N° 74 - 22 décembre 2016
L'organisation des soins et les conflits de légitimité
L’Ordre des sages-femmes réclame, dans un livre blanc, le contournement du médecin traitant pour les femmes en bonne santé. Les pharmaciens souhaitent vacciner la population.
Les infirmières cliniciennes posent des diagnostics. Et nombre d’entre-elles s’investissent dans l’éducation thérapeutique, en particulier pour le diabète, ce que les nutritionnistes voient d’un mauvais œil.
La Sécurité Sociale s’investit dans le champ de la prévention, au travers de Sophia, ou dans les retours d’hospitalisation par les dispositifs PRADO. Les mutuelles souhaitent accéder aux données de santé. Les élus montent sur leurs territoires des centres de santé, sans professionnels de santé.
Et de nouveaux métiers, comme les coordinateurs de soins, apparaissent, qui vont encore plus complexifier les choses.
L’on peut discuter ad libitum de la légitimité des uns et des autres à s’investir dans tel ou tel champ du soin à la personne.
Chaque catégorie de soignants saura vous expliquer SA légitimité à s’investir dans tel ou tel domaine du soin. Et il le fera avec une conviction telle, et des arguments si forts que le consommateur de soins, qui souhaite la meilleure prise en charge possible, ne pourra qu’approuver. Et suivant les poids électoraux, l’élu de la République tendra une oreille plus ou moins attentive à ce discours frappé au coin du bon sens.
Mais la légitimité de chacun est-elle compatible avec l’efficacité d’un système de soins moderne ? Autrement dit, la santé en France est-elle victime d’un conflit de légitimité ?
Les chiffres, eux, ne trompent pas. L’apparition de ces revendications catégorielles s’accompagne d’une baisse de l’efficacité de notre système de soins, alors que, dans le même temps, nous investissons toujours plus dans la protection sociale. À fonds perdus …
Les inégalités sociales de santé continuent d’augmenter. Les classes sociales les moins favorisées ont toujours un état de santé moins bon et vivent moins longtemps que les plus favorisées. Et nos performances sanitaires sont moins bonnes que chez nombre de nos voisins.
La légitimité, réelle ou ressentie, de chacun à s’investir dans le système de soins ne doit pas se faire au détriment de la société.
Il est temps pour notre pays d’investir de façon claire et organisée sur des soins primaires structurés et coordonnés autour du patient, mais aussi sur la prévention et l’éducation thérapeutique.
La démocratie sanitaire passe aussi par l’implication des patients, mais le navire ne gardera le cap que si celui-ci est fixé de façon claire.
Le louvoiement politique qui favorise les revendications catégorielles et nuit à l’efficience de notre système, n’a que trop duré.
Jean-Christophe Nogrette
Jean-Christophe Nogrette
Je ne me sens pas bien.
Je RISQUE d’être malade.
J’appelle le médecin. Ai-je raison ?
En tout cas je suis prudent. Bien entendu, pour moi c’est aisé.
J’habite un pays développé.
Les soins y sont couverts par la solidarité.
Les demandes de soins non satisfaites
y sont rares.
Petit RISQUE ou gros RISQUE ?
Je ne me sens pas bien.
Une petite fièvre, une gêne pour respirer.
En réalité, c’était grave. J’ai été fumeur.
C’était un cancer du poumon.
J’ai eu de la chance.
Mon médecin s’est méfié.
S’il ne m’avait pas fait passer une radio …
On aurait fini par le trouver, mon cancer.
Trop tard ? Gros RISQUE.
Excusez-moi. Petit RISQUE, gros RISQUE …
Je n’y comprends rien.
J’avais de “petits” symptômes.
Et une “grosse” maladie !
La vie sans RISQUE, ça n’existe pas.
Mais mettre toutes les chances de son côté ?
On a connu ça dans mon pays.
Se faire soigner, trouver un médecin, c’était facile ! Des examens, un traitement, “easy “!
Les petites maladies vite éliminées.
Vite rassurés.
Ou alors, on trouvait quelque chose.
Et on était soigné. Sans se ruiner.
On n’avait pas peur.
Le RISQUE, c’était juste la fatalité.
C’était avant.
Pas quelque chose qui laisse un goût amer.
Et si je m’étais fait soigner …
Et si je n’avais pas eu peur que ça coûte trop cher …
Et si je n’avais pas attendu un mois le rendez-vous …
Et si, si, si … Si c’était un pays civilisé ?
