• PDSA, la nouvelle quadrature du cercle !

    Nous sommes très nombreux à nous préoccuper de la PDSA, qui comme on le sait, est désormais pilotée par les ARS.
     Un rappel : même si nous appelons souvent ça "la garde", la PDSA, stricto sensu, c'est l'activité de médecine générale semi-urgente hors des heures normales d'ouverture des cabinets médicaux, ce n'est en aucun cas de l'urgence vitale immédiate qui relève des SAMU. 
     

  • Témoignage-réflexion sur un contrôle CPAM « bon de transports »

    Je suis une bonne élève, rigoureuse, attentive à ses patients, soucieuse des dépenses de santé, investie dans sa profession, je suis médecin généraliste. Je suis même super médecin généraliste puisque que la dame de la CPAM qui vient me visiter régulièrement ne m’amène que des bonnes notes : je suis dans le vert avec les antibiotiques, avec les statines... Et "vous êtes la meilleure du département pour le suivi du diabète " !
  • La vérité sort de la bouche des Bretons !

     
    Le maire de Landudec (Finistère) se lamente. Il recherche désespérément un médecin généraliste pour son bourg, classé "désert médical".
  • Forfait structure 2017 : pensez à la messagerie sécurisée !

    Le volet « organisation du cabinet» de la ROSP devient en 2017 un « forfait structure » qui sera versé en juin 2018.
  • Prescriptions "Hors AMM"

    Monsieur Ceretti, Président du Lien, une association de patients, quand vous souhaitez que l’on inflige des amendes aux médecins qui prescrivent « hors AMM », vous vous trompez de combat.

  • La consultation CCP, Consultation de Contraception et Prévention

     

    Lorsqu’un médecin généraliste reçoit une jeune fille âgée de 15 à 18 ans pour une première consultation portant sur la contraception et la prévention des infections sexuellement transmissibles, il peut désormais coter un acte spécifique à 46€, la CCP.
  • N° 86 - 20 octobre 2017

     
    N° 86 -20 octobre 2017
     

    Utilisez la nomenclature,
    c’est lucratif et … c’est politique !

     


    Qui utilise de longue date une nomenclature très complexe à son plus grand profit ?
    Le radiologue.
    Sommes-nous collectivement moins agiles intellectuellement que les radiologues ?
     

    La CCAM (Classification Commune des Actes Médicaux) est déjà ancienne et les médecins généralistes, globalement, ne l’emploient pas assez.
    Des codes à 4 lettres et 3 chiffres, des conditions et restrictions d’emploi, la peur de ne pas être à la hauteur ?
    Pourtant la CCAM nous permet de facturer une centaine d’euros pour une suture de la face que nombre d’entre nous savent faire …
     

    On peut hélas en dire autant de la NGAP (Nomenclature Générale des Actes Professionnels) que nous utilisons pourtant chaque jour avec nos “lettres clefs” G(S), V(S), MGE. Nous négligeons en revanche massivement les possibilités de coter une COE (Consultation Obligatoire Enfant à 8 jours, 9 mois et 24 mois) qui n’est pas encore dans nos réflexes, une visite longue (VL) même si il y a quelques conditions, une visite de sortie d’hôpital (MSH) ou pour une suite d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque (MIC) … et cela malgré un bonus tarifaire substantiel qui double pratiquement le prix de l’acte, à l’exacte mesure de sa difficulté, d’ailleurs.
     

    Mais au delà de l’aspect lucratif, que peut-on penser d’une profession à laquelle on reconnait le droit de pratiquer des actes plus complexes et mieux rémunérés... et qui ne saisit pas cette possibilité ?

    Qu’elle est globalement incompétente ?

    Si nous ne “cotons” pas, qui peut savoir que nous faisons de la gynécologie, de la pédiatrie, de la rhumatologie, de la cardiologie ou de la médecine d’urgence ?
    Nos cotations sont le reflet de notre activité.
    Sans cotations pour des actes divers, il n'y aura pas de reconnaissance de la diversité de nos compétences.

    Qu’elle est suffisamment rémunérée ?

    Si nous ne “cotons” pas, nous donnons à croire en effet que cet argent rémunérant la haute technicité, nous n’en avons nul besoin, puisque nous n'allons pas le chercher ! Comment ensuite réclamer plus de moyens pour la médecine générale ?

    Notre responsabilité est grande, devant cette nouvelle convention qui nous ouvre de nombreuses possibilités de montrer ce que nous savons faire, devant la vaste CCAM qui décrit et rémunère tous nos actes techniques bien au delà de 25€ !
    Ne pas se saisir de ces possibilités, c’est nous cantonner dans le rôle subalterne de “bobologues” que certains, n’en doutons pas, seront ravis de nous voir endosser.

     

    Trop compliqué pour nous ? Non, bien sûr que non !

     

    Médecins Généralistes de France, saisissons-nous de tout cet arsenal réglementaire sans craindre sa complexité.
    C’est notre crédibilité, plus que nos recettes, qui est en jeu !

     

    Jean-Christophe Nogrette

     

    Visite longue

    Sandrine Delamare

     

    Le 1er novembre, les visites que nous effectuons chez nos patients porteurs de maladie neuro-dégénérative passeront à 70€ (VL à 60€ au lieu de 46€ + MD 10 €) et nous pourrons la coter 3 fois par an (au lieu d’une seule fois par an à l’heure actuelle) *.
     
    C’est une juste reconnaissance de notre investissement auprès de ces patients qui nécessitent beaucoup d’attention et de temps à domicile.
     
    En effet, ces patients présentant une maladie d’Alzheimer, une maladie de Parkinson ou une sclérose en plaque ne peuvent être soignés sans la prise en compte de leur environnement soignant et familial. 
     
