avec les autres spécialistes du second recours. Si ses activités professionnelles peuvent être diverses, ses missions sont toujours les mêmes : la prise en charge globale du patient, des situations aiguës aux situations complexes, au cabinet et à domicile.

Actuellement, de nouvelles pratiques professionnelles avec des perspectives innovantes de travail en équipe se développent. La structure choisie par le médecin généraliste l'emmènera vers des pratiques différentes.

En exercice isolé, le médecin doit trouver une solution pour la continuité et la permanence des soins dues aux patients (tel trouver un remplaçant). En association, la vigilance portera sur la cohérence des projets professionnels de chacun et à la compatibilité des personnalités des membres du groupe. Les engagements en rapport à l'accès aux soins des populations doivent être communs. Le médecin peut aussi choisir de s'installer en maison de santé pluri professionnelle (MSP). Il y travaillera en équipe avec d'autres spécialistes en médecine générale et d’autres professionnels de santé (y compris des paramédicaux, des sages-femmes, d’autres spécialistes d’organes). Ce regroupement permet une meilleure qualité de vie pour les professionnels, des plages horaires plus larges qui améliorent la continuité des soins, un plateau technique plus performant, un accès plus facile à un secrétariat, un travail en réseau de proximité.

Ces modèles d'exercice attirent les jeunes. Quelle que soit la structure choisie, le jeune médecin s'oriente le plus souvent vers un travail en équipe. Actuellement, de nouvelles modalités d’exercice se construisent. Elles s’imposent pour adapter l’organisation de l’offre de soins à la démographie des professionnels de santé (diminution et féminisation) et aux besoins de la population (fragilisation de certaines zones). Mais également à l’évolution de l’épidémiologie des pathologies, à une meilleure connaissance et contrôle des risques des pathologies actuelles. Avec la chirurgie ou la chimiothérapie en ambulatoire, les sorties précoces de l’hôpital, d’autres missions entrent dans le champ de la santé pour tous : l’information, l’éducation à la santé, l’éducation thérapeutique du patient. Toutes ces missions ne peuvent s’inscrire dans une relation duale du patient avec son médecin traitant, mais dans une nécessaire réorganisation globale de la santé. Cette dernière a débuté depuis une dizaine d’années, date de la création des premières maisons de santé, et a été portée par le programme des ENMR (expérimentation des nouveaux modes de rémunération…) dans certaines régions. La loi prévoit de généraliser ces nouveaux modes de rémunérations mais il faut rester très vigilant sur leurs modes de calculs et leur application.

Pour accompagner l'évolution de notre métier, il faut développer une carte d'identité des missions que le médecin généraliste accomplit, qui soit utilisable quelle que soit la structure dans laquelle il travaille.

De l'opératrice des PTT à la médecine 3.0

Jean-Christophe Calmes

Quand j’étais gamin, appeler le docteur signifiait passer par le standard des PTT où une opératrice vous mettait en relation avec l’épouse du médecin qui notait les visites. Le médecin repassait régulièrement dans sa 2cv pour prendre lesdites visites ou, en cas d’urgence, son épouse (toujours elle) rappelait l’opératrice des PTT, et essayait de retrouver le médecin chez les patients disposant d’un appareil en bakélite noir qui trônait dans nos intérieurs.

Quand j’ai commencé mes remplacements je promenais à main droite ma belle sacoche en similicuir. Elle était remplie du guide des premières ordonnances, d’un laryngoscope (on n’est jamais trop prudent) de quelques litres de solutés et injectables en tout genre pour faire face à toute situation (les pompiers à l’époque n’avaient guère plus qu’une bouteille d’oxygène). Ma main gauche tenait un téléphone radiocom 2000 dernier cri, qui faisait la fierté du médecin connecté en permanence. 10 kg en tout, au bas mot. C’était le temps de la médecine 1.0 où le savoir médical ne se partageait qu’entre médecins.