Mais maintenant on compte et on rationne.
On est devenus très intelligents mais “on a la trouille”. On prend du “Lexo” pour supporter.
Si ça arrive, je ferai quoi ?
Arrêtez. Il n’y a pas de vie sans RISQUE.
Mais ce n’est pas une raison.
Pas une raison pour fabriquer des RISQUES.
RISQUE d’inégalité d’accès aux soins.
RISQUE d’inégalité sociale et financière.
RISQUE d’inégalité de traitement.
RISQUE de perte de chances.
RISQUE que tout le monde ait peur.
Il n’y a pas de petit RISQUE ni de gros RISQUE.
Il y a des gens. Des êtres humains. Faits de chair, de sang et d’émotions.
L’Assurance Maladie, l’accès aux soins, la solidarité …
Il n’y a pas d’autre réponse possible.
Sinon la France, notre pays, RISQUE de ne plus être elle-même …”
La santé ne souffre pas de clivages !
Théo Combes
L’Ordre des sages-femmes rêve tout haut dans son Livre blanc. Une des propositions phares est de « faire des sages-femmes l’acteur médical de premier recours auprès des femmes en bonne santé » ...
Plusieurs arguments sont avancés pour expliquer ce nouveau slogan :
- « la diminution à venir du nombre de gynécologues obstétriciens »,
- la démographie pléthorique des sages-femmes,
- « la réduction des dépenses publiques de santé »,
- « un précieux gain de temps » en orientant « sans passer par le médecin traitant »,
- les médecins généralistes n’auraient « pas forcément envie de suivre les jeunes filles pour la contraception par exemple » …
Ce qui n’empêche pas Mme Marie-Josée Keller, Présidente de l’Ordre des sages-femmes, de déclarer que « les sages-femmes travaillent très bien avec les médecins généralistes ». Sur le terrain cela peut être le cas, encore que la communication et la coordination entre les deux professions pourraient sans doute être optimisée. Mais dans les hautes sphères de l’Ordre, apparemment non.
Pourquoi ? Parce que l’importance d’un suivi complet, transversal et global de toutes les patientes (et de tous les patients), n’ignorant aucune dimension de la santé, et surtout pas la sexualité ni la parentalité, par un médecin formé spécialement pour cette fonction, un spécialiste en Médecine Générale, a apparemment échappé aux rédacteurs de ce Livre Blanc.
D’autres de ses propositions suivent d’ailleurs la même mauvaise inspiration, n’hésitant pas à tenter de distendre à son origine la relation privilégiée que toute personne peut construire avec son médecin généraliste, que ce soit dans l’enfance, l’adolescence, l’âge adulte, la vieillesse ou la fin de vie. C’est le cas de la généralisation du dispositif PRADO en sortie de maternité qui, à ce jour, a tout simplement oublié de faire se rencontrer le nouveau-né et son médecin traitant … C’est le cas de la proposition de confier la création du DMP de l’enfant à une sage-femme, alors que la constitution, l’implémentation, la synthèse et la mise en perspective d’un dossier médical est une fonction principale du médecin traitant.
Bien entendu, l’Ordre des sages-femmes va crier au malentendu, appelant à remarquer qu’il était précisé « dans leur champ de compétences ». Pour MG France, les compétences des sages-femmes n’ont jamais été en cause. Mais le problème est maintenant de définir la femme « en bonne santé » … Elle ne l’a sans doute pas toujours été et ne le sera pas toujours … Devra-t-elle donc quitter la patientèle de la sage-femme lorsqu’elle aura un « vrai » problème de santé ? Ce clivage est ridicule, inefficient, voire dangereux, car il fait l’impasse sur la continuité entre prévention et soin, mais aussi sur la coordination entre professionnels de santé.
Les médecins généralistes prennent en charge et suivent les nourrissons, comme ils prennent soin de la santé des femmes, mais aussi des hommes, à tout âge et quelle que soit leur situation sociale. Pouvoir le faire en coopération avec les sages-femmes serait une chance.
Au lieu de nous opposer, apprenons à travailler ensemble.