    Il s’agit bien d’une visite « longue » où nous prenons le temps d’entendre les patients mais aussi les soignants et les aidants sociaux et familiaux. Chacun apporte son regard mais aussi ses questions, ses inquiétudes, ses doutes …
    Le suivi de ces patients ne peut s’isoler de cette écoute plurielle et de cette nécessaire coordination des différents intervenants autour des sujets malades. Nous portons la pérennité de leur maintien à domicile qui ne pourrait se faire en l’absence d’un médecin se déplaçant chez eux.
    MG France se félicite de cette augmentation pour laquelle il a oeuvré et qui valorise enfin la place centrale des médecins généralistes dans le suivi des patients à leur domicile. Sans médecin généraliste, il est illusoire de prôner le maintien à domicile. 
     
    * Cette VL peut également être appliquée en EHPAD.

     

    Consultations complexes

    Gilles Perrin

     

    Le 1er novembre prochain, les médecins généralistes auront accès à 2 nouvelles cotations MIS et PIV, valorisées à 55€.

    Pour le MIS, cette consultation, qualifiée de « très complexe » par la CNAM, sera réservée à la consultation initiale d'annonce et d'organisation de la prise en charge de certaines maladies graves : cancers, pathologies neurologiques avec potentiel évolutif et/ou à caractère chronique, pathologies neuro-dégénératives.
     

    Cette mesure est bienvenue car chacun sait que ces consultations sont très longues et que l'implication affective et psychique est importante dans ce genre d’annonce, surtout pour les vieux patients fidèles.

    Là où ça se complique, c’est qu’il faudra marquer MIS dans le dossier… Mais MTX en télétransmission (on vous l’avait dit c’est un acte « complexe »... Mais aussi lors de la facturation !)
     

    En miroir, il y a le code PIV, pour l’annonce initiale et l’organisation de la prise en charge d’une infection par VIH. Idem on inscrit PIV dans le dossier et on envoie à la caisse le code MTX.
     

    Même si les codes MIS et PIV  ne peuvent être utilisés qu’une seule fois pour une maladie donnée cela rémunère enfin ces consultations longues et complexes qui font toute la grandeur de notre métier… Ce qui jusqu’ici cela n’était pas pris en compte par la convention médicale.

    Merci MG France !

     

     

    Avis ponctuel de consultant

    Sandrine Delamare

     
    Depuis le 1er octobre, le C2 est remplacé par l’Avis Ponctuel de Consultant dont la valeur est 48€.
    Pour pouvoir le coter, il faut être spécialiste en médecine générale (et donc en avoir fait la demande auprès de l'Ordre)
     
    Chaque fois que vous donnerez un avis d’expert pour un patient adressé par un confrère, parce  que vous avez une compétence particulière en gynécologie, gestes techniques, infiltrations, dermatologie ou autres, vous pourrez coter l’APC. 
    Pour cela, le patient devra se présenter avec un courrier de son médecin traitant et vous lui ferez un retour d’information.  
    Cet avis ponctuel implique de ne pas revoir le patient dans les 4 mois suivant l'acte.
    Toutefois, si en tant qu’expert vous prescrivez  un examen complémentaire pour etayer votre  avis, vous pourrez coter APC la 1ere fois puis ensuite GS  en revoyant le patient pour finaliser votre avis.
     
    L’APC est cumulable avec l'ECG, le frottis et la biopsie.
    Encore une cotation à ne pas oublier !

     

     


    Consultations obligatoires enfant
    Jean-Christophe Nogrette
     
    COE à 8 jours, 9 mois et 24 mois.
    Ce sont des consultations plus longues et plus techniques que les autres.
    Comme les médecins généralistes suivent seuls plus de 80 % des nourrissons, MG France a exigé que nous ayons accès à cette cotation.
    On cote juste COE, lors des consultations avec certificat CERFA, le tarif est 46€ à partir du 1er novembre.


    Servons-nous de cette cotation valorisant notre travail !

     

     

     


    Consultations Santé publique

    Florence Lapica

     

    La consultation CCP, Consultation de Contraception et Prévention
    Lorsqu’un médecin généraliste reçoit une jeune fille âgée de 15 à 18 ans  pour une première consultation portant sur la contraception et la prévention des infections sexuellement transmissibles, il peut désormais coter un acte spécifique à 46€, la CCP.
    Il est pris  en charge à 100 % par l’assurance maladie, donc avec la possibilité d’un tiers payant intégral. De plus, il est anonymisable en cas de demande en utilisant un NIR anonyme pour établir la feuille de soins (qui sera en papier dans ce cas-là ou en dégradée)
     
    Cet acte n’est cotable qu’une seule fois par patiente et n'est pas cumulable avec la MCG ou la MPC.
    Il est évident que ces consultations sont fréquentes, pensez y !
     
    La consultation CSO, Consultation de Suivi de l'Obésité
    La  consultation de suivi de l'obésité cotée CSO, d’une valeur de 46€ peut être utilisée pour tout enfant à risque d’obésité âgé de 3 à 12  ans. Il n’y a pas de texte réglementaire définissant exactement les enfants entrant dans ce cadre. 
    Il faudra simplement continuer de faire ce que vous faites déjà, c'est à dire tenir les courbes d’IMC à jour et renseigner la prise en charge effectuée, l’entretien, avec l’enfant, les parents … les conseils.
     