À la fin du XXè siècle, l’arrivée du web a profondément modifié cette organisation séculaire. Le temps de la médecine 2.0 est arrivé. Les patients se sont mis à avoir accès au savoir médical. Les médecins ont commencé à échanger entre eux, puis avec certains patients sur des sites dédiés, animés par des médecins blogueurs, dont certains ont longuement développé ces concepts. Puis les tutelles se sont lancées dans les statistiques et la mise en place de portails web (AmeliPro) par lesquels le médecin 2.0 communique avec ces organismes.

Aujourd’hui, j’ai toujours ma sacoche. Elle est en cuir ! Plus de solutés ou d’injectables. Ou si peu… Les pompiers sont vite là et sont bien équipés. Plus de téléphone de 5 kg. Mon smartphone de 160 grammes me sert aussi à gérer les dossiers de mes patients grâce à mon logiciel en ligne agréé HAS. Mes prescriptions sont vérifiées en temps réel, et je ne peux donc (en théorie…) plus faire d’erreur de prescription. Quand je pose un diagnostic, celui-ci est longuement expliqué au patient, qui ira de son côté vérifier mon hypothèse sur le web et se renseignera sur les effets des médicaments prescrits. Cette interaction permanente, pour aussi intrusive qu’elle soit dans le colloque singulier, est un gage de qualité. Les dossiers médicaux sont partagés entre tous les associés de notre groupe, permettant ainsi une continuité des soins quoiqu’il advienne. Mais tout cela continue d’évoluer

Nous entrons aujourd’hui dans la médecine 3.0. Une médecine qui ne sera plus faite en un seul lieu, par un médecin isolé dans le cadre restreint, mais protecteur de la relation médecin-patient. Elle sera le fait d’une médecine ubiquitaire, multisite, avec délégations de tâches qui implique l’exercice en équipe de soins. Le tout en interconnexion multiple avec les patients via des interfaces informatiques de plus en plus fonctionnelles, parfois implantables, mais toujours connectées. Cette évolution est inévitable.

Le médecin généraliste 3.0 s’adaptera à cet exercice émergent, pluriprofessionnel, ultraconnecté, comme il s’est adapté à l’arrivée du stéthoscope, de l’ordinateur et aux contraintes administratives. Le changement d’exercice est déjà en cours.

Pour autant, rien ne remplacera jamais ce lien privilégié qui unit le médecin généraliste à son patient et cette capacité que nous avons à appréhender le patient dans sa complexité, dans sa globalité en tenant compte de son environnement.

Dans un monde de plus en plus techno, paradoxalement, l’humain va reprendre toute sa place. Et c’est toute la grandeur, la beauté, l’intérêt de notre métier. C’est cette capacité d’entendre, de comprendre, d’accompagner qui nous rend de plus en plus indispensables.

Ne craignons rien des révolutions en cours. Utilisons-les au service de nos patients !!

Retraite des médecins libéraux : l'horizon n'est pas si sombre !

Jean-Christophe Nogrette

On entend parfois : “Cotiser pour ma retraite ? Ça ne sert à rien, on ne la touchera pas, la faillite est certaine ! ” Cette position souvent exprimée par les médecins libéraux ne correspond pas à la réalité. Elle relève du fantasme, entretenue par l’humeur sombre qui règne actuellement sur la profession et aussi par les propos de ceux qui voudraient démolir la retraite par répartition et la remplacer par le “chacun pour soi”.

En réalité la retraite des médecins libéraux va s’améliorer à l’horizon 2030.

La France compte actuellement environ 124 000 médecins libéraux cotisants pour 56 000 retraités.
La pension moyenne mensuelle servie est de 2 600 euros répartis ainsi :

• Régime de base = 21 % (soit 541 euros),
• Régime “ASV” = 35 % (soit 906 euros) et
• Régime complémentaire = 44 % (soit 1155 euros).
   