C'est quoi un médecin généraliste 1
Florence Lapica
Après des études longues, un troisième cycle professionnalisant de niveau bac+9, le médecin généraliste exerce une spécialité de proximité qui s’intéresse à tous les patients, sans distinction de pathologie ou d'âge, depuis le nouveau-né jusqu’à la personne très âgée. Il assure « en premier recours » et souvent au cours d’une seule consultation l’analyse de la situation, le diagnostic, le traitement et la prise en charge de problèmes souvent multiples. Il a la compétence de savoir adresser la patient à bon escient vers les autres acteurs du système de soins.
Ces compétences lui permettent de détecter et prendre en charge rapidement des situations quelquefois graves ou, au contraire il pourra après un examen attentif rassurer le patient lui-même, le parent ou l’entourage. La connaissance du patient, dans le temps et dans sa globalité permet un meilleur usage des ressources médicales, des examens complémentaires.
Tous les rapports successifs demandés par les ministères de la santé ont souligné la place cruciale du médecin généraliste dans le système de soins, et la nécessité d’un parcours de soins efficace rendant le système de santé plus efficient.
Mais alors, il faudrait une vraie volonté politique. Alors qu’actuellement le premier recours est trop souvent éparpill entre divers acteurs qui ne savent plus ce qu’il doivent faire. Avec, dans ce système confus et désordonné, des spécialités ou des professionnels de santé qui se constituent un domaine d’exercice le plus large possible, selon une logique de marché uniquement, sans aucune réflexion, couverts, bien sûr, par les tutelles.
Mais qui prendra les décisions nécessaires, qui mettraient, enfin, en France, les bons professionnels au bon endroit ?
Qui aura le courage de faire face au lobbying des uns et des autres et répondra enfin à des exigences d’une médecine efficace du 21e siecle ?
C'est quoi un médecin généraliste 2
Jean-Christophe Nogrette
Dialogue entre un/une ministre et un médecin généraliste.
Le/La ministre : Un MG, c’est un bobologue
Le médecin généraliste : Un MG, ça s’occupe de mettre les diabétiques non-équilibrés sous insuline : bobo ?
(le /la ministre hausse les sourcils)
Le/La ministre : Un MG, c’est mal formé pour prendre en charge la dépression.
Le médecin généraliste : J’ai été meilleur pour soigner mes patients dépressifs que vous pour la dette publique, non ?
(le /la ministre hausse les épaules)
Le/la ministre : Un MG, ça renouvelle des ordonnances sans réfléchir.
Le médecin généraliste : Un MG, on peut le poursuivre pour ses ordonnances pendant minimum 10 ans. Et vous ?
(le /la ministre ; geste agacé comme pour chasser une mouche)
Le/La ministre : Un MG, on doit pouvoir le remplacer par une infirmière clinicienne.
Le médecin généraliste : Un ministre, on doit pouvoir le faire soigner par une infirmière clinicienne.
(le /la ministre retient un cri ! Puis se reprend)
Le/La Ministre : Un MG, ça fait des petits soins.
Le médecin généraliste : Les petits ruisseaux de nos petits soins font la grande rivière Santé Publique !
(le /la ministre : air perplexe … Puis une idée soudaine)
Le/La ministre : Un MG, ça a une dette envers la Nation qui l’a formé.
Le médecin généraliste : Comme les plombiers. Mais eux, on ne veut pas de les obliger à s’installer où il en manque.
(Le médecin généraliste lève les bras)
Le/La ministre (emporté) : Un MG …
Le médecin généraliste (coupant le/la ministre) : Un MG, ça se lève tôt, ça travaille beaucoup plus que la moyenne, ça règle trois problèmes de santé par consultation et un problème social toutes les cinq consultations, ça centralise des informations provenant de partout (labos d’analyses, imagerie, avis spécialisés, hôpitaux …) et ça en fait la synthèse. Ça se déplace à domicile pour soigner les impotents.
Et surtout, un MG, ça touche même des pauvres, oui, avec ses mains ! Ça touche des malades qui ont la gale ou qui votent “extrême” … Vous ne faites pas ça souvent !
Le /La Ministre : Oh là, vous devenez “mélo”, le MG !
(Le/la ministre, déambulation circulaire, air préoccupé)
Le médecin généraliste : Vous, vous êtes “mégalo" depuis longtemps … On ne se comprend pas. Moi, je vous parle de soins et d’humanité, pas de sous et de votre popularité. Donc, on ne se comprend vraiment pas.