    Pour coter cet acte, vous devrez être le médecin traitant.
    Pensez à vous déclarer médecin traitant des enfants !
    Cet acte n'est pas cumulable avec la MCG. Il n'est pas cumulable non plus avec d'autres actes ou majorations.
    Il est cotable 2 fois par an.
    Cet acte n’est pas pris en charge à 100 % par l’assurance maladie. Le tiers payant intégral n'est donc pas possible dans ce cas. 

    La cotation est CSO= 46€. Votre logiciel devra transformer ce code en CCX (anonymisation). Si vous utilisez une feuille de soins papier ce sera CCX.
     
    Les MG doivent s’emparer de ces nouvelles cotations  et ne plus se limiter aux actes standards Gs, ou Gs +MEG. Ces cotations permettent de mettre en valeur la diversité de notre activité quotidienne. Affichez la plaquette des actes à coté de votre lecteur de carte vitale !

     

     

    Majoration de coordination généraliste

    Sandrine Delamare

     

    Depuis le 1er juillet 2017, la MCG (Majoration de Coordination Généraliste) est passée de 3€ à 5€.
     
    Nous cotons donc G (S) + MCG = 30€
     
    Cette majoration concerne des situations particulières où nous ne sommes pas le médecin traitant et où le patient nous est adressé par celui-ci pour avis ou parce que le patient est en dehors de son lieu de résidence habituelle.
     
    Cette majoration implique un retour d’information au médecin traitant du patient. Elle nécessite donc la rédaction d'un mail ou d'un courrier que le patient remettra à son médecin, ou un appel téléphonique. La trace de cette information devra être dans votre dossier. 
     
    Dans notre exercice habituel de médecin généraliste, nous sommes le plus souvent confrontés à cette situation lorsque nous voyons un patient en vacances ou en déplacement. 
     
    Cette majoration est la bienvenue pour ces consultations parfois difficiles et longues où nous condensons une prise de contact, une écoute du motif de la consultation s’intégrant dans une histoire médicale antérieure que nous découvrons (antécédents, traitements, allergies, etc.). La rédaction du courrier au médecin traitant ajoute un temps à cette consultation mais favorise la coordination entre nous et une amélioration des soins pour les patients.
     
    Cette majoration peut être utilisée lors de consultations pour les enfants mais elle ne peut l’être lorsque nous voyons les patients d’un confrère absent (sauf dans la situation hors résidence) ou si les patients n’ont pas de médecin traitant (sauf pour les enfants).

     

     


    Majoration enfant généraliste

    Sandrine Delamare

     

    Depuis le 1er mai 2017, la MEG (Majoration Enfant Généraliste) remplace le MNO et le MGE pour les enfants de 0 à 6 ans.
     
    Nous cotons donc G(S) + MEG = 30€ ou VG(S) + MEG + MD = 40€
     
    Cette majoration concerne les consultations des enfants jusqu’à 6 ans révolus sauf pour les examens obligatoires du 8ème jour, du 9ème mois et du 24ème mois (nous utilisons maintenant pour ces consultations la COE ou Consultation Obligatoire Enfant) 
     
    Cette majoration est la bienvenue pour ces consultations concernant les enfants et leur suivi. Notre activité de médecin généraliste nous place au plus près des familles. Nous sommes souvent un interlocuteur important pour l’accompagnement des petits dans leur développement mais aussi pour toutes les pathologies infectieuses intercurrentes.
     
    Pour 20 consultations de suivi (8ème jour, 1er, 2ème, 3ème, 4ème, 5ème, 6ème, 9ème, 12ème, 16ème, 20ème, 24ème mois puis 2 fois par an jusque l’âge de 6 ans), il est possible d’effectuer le tiers payant maternité en entrant la date de naissance de l’enfant. Dans ces situations, l’assurance maladie prend en charge la totalité de la consultation.

     

     

     

     

  • LEVOTHYROX VS LEVOTHYROX

    Vous êtes très nombreux à recevoir des patients qui vont mal depuis le nouveau levothyrox, qui ont des symptômes multiples entraînant, dans certainscas, l’arrêt de leur traitement
    Qu’en est-il vraiment ?

  • Vaccination antigrippale : les plus efficaces, c'est vous !

    Vous ne croyez pas en l'intérêt de la vaccination antigrippale... ne lisez pas la suite...

  • Bouleversé

    Bouleversé, c’est le mot. Je viens de lire l’ébauche de la version 2017 de la stratégie nationale de santé (SNS) et j’en ressors tout ébaubi. Que de nouveautés, quelle vision quasi révolutionnaire ! Enfin presque, restons raisonnables.
     

  • N° 85 - 12 octobre 2017

     
    N° 85 - 12 octobre 2017
     

    Crise sanitaire

     

    Deux mots qui jettent le trouble dans la sphère politico-médiatique, l’espace de quelques semaines.
    Le Médiator®, la grippe H1N1, l’aluminium des vaccins, le Lévothyrox®…
     
    Avez-vous remarqué comment ça marche, une crise sanitaire ou “trouble médical
    de la sphère politico-médiatique” ?
    Au début, les agences gouvernementales ne communiquent pas ou mal sur un problème de santé publique.
    Des gens concernés -ou qui pensent l’être- généralement très fâchés,
    “sortent” alors l’affaire dans la presse.
    Les journalistes se jettent dessus, pleins de bonne volonté, mais ils ne comprennent pas grand-chose à ces sujets très techniques, comment les en blâmer ?
    Plusieurs jours de balivernes et approximations diverses, puis la bulle médiatique explose, des vedettes proclament leurs points de vue (et leurs images du monde…) et les politiciens se divisent entre ceux qui défendent l’État et ceux qui l’accusent.
     