La pyramide des âges est en train d’évoluer : les “baby-boomers” seront tous en retraite dans les dix ans à venir et la charge pesant sur des cotisants en nombre presque stable va augmenter.

Ensuite, le mouvement inverse est programmé : avec la disparition progressive de ces classes d’âges, l’arrivée continue en libéral de classes d’âge plus nombreuses, associées au desserrement du numerus clausus va inverser la tendance et les actuaires prévoient une nette embellie dans 15 ans.

Il faut donc passer un cap difficile. Cela se fera en augmentant un peu les cotisations, voire en reculant temporairement l’âge de départ et/ou en diminuant la valeur du point de retraite.
Notez que si les réserves avaient été préservées dans les années 80-90, au lieu d’offrir des points gratuits et des mécanismes d’incitation à la retraite comme le MICA - qui ont permis à des confrères de partir en retraite avec un taux de remplacement de revenu de plus de 100 %, au lieu de 55% actuellement -, il n’y aurait pas ce cap difficile !

Cela indique que pour un jeune médecin qui s’installe en libéral aujourd’hui, les cotisations retraite seront certainement bien plus rentables que pour les générations installées actuellement, même si au début elles seront un peu lourdes.

Quant à envisager une cessation de paiement d’un régime de retraite, comme le fait régulièrement le président de la CARMF à propos de l’ASV sur lequel il n’a pourtant aucune prise, nous sommes carrément dans le délire. Compte tenu des droits acquis qu’il faudrait solder, c’est au moins 23 milliards d’euros qu’il faudrait trouver. Quel gouvernement s’y risquerait ?

Bien plus aléatoire est la gestion du régime complémentaire qui est “piloté” exclusivement par la CARMF, avec une gestion risquée. Si la prise de risque devait un jour aboutir à une faillite de ce régime, ce serait aux médecins de régler cela entre eux.

Enfin, un petit mot spécifique sur l’ASV. Ne soyez pas dupes des propos des Cassandre.
Le principe est simple : en contrepartie du conventionnement en secteur 1, la cotisation au régime ASV est prise en charge aux 2/3 par l’Assurance-maladie. Même en tenant compte des adaptations techniques - parfois douloureuses - qui s’imposent, cette cotisation prise en charge pour les médecins du secteur I - pour eux seulement – en fait un placement d’une rentabilité inégalable : 18 % actuellement, soit un retour des cotisations payées sous forme de retraite en 6 ans ! Imbattable ! Ceux qui connaissent un peu les produits financiers le savent bien. On peut comprendre que cela agace les praticiens en secteur II qui paient intégralement leur cotisation. Mais eux sont autorisés à dépasser les tarifs conventionnés…

Au total, la retraite des médecins libéraux reste une affaire très honorable en secteur 1. Et cela peut durer si certains cessent de proclamer que l’ASV est une trop bonne affaire pour qu’il soit maintenu…

Formation médicale : inventive, spécialisée !

Teddy Bourdet

10 ans pour former un généraliste ? Soit encore une année de plus ? La question est en discussion. Qu’il s’agisse de formation initiale à la faculté ou de formation continue, notre discipline s’est spécialisée, grâce à notre inventivité et notre ténacité. Désormais, elle est reconnue comme une spécialité. Des réformes s’annoncent pour notre formation. A nous de peser pour que ces réformes soient adaptées à notre exercice !

Je ne vous apprends rien, la formation des médecins généralistes dure actuellement 9 ans après le baccalauréat. Il est désormais question d’une 10è année, pour cause d’harmonisation européenne !

Pour l’heure, les jeunes confrères découvrent la médecine générale dès l’externat, avec un stage en cabinet devenu obligatoire (encore un petit effort, et cela sera la réalité sur le terrain, grâce à l’implication des maitres de stage et des départements de médecine générale). Ce stage permet à tous les médecins en formation (généralistes et autres spécialités) d’appréhender notre examen clinique et la prise en charge des patients en médecine générale, avec la relation particulière médecin-patient instaurée dans ce colloque singulier.