(le/la ministre s’arrête brusquement et se tourne vers MG)
Le/La ministre : Mais que voulez-vous, à la fin, MG ?
Le médecin généraliste : Un peu de respect.
Le/La Ministre : Mais le respect vous a toujours été acquis, voyons !
Le Médecin généraliste (emporté à son tour) : Respect, 23 € ? Respect, bobologie ? Respect, formation insuffisante ? Respect, dépouiller mon métier ?
Le/La ministre : Dépouiller ? Comment cela ?
(le/la ministre : air de stupéfaction)
Le médecin généraliste : Les vaccins chez le pharmacien, la pilule chez la sage-femme …
Le/La ministre : Mais c’est pour vous aider, tout ça ! Vous dites que vous êtes débordé …
(le/la ministre se prend la tête à deux mains, débit saccadé)
Le médecin généraliste : Quand un Ministre est débordé, on étoffe son cabinet ou on confie sa tâche à un ministère concurrent ?
(le médecin généraliste : air perfide)
Le/La Ministre : Ah mais je vous arrête là, tout de suite ! Il s’agit de Politique.
(le/la ministre : air martial, se drape dans sa toge imaginaire)
Le médecin généraliste : Oui, de politique de santé. Confier la santé à des professionnels moins formés pour remplacer les MG, c’est en effet de la politique. Une politique de Gribouille.
(le médecin généraliste : colère contenue)
Le, La ministre : MG, vous êtes insupportable !
(le/la ministre excédé(e)
Le médecin généraliste : Vous aussi, mais je vous supporte quand même, c’est mon métier, tout supporter …
(Le médecin généraliste : sourire niais)
Isabelle Leclair
Je me retrouve dans cette première partie quelques années auparavant, jeune maman de 4 enfants à effectuer toutes ces taches que j’avais repoussées pour ne pas prendre trop de retard dans mes consultations, une fois le cabinet fermé.
Le temps passe vite, la vie de famille est importante et pour assurer sur tous les fronts, nous pensons à tout. Sauf à nous. Dans mon cas, j’avais juste oublié un détail : j’avais des limites.
Changement de décors, 5 ans se sont écoulés et je suis toujours médecin avec une secrétaire médicale personnelle à temps plein, plutôt une assistante.
Mes consultations sont un vrai travail d’équipe. Nous sommes connectées par une fenêtre de communication et elle « suit » la consultation.
Le temps patient, interrogatoire, examen clinique reste le même, si ce n’est que le dossier est déjà créé s’il s’agit d’un nouveau patient. Je connais parfois même le ou les motifs de consultation à l’avance.
C’est au moment des examens complémentaires, des certificats, des courriers … que cela devient intéressant. Nous avons nommé et fait évoluer (aussi avec les internes) les examens complémentaires. Il me suffit de marquer dans la fenêtre de communication ce dont j’ai besoin. Bilan trimestriel diabète, bilan rhumatologique, ou plus précisément NFS CRP, certificat de FOOT compétition, l’arrêt de travail/2j/Sinusite (sera fait en ligne ou papier en fonction du régime) : le courrier pour le confrère arrive sur l’imprimante de mon assistante, elle n’a plus qu’à le plier et à mettre les coordonnées sur l’enveloppe.
La prescription de l’ordonnance des médicaments n’est pas du tout déléguée. Elle reste sous ma responsabilité de A à Z.
La consultation terminée, j’accompagne le patient au secrétariat, je vérifie toutes les ordonnances que je signe.
Si besoin de scanner les résultats apportés par le patient ou d’un rendez-vous en urgence, mon assistante s’en charge, mais je serai déjà avec un autre patient.
Si un patient appelle pour les résultats de son analyse de sang, mon assistante se connecte sur son dossier et dans la ligne de son bilan reçu par apicrypt, j’y ai laissé des notes lui permettant de rassurer le patient ou de lui demander de revenir.
Le temps patient avec mon assistante a toute son importance. Mes internes repartent avec les fiches de mon assistante et certaines reviennent même à distance du stage pour une ou 2 journées de « cours » avec elle, comme vérifier les retours NOEMIE et les cotations.
Je l’ai formée et nous nous tenons à jour des cotations. Dans ma fenêtre de communication je lui précise si j’ai effectué un frottis, un Hamilton … mais cela est anecdotique. La plupart du temps elle sait si le patient sort d’hospitalisation, elle a précisé qu’il s’agissait de la pose d’un DIU, l’âge de l’enfant, etc.