    Et les citoyens, les malades, dans tout ça ?
    Les mamans qui ont un bébé et qui ont peur de le faire vacciner, les gens qui sont traités par du Lévothyrox® depuis 20 années et qui soudain sont terrorisés, les patients âgés fragiles qui regardent le vaccin anti-grippal avec défiance, ceux qui se croient victimes de Servier alors qu’ils n’ont jamais pris de Médiator®…

    Qui mesure le trouble que ces polémiques publiques sèment dans la population ?
    Qui mesure la charge de travail qu’implique pour les MG la réponse à ces angoisses ?
    Car qui explique et re-explique, avec des mots simples et en prenant du temps ?
    Qui répond jour après jour aux mêmes questions, aux mêmes angoisses ?
    Qui vaccine et soigne au delà des rumeurs ?
    Toujours les mêmes, les MG.
     
    Les “vaccinodrômes” de l’épidémie grippale H1N1 de l’hiver 2009-2010 n’ont pas servi de leçon. Ce contournement des MG a pourtant provoqué la défiance et la baisse dramatique du taux de vaccination dans les populations cibles, mais comme si de rien n’était, on continue de tenir les MG à l’écart de l’information et des décisions concernant la santé publique.
    Et chaque “crise sanitaire” le montre bien, c’est une lourde erreur.
     
    Certes on connait le célèbre aphorisme de Clémenceau,
    “la guerre est une affaire trop grave pour la confier à des militaires”.
    Précisons toutefois qu’il a déclaré cela trente ans avant la “grande guerre”, à seule fin de démolir la réputation de Boulanger …
     
    Alors affirmons-le sans trembler,
    il n’y a pas, il n’y aura pas de santé publique sans les MG !

     

    Jean-Christophe Nogrette

    Bouleversé !

    Bernard Plédran

    Bouleversé, c’est le mot. Je viens de lire l’ébauche de la version 2017 de la stratégie nationale de santé (SNS) et j’en ressors tout ébaubi. Que de nouveautés, quelle vision quasi révolutionnaire ! Enfin presque, restons raisonnables.
     
    Comme dans la SNS de 2012, la prévention et la promotion de la santé tout au long de la vie et dans tous les milieux, constitue le premier axe fort de cette stratégie.
    Je vous dis ça parce que j’ai mauvais esprit et que je suis allé chercher dans le plan de 2012 ce qui avait été écrit.
     
    Comme dans la SNS 2012 donc, la lutte contre les inégalités sociales et territoriales d’accès à la santé constitue le second axe fort. Et là le problème va être rapidement réglé, car la ministre nous l’a dit, il faut passer d’une approche en silo vers une approche centrée sur les besoins. Oui, parce qu’il y a les mots qui tuent et les mots magiques. Les mots magiques du moment c’est l’approche en silo, autrement dit, le mal absolu. Mais cette approche, vous l’avez bien compris, c’est fini.
     
    Ce n’est pas écrit pareil, mais ça y est quand même, la nécessité d’accroître la pertinence et la qualité des soins figure comme le troisième axe de cette stratégie. Comme dans les précédentes stratégies la ministre souhaite engager une réflexion sur l’évolution des tarifs à l’activité, système pervers s’il en est, et dont on ne peut que se réjouir. Là où je suis un peu perplexe c’est que la formation des professionnels est le second levier sur lequel elle compte s’appuyer pour atteindre cet objectif. Quand on voit dans quel état les équipes précédentes ont mis la formation professionnelle, on ne peut rester que dubitatif. Parce que depuis 5 mois qu’elle est aux affaires, on ne peut pas dire qu’elle ne soit pas au courant, ni qu’elle ait commencé à faire évoluer quoi que ce soit.
     
    Enfin, comme la dernière fois, l’innovation doit être mise au service de tous pour répondre aux besoins. Je sens poindre le retour des hélicoptères et des cabines high tech pour soigner les populations démunies ! Je n’ai peut-être pas fini de rigoler. Jaune.
     
    Donc, vous le voyez, inutile de faire vos valises et de préparer votre installation en Ukraine, au Venezuela, ou dans aucun de ces pays qui auraient besoin de nos services. Si la révolution est en marche, elle avance à pas comptés.
     
    Ah, j’oubliais. Pas un mot dans ce document sur l’organisation des soins à travers le premier recours. A partir des médecins généralistes, quoi ! Ne préjugeons pas de l’avenir, cette stratégie est en train de s’écrire et rien n’est définitif. Mais n’attendons pas que tout soit prêt pour rappeler notre rôle essentiel, indispensable, pour le bon fonctionnement de notre système de santé.

    Vaccination antigrippale : les plus efficaces, c'est vous !

    Roger Bolliet


    Vous ne croyez pas en l'intérêt de la vaccination antigrippale... ne lisez pas la suite...

    Sinon, vous vous dites que trop nombreux sont les patients à risque décédés l'hiver dernier.
    En partie faute d'une couverture vaccinale suffisante...
    Car, dans ce pays chaque fois que l'on a voulu contourner les médecins-traitants, l'adhésion à la vaccination a baissé.  
    La couverture vaccinale est passée de 60% ante-Bachelot -grand spectacle H1N1
    à 47% post-Bachelot l’an dernier !

    Pourquoi?
    Parce que, vous, médecins traitants, vous êtes les professionnels de santé en qui vos patients ont le plus confiance, parce que vous avez si besoin quelques chiffres simples, quelques données scientifiques rassurantes sur les effets secondaires ("ça donne la grippe, votre vaccin,  docteur") pour convaincre.  
    Et parce que vous savez parler de votre attitude personnelle par rapport au vaccin : "je me vaccine tous les ans, pour moi mais aussi  pour vous protéger " .