En 2004, la création du DES médecine générale a officialisé la création de notre spécialité, avec un socle de compétences listées à acquérir pendant l’internat. Le stage praticien, ambulatoire, que d’autres spécialités nous envient, puis le stage SASPAS, en autonomie supervisée, permettent aux jeunes confrères de se préparer au mieux à leur exercice professionnel.
Le SASPAS, stage ambulatoire inventé grâce aux idées des internes et des enseignants au début des années 2000, deviendrait lui aussi obligatoire à la rentrée 2016 lors de la réforme pour les internes débutant leur internat. Ce stage est un tremplin vers l’installation. Inventifs les généralistes! Les futurs urgentistes et gériatres ne passeront plus par la filière médecine générale selon cette réforme.

La formation initiale des médecins généralistes étant en perpétuelle évolution. La création d’une quatrième année d’internat est à l’étude. Pour quoi faire ? Quelles compétences restent à peaufiner pour exercer le métier ? Quel statut pour cette dernière année ? Quelle rémunération ? A nous de peser sur ces débats, à travers nos échanges avec les collèges des généralistes enseignants.

La formation initiale évolue, mais avec quels enseignants former tous ces confrères? Si la médecine générale est encore plus reconnue depuis la fin de l’année dernière au Conseil national des universités, il faudra de nouvelles batailles syndicales pour avoir une proportion enseignants-enseignés identiques aux autres spécialités !

Une fois les jeunes diplômés formés pour leur exercice médical, les médecins continuent de se former. Inventifs, Nous avions obtenu, en échange du respect des tarifs conventionnés, 8 jours de formation continue indemnisée, dépourvue de liens d’intérêt, dans un cadre conventionnel, pour nous permettre de rester à niveau, avec la FMC. Nous voici descendus à 4 jours de DPC pour cette année (ce fut même 2 jours initialement, mais nos actions communes ont payé !). Comment penser qu’un médecin généraliste, à qui la société demande de plus en plus, en termes de compétences, pour suivre l’évolution de la médecine, puisse rester à jour dans tous les domaines en seulement 4 jours par an, comme toutes les autres professions de santé ? Notre discipline est transversale et imbriquée avec de nombreux acteurs de soins autour du patient. Notre formation doit tenir compte de cette spécificité !

Une formation initiale de qualité, une formation continue indemnisée décente. Les avancées pour la médecine générale ont été obtenues par les luttes syndicales et l’opiniâtreté de confrères fiers d’être généralistes. Grâce à eux, notre métier s’est adapté aux aspirations de vie des médecins (maison de garde, MSP, travail en équipe) et nos compétences se sont adaptées aux pathologies rencontrées.

Continuons à militer pour le meilleur de notre discipline. Pour avoir plus d’enseignants de médecine générale. Pour revenir à nos 8 jours annuels de formation indemnisée, dans un cadre conventionnel. Pour une formation initiale cohérente, professionnalisante, et adaptée aux réalités d’exercice. Soyons fiers d’être généralistes

Un petit conseil pratique d’actualité : DPChez-vous, vous avez jusqu’au 30 juin pour vous inscrire aux formations DPC pour la totalité de votre crédit 2015 !

Que pensent les Français de leur système de santé ? Les médecins sont-ils épargnés par les agressions ? Où va la démographie médicale ? Qu’est-ce qu’ASALEE ou PAERPA ? Les maisons de santé pluriprofessionnelles sont-elles un modèle d’avenir ? Autant de question auxquelles s’efforce de répondre le site Généralistes en France

262,5 millions d’euros. C’est le montant des dépassements autorisés aux généralistes en 2014, secteur 1 et 2 confondus, en recul de 5,49 % par rapport à 2013. Pour les médecins spécialistes, les dépassements s’élèvent à 2,521 milliards, en hausse de 4,32 %.