Je garde le minimum de documents à remplir sans patient et malgré tout il en reste toujours. Par exemple les dossiers MDPH. Mais là encore, c’est une consultation dédiée et souvent facilitée par les anciens formulaires qui ont été scannés et classés dans le dossier du patient par mon assistante.
Quand je suis en consultation, je n’ai que le patient à l’esprit. Les problèmes de CMU, ALD, Tiers payant ont été traités à l’arrivée du patient.
Franchement, c’est idéal MAIS je ne consulte pas plus, et ne gagne pas plus. Le coût est celui d’une secrétaire médicale à temps plein, le comptable pour la feuille de salaire, le tarif (à 3 chiffres) de la médecine du travail pour une consultation par an … Ce système est viable mais vient forcément imputer mon bénéfice d’autant, c’est un choix.
L’important, c’est que suis sereine et satisfaite de la qualité de ma prise en charge et de mes conditions de travail.
Sandrine Delamare
Si mes journées de médecin généraliste s’organisent toujours autour de mes consultations et de mes visites, je fais le constat qu’un nouveau temps m’occupe de plus en plus en dehors de ces moments de face à face avec les patients. Certains de mes confrères l’appellent « le temps administratif ».
Il est vrai que nous sommes de plus en plus sollicités pour la rédaction de documents qui embolise notre temps d’activité sans être rémunérée spécifiquement. Je pense aux dossiers MDPH, aux dossiers APA, aux protocoles en cas d’arrêt prolongé, aux courriers circonstanciés à faxer pour un rendez-vous spécialisé plus précoce, etc.
Je prends parfois le temps de les faire avec les patients au prix d’un retard dans mes rendez-vous, je propose parfois de les faire revenir pour ce motif, et parfois je me dis que je les ferai quand mon dernier patient du jour sera parti …
En fin de journée, je me retrouve donc face à ma pile de papiers et face à mon ordinateur et je commence ce nouveau temps de la médecine générale qui fait maintenant partie intégrante de mon exercice.
Je vais donc lire les résultats biologiques et radiographiques, les courriers et les mails des confrères. Je vais passer quelques coups de fils (patients, hôpitaux, etc.) et planifier mes journées qui suivent. Je vais effectuer ma télétransmission, contrôler ma comptabilité et peut-être vérifier mes retours NOEMIE.
Je vais également prendre connaissance des « petits mots » des patients laissés au secrétariat pour que je les rappelle, pour que je fasse une ordonnance, pour que je fasse un courrier ou pour que je remplisse un dossier … Je sais que je vais choisir d’accéder à certaines demandes des patients mais aussi que je vais en refuser d’autres en me disant que je ne suis pas uniquement un praticien avec un stylo et qu’ils oublient un peu trop facilement le soignant que je suis et la démarche de réflexion qu’il m’est nécessaire de faire face à ces diverses sollicitations ainsi que la responsabilité qui en découle.
Ce temps fait dorénavant partie de notre exercice de soignant. Il est indissociable maintenant de notre activité et il est nécessaire qu’il soit reconnu ou que nous soyons épaulés pour sa réalisation.
Adieu au "1/2 frottis"
Gilles Perrin
Les médecins ne vont bientôt plus avoir à choisir entre l’hémi-col cervical droit … et l’hémi-col gauche !
En effet, le cumul à taux plein du C(S) avec le frottis (JKHD001) devrait être possible vers juillet 2017 (à confirmer), alors que pour le moment on doit se contenter du « ½ cumul»
Cette mesure va permettre d’appliquer un cumul à taux plein sur le frottis, comme c’est déjà le cas pour la cotation de l’ECG.
D’ailleurs ce ½ cumul posait des problèmes à la plupart des logiciels de télétransmission, obligeant pour certains à un forçage de cotation qui n’est pas trop conforme aux normes du centre d’agrément, mais sur lequel les CPAM fermaient de façon assez étonnante les yeux.
Cette revalorisation bienvenue est un signe d’encouragement à pratiquer l’acte de prévention qu’est le frottis et pour lequel les médecins généralistes sont en 1ere ligne.
La limitation à demi tarif n’était qu’une mesure maladroite de restriction purement comptable, dont MG France demandait la levée depuis 5 ans !
Nous vous tiendrons au courant de la date définitive d’application.