    On vient de donner la possibilité aux pharmaciens de vacciner.  Pourquoi pas, on verra bien ce que cela donne.
    Mais le chainon manquant essentiel à ce jour, le plus simple et le plus efficace serait de mettre à disposition de chaque MG volontaire et muni d’un réfrigérateur, un stock de vaccins pour couvrir  tous les patients qui en ont besoin, dans la file active de leur patientèle.
    notamment lors des consultations de suivi des pathologies chroniques.
    "Alors ce vaccin, je vous le fais de suite ? "


    Madame la Ministre, chiche pour ce petit effort conceptuel ?

     

    LEVOTHYROX VS LEVOTHYROX

    Isabelle Leclair

     

    Vous êtes très nombreux à recevoir des patients qui vont mal depuis le nouveau levothyrox, qui ont des symptômes multiples entraînant, dans certainscas, l’arrêt de leur traitement
    Qu’en est-il vraiment?
    L’ANSM a demandé au laboratoire Merck de modifier la formule de ce fameux levothyrox pour 2 raisons :
    1. Disposer d’un comprime plus stable
    2. Ôter le lactose qui pouvait être source de troubles digestifs. Il a été remplacé par du mannitol ou E421. Au quotidien il peut nous arriver de consommer du mannitol en mâchant des chewing-gums par exemple.
    Ainsi, le principe actif est resté le même, ce sont les excipients qui ont été modifiés. Le nouveau levothyrox se retrouve finalement comme un générique de l’ancien.
     
    Mais que s’est-t- il donc passé pour que d’une situation apparemment simple on en arrive à une crise sanitaire ?
    Ce n’est pas moi qui vais vous apprendre que l’équilibre thyroïdien n’est pas toujours facile à obtenir en « temps normal » et que lorsque l’on modifie la posologie on ne contrôle pas au bout de 48h mais au bout de plusieurs semaines.
    Avec une substitution ON/OFF de tous les patients prenant cette molécule tous les jours depuis de nombreuses années, plusieurs sortes de situations sont inévitablement survenues.
    1. Plus de 20% de différences d’absorption en ce qui concerne la bioéquivalence de ce nouveau comprimé pour 1/3 des patients
    2. Des effets indésirables connus (comme pour tout placebo) ont été ressentis de bonne foi
    3. La méfiance du monde médical et l’arrêt du traitement
    4. L’amplification du phénomène
    5. La colère des usagers
     
    Il n’y a rien de délétère ni de dangereux dans ce comprimé mais trouver un nouvel équilibre va prendre au patient et son médecin plusieurs semaines.
    Nous pouvons tous regretter la transition qui n’a pas eu lieu et qui aurait permis une adaptation en douceur à cette nouvelle formule ainsi qu’une très mauvaise communication montée en boucle négative complètement disproportionnée.
    Rappelons enfin que l’objectif de cette modification à la demande de l’ANSM était pour le bien du patient : une meilleure stabilité et une meilleure tolérance.

     

  • N° 84 - 21 septembre 2017

     
    N° 84 - 22 septembre 2017
     

    Lévothyrox : écouter les patients et rester rationnel !

     

    La polémique autour du Lévothyrox concerne un médicament qui est très investi par les patients puisqu'un grand nombre d'entre eux doivent le prendre à vie. Les inquiétudes survenues à la suite d'un changement,  même s'il porte seulement sur l'excipient, sont donc naturelles et doivent être entendues.

    Peut-être avons-nous nous aussi notre responsabilité dans la mythification du médicament : refus par certains médecins ou pharmaciens de la prescription en DCI, conseils stricts de prise... L'idole change de coiffure et tout s'écroule.  


    Les symptômes rapportés  par des associations ou forums sont trop divers : ils ne peuvent être raisonnablement attribués à la modification médicamenteuse. Et un certain nombre des symptômes décrits ne correspondent nullement aux signes d'un sous ou sur-dosage de l'hormone thyroïdienne. Enfin, les excipients choisis sont habituels et semblent bien neutres. 
    Quelques-uns des symptômes (par exemple les sensations vertigineuses) sont des plaintes que nous rencontrons très souvent dans nos consultations, sans grande spécificité la plupart du temps.

     

    Médecins généralistes, nous sommes des professionnels du soin, de l'écoute, mais nous avons aussi de solides bases scientifiques.

    Alors devant un patient inquiet des modifications, continuons à faire ce que nous savons faire :  écoutons, classons les symptômes éventuels, vérifions tout de même qu'ils ne correspondent pas à un problème tout autre que le changement de médicament, et puis expliquons, réexpliquons que nous avons un indicateur d'efficacité simple et fiable, la TSH, pour peu que l'on sache attendre, expliquons la demie-vie très longue et que seule compte donc la dose hebdomadaire totale, que s'il y a besoin d'un ajustement nous saurons le faire avec eux, et que, en attendant le contrôle, la vie n'est pas menacée. 

    Ne nous embarquons pas dans des changements de molécule encore plus difficiles à équilibrer

    Ne privons pas des enfants des formes gouttes qui leur sont indispensables, au profit de quelques adultes inquiets. 

    Donc  remettons du rationnel dans un domaine où il a un peu disparu, allions écoute et rationalité. 

    Bref ! Continuons à faire de la médecine générale !

     

    Roger Bolliet

    Le tiers payant, si on en parlait autrement ?

    Jean-Christophe Nogrette

    La ministre Agnès Buzyn a remis le feu aux poudres au début de l’été en parlant du tiers payant de façon un peu confuse, “généralisé ou pas”, “obligatoire ou pas”, “social par nature” et donc souhaitable …

    Elle a demandé une nouvelle étude à ses services.

    Le gouvernement semble garder la date du 1er décembre pour sa mise en place.

    Pour nous, le diagnostic est déjà bien établi et ne changera pas au gré d’un “ènième” rapport officiel.

     

    Nous ne voulons ni de généralisation inutile ni d’obligation contraignante. Les médecins généralistes ont assez de difficultés comme cela.


    Le tiers payant à 100% avec les régimes obligatoires, pour les accidents de travail, la CMU, la maternité et les ALD, la part régime obligatoire de certains actes, nous avons toutes et tous essayé.

    Et … Ca marche le plus souvent très bien !

     

    Le tiers payant avec les régimes complémentaires, nous avons “déjà donné” avec l’option médecin référent, ça n’a jamais marché correctement et les complémentaires ne font aucun effort sérieux pour que ça marche mieux, occupées qu’elles sont à se faire concurrence …

     

    Le seul moyen acceptable pour que cela fonctionne est d’ailleurs connu : il nous faudrait un seul flux de remboursement par le régime obligatoire, qui se débrouillerait ensuite avec la complémentaire pour se faire rembourser la part correspondante.

     

    Mieux encore, vu notre rôle de premier recours, nos actes devraient tous être pris en charge à 100%, sans ticket modérateur, ni franchise.

    Ce serait LA vraie mesure pour l’accès aux soins et l’égalité en santé pour toute la population.


    Qu’on ne nous dise pas que ce n’est pas “finançable”. Le transfert financier des complémentaires aux régimes obligatoires est simple à calculer, à coût constant. 

     

    Après, on peut entrer dans des considérations “idéologiques”.

    Certains disent que le tiers payant, c’est la sujétion des médecins à l’Assurance Maladie …

    Qu’ils aillent dire ça à nos collègues de 24 pays sur 28 en Europe qui pratiquent déjà le tiers payant !
    Qu'ils aillent dire ça aux autres spécialités en France qui le pratiquent deux fois plus souvent que nous !

    Ceux qui gagnent le plus ne sont pas ceux qui le pratiquent le moins !

     

    Au total, en attendant mieux, le tiers payant :

    Il y a des cas où il est inutile : pas de généralisation !

    Il y a des cas où il est impossible : pas d’obligation !

    Billet d'humeur
    Soins non programmés : un défi pour la médecine générale ?

    Roger Bolliet


    Les médecins généralistes ont de plus en plus de mal à répondre aux demandes de soins non programmés (DSNP).
    C'est un constat bien établi.
    Et ce pour des raisons multiples, notamment la crise démographique que traverse la profession, mais parfois aussi le manque de souplesse de certains secrétariats, de plus en plus délocalisés.
    Certains se disent : "de toutes façons, on a assez de travail comme cela".
    Mais les médecins généralistes libéraux peuvent-ils se permettre de perdre maintenant une part importante de leur activité traditionnelle ?
    Nous aurons probablement, dans quelques années, un fort rebond démographique (hausse du numérus clausus ainsi qu’un retour en France de milliers d'étudiants français formés ailleurs en Europe.
    Les retours en arrière seront impossibles …
    Quand vous ne proposez qu’une fois sur deux une solution satisfaisante à une DSNP, les patients généralisent vite …
    Perdre cette part serait dommage car c'est une part d’activité gratifiante : consultations plus rapides et plus simples que les rendez-vous pris longtemps à l'avance, un seul motif à gérer.
    D'ailleurs, certains l'ont bien compris et l’on voit se développer dans certaines villes des officines libérales type "24/24 sans rdv". Même l'hôpital commence à proposer des consultations de médecine générale sans rendez-vous.
    Notre profession a su proposer ces dernières décennies des innovations pour favoriser les mutations : informatisation, exercice en groupe et Maisons de santé, MMG, régulations libérales dans les Centres 15.
    Nous ne pouvons laisser les confrères seuls face à leur impossibilité de recevoir certaines DSNP.
    Les patients sont en attente de solutions autres que les urgences hospitalières. Les pouvoirs publics sont demandeurs.
    Nous y avons intérêt. A titre individuel et à titre collectif.
    Dégager du temps médical est une première piste, grâce aux assistants médicaux. S'organiser entre généralistes par petits territoires comme le prévoit la loi de Santé, avec des actes régulés et alors mieux rémunérés est une autre piste.
    C'est le grand défi des 10 ans à venir pour la Médecine Générale.

    Spécialiste en médecine générale : des compétences spécifiques

    Florence Lapica
     

    Le temps est loin où la médecine générale était choisie par défaut.

    Soyons fiers de notre spécialité. Elle s’obtient après une formation à haut niveau d’exigences.

    Osons dire et redire l’ensemble de ce que nous faisons : c’est bien nous, médecins généralistes, qui suivons la majorité des diabétiques, des hypertendus, des malades cardiaques … C’est bien nous, médecins généralistes qui prenons en charge les nouveau-nés, les personnes âgées.
    C’est bien de notre compétence de traiter des situations d’urgence, des situations complexes à domicile.
    Notre spécialité reste en attente d’une reconnaissance à la mesure de nos responsabilités et de nos compétences.

    Cette reconnaissance passe par la juste rémunération de nos actes.

    Utilisons la totalité de la nomenclature,  témoin de la diversité de nos actes. La consultation à 25€ ne donne qu’une image incomplète de notre activité.

    La rémunération sur objectif (ROSP) et le forfait structure commencent à prendre en compte tout ce que nous faisons et offrons comme services. La cotation des actes techniques est un autre moyen de rendre visible nos compétences.
     

    Transmettons cette fierté aux jeunes, en leur faisant partager la diversité de notre quotidien sans leur cacher les difficultés et les combats politiques à mener. Pour se lancer les jeunes ont besoin d’une vision claire sur l’avenir, de savoir où ils vont, et c’est bien normal !

    Certificat d'absence scolaire

    Isabelle Leclair

     

    Ce n’est pas compliqué, il n’y  en a pas besoin, ce sont les textes officiels qui le disent.

    Le seul cas où le certificat médical d'absence scolaire est obligatoire est la pathologie contagieuse qui nécessite une éviction scolaire.

     

    En effet, l’exigence du certificat médical a été supprimée par l’éducation nationale depuis 2009 sauf en cas de maladie contagieuse.

     

    D’un point de vue pratique, lors d’une consultation où la famille serait venue exprès pour cela, il est difficile de refuser. A visée pédagogique, vous pouvez toutefois délivrer le document ci-dessous et anticiper les prochaines fois. Petit à petit, votre patientèle sera une patientèle avertie.

     

    Qu’en pensez-vous ?

    Modèle de lettre
    Chers patients parents,

    En cas d’absence scolaire de votre enfant, un certificat médical n’est exigible par l’établissement scolaire qu’en cas de maladies contagieuses comme la coqueluche, les oreillons, la rougeole, la gale, la diphtérie, les infections à streptocoques, la méningite, la tuberculose …

    Dans tous les autres cas de figure, il n’y a pas nécessité de fournir ce document, même si le règlement de l'établissement scolaire le demande. Ceci est rappelé par la circulaire officielle de l'Education Nationale,n°2004-054 du 23 mars 2004 relative au contrôle des élèves soumis à l’obligation scolaire.
    Par contre, c’est votre rôle de parent d'expliquer l'absence, par téléphone ou sur le carnet de correspondance de votre enfant.

    Mon rôle de médecin est de vous soigner et non d’être un régulateur de l’absentéisme scolaire.

    Votre médecin vous conseille de communiquer le présent message à l’établissement scolaire demandeur.


    Les textes :
    - Circulaire officielle de l'Education Nationale,n°2004-054 du 23 mars 2004
    - Décret n°2009-553 du 15 mai 2009 : rappel des règles dans la note de service EN n° 2009-160 du 30 octobre 2009. Cas des maladies contagieuses : arrêté ministériel du 3 mai 1989


     

     

     

     

  • N° 83 - 13 juillet 2017

     
    N° 83 - 13 juillet 2017
     

    Edito à la Ministre

    Je n’aime pas les procès d’intention et je me souviens des positions du Docteur Agnès Buzyn lorsqu’elle était à la tête de la HAS, avec un réel discours en faveur des soins primaires. J’ai donc peut-être un a priori favorable.

    Je l’ai entendue en interview. Elle ne présentait pas la feuille de route de son ministère, mais déroulait quelques sujets portés par l’actualité. Et, c’est à peine croyable, au sujet des vaccins qui vont devenir obligatoires, elle a affirmé que pour faire l’indispensable travail de pédagogie, seul à même d’assurer la réussite de ce plan, elle aurait besoin des médecins. J’imagine qu’elle a compris que pour redonner confiance aux familles, de plus en plus nombreuses à être dans le doute, le rôle des acteurs du premier recours que sont les médecins, tant généralistes que pédiatres, était essentiel pour rassurer et convaincre. C’est bien, et c’est nouveau. Combien de ministres de la santé ont été capables de dérouler des plans pour la santé sans jamais citer le mot « médecin » !

    Et ce n’est pas tout. Quant a été abordée l’évolution du prix du tabac, la ministre ne s’est pas attardée sur ce seul aspect, mais a voulu recentrer les choses sur le plan de la santé publique. Et du véritable objectif de cette mesure pour améliorer la santé de la population. Et elle a dit, clairement, que le rôle des médecins généralistes, vous avez bien lu, des médecins généralistes, était essentiel. Pour accompagner les fumeurs qui souhaitent arrêter. Pour informer et éduquer les plus jeunes en particulier, afin qu’ils ne se lancent pas dans cette toxicomanie !
    Bon, deux annonces, ça ne fait pas une politique de santé. Mais c’est déjà un frémissement. Nouveau sinon inattendu !

    Alors à la ministre j’ai envie de dire chiche ! Profitez d’un été qui s’annonce studieux pour écrire une politique de santé moderne qui devra s’articuler autour des soins primaires. Et à nous tous, médecins généralistes de ce pays, montrons-lui qu’elle n’a aucune raison de se montrer dubitative, que les médecins généralistes, si on reconnaît leur rôle et si on leur en donne les moyens, sont prêts à accompagner les mesures intelligentes qui leurs seront proposées.

    Bernard Pledran

    Que les anti-vaccins y pensent quelques secondes

    Jean-Christophe Nogrette

    Imaginons un instant que l’institut Pasteur mette au point le vaccin anti-SIDA efficace :
    Quelques heures après sa mise sur le marché en officine, rupture de stock assurée, on peut parier !
    Qui se priverait de pouvoir faire l’amour sans grand risque comme au bon vieux temps ?
    Qui irait regarder s’il contient quelques microgrammes d’aluminium ?
    Que les anti-vaccins y pensent quelques secondes …
    Puis qu’ils regardent un enfant mourir d’une hépatite B fulminante. Jaune. Hagard.
    Les vaccins sauvent des vies plus qu’ils n’en gâchent.
    Comme la ceinture de sécurité.
    La ceinture de sécurité est obligatoire depuis 1971 en France.
    L’État intervient déjà dans la protection individuelle …

    Mais ce n’est pas tout.
    Outre cette dimension de protection individuelle, la vaccination de masse permet d’éradiquer des maladies.
    Variole, Polio en sont les plus beaux exemples.
    Ce but est atteint quand la couverture vaccinale de la population est très large.
    La circulation “naturelle” de l’agent infectieux est interrompue, et son cycle reproductif aussi.
    Cette notion nous ouvre à la dimension altruiste de la vaccination.
    De nombreuses personnes, pour de vraies raisons pathologiques, ne peuvent pas être vaccinées.
    Elles ne sont protégées que par la vaccination des autres !
    Et dans ce cas, l’État est parfaitement fondé, au nom de la défense des plus faibles, à rendre des vaccins obligatoires.
    C’est déjà le cas des personnels soignants, obligés de se faire vacciner contre la Tuberculose et contre l’Hépatite B, pour éviter qu’ils contaminent leurs patients.

    Alors, même si la contrainte est toujours désagréable,
    Comment contester à la ministre de la santé le droit de réfléchir à une obligation vaccinale plus étendue ?

     

    Il est temps d'investir !

    Jean-Christophe Calmes

    Désert médical, accès aux soins, démographie médicale …

    Des mots qu'on lit partout, des mots qui font peur, des mots qui font fuir nos jeunes confrères. 

    Et pourtant… Avec 3,4 médecins /1000 habitants, la France n’est pas exactement un désert médical. Malgré une stagnation globale de ses effectifs, elle reste quand même dans la moyenne des pays de l’OCDE en termes de densité médicale. 

    Mais si  le nombre total  de médecins en France apparaît assez stable, c'est particulièrement la spécialité Médecine Générale qui est en crise démographique, parce que moins choisie et moins exercée (-6 % de généralistes depuis 2007). Il faut donc se poser la question des conditions d’exercice de cette spécialité consacrée aux "soins primaires" (le "primary care" anglo-saxon).

    Les Anglais, les Canadiens, les Belges sont moins bien lotis en termes démographiques que nous, et pourtant l’accès aux soins et les performances sont équivalents ou meilleurs !

    La raison ? Les moyens.

    L’investissement qui a été consenti dans ces pays sur les soins primaires a permis de rendre l'environnement du médecin beaucoup plus attractif et efficient.

    Du coup, l'expertise du médecin généraliste apporte la vraie plus-value pour laquelle il est formé.   

    Mais pendant ce temps-là,  la France  continue à dépenser beaucoup plus que les autres pays sur l’hôpital et beaucoup moins sur les soins primaires. Cherchez l'erreur !

    Ce manque d’investissement sur les soins primaires se ressent dans l’efficience du système de soins français classé récemment à la quinzième place malgré  11 % de ses ressources consacrées aux soins. 

    Ainsi, malgré la multitude de rapports parus, et expliquant, chiffres à l’appui, la nécessité d’investir sur les soins primaires, la France reste à la traîne.

    Alors quelles solutions pour résoudre ces problèmes ?

    Investir ! Donner les moyens aux généralistes d’exercer leur métier, de prendre en charge leurs patients chroniques de façon coordonnée, de répondre aux demandes de soins non programmées en libérant du temps médical, ce qui libérera les urgences hospitalières de 87 % de leur activité – une activité plus coûteuse en hôpital qu’en cabinet de ville, pour une même pathologie.

    Nos voisins ont compris avant nous (ou peut-être après nous, mais leur temps de réaction est moins long) l’intérêt de dégager du temps médical. 

    En Allemagne, en Suisse ou au Pays-Bas, la profession d’assistant médical s’est développée. 

    En Angleterre et dans d’autres pays, ce sont les infirmières cliniciennes ou spécialisées en pratiques avancées qui renforcent l’accès aux soins en déchargeant le médecin généraliste d’une part de ses tâches, toujours en coordination avec lui. 

    Pourtant, en France même, 400 équipes ASALEE démontrent tous les jours l’efficacité et le gain en termes d’efficience qu’un système de soins coordonnés autour de la fonction du médecin traitant peut produire. 

    Mais développer ces modèles nécessite de l’argent. 

    Avec 25 € par acte et des revenus parmi les plus faibles des professions médicales, les généralistes ne peuvent pas créer ces postes. 

     Il est temps d’investir. Il est temps de changer de siècle pour notre système de soins. 

    Dégager du temps médical en déchargeant les médecins généralistes d’une grande partie de leur travail administratif, les aider dans l’accomplissement de leurs tâches médicales avec des personnels dédiés est une des solutions possibles, permettant rapidement de redonner à notre pays la sécurité sanitaire qu’il mérite.  MG France propose pour cela un forfait structure.

     

    ASALEE : la collaboration en soins primaires

    Sandrine Delamare

    Le traditionnel 1/4h de consultation par patient se révèle souvent insuffisant lorsque nous nous trouvons face à des personnes souffrant de maladies chroniques. Entre le temps d’écoute, le moment de l’examen, la résolution d’un ou de plusieurs soucis aigus, la rédaction de des ordonnances et des éventuels courriers … Il ne reste que peu de temps pour aborder la  prévention ou l’éducation thérapeutique.

    En France, 10 millions de personnes sont reconnues en ALD pour une ou plusieurs pathologies (un peu plus de 15 % de la population). Les rapports notamment de l’Organisation de Coopération et de Développement Economiques (OCDE) montrent le poids majeur des maladies chroniques en Europe, tant sur le plan sanitaire que financier (décès, soins, hospitalisations, retentissement sur l’emploi, pensions d’invalidité). En France, les soins relatifs aux patients en ALD représentent la moitié des dépenses totales de l’Assurance Maladie. 

    Si la nécessité d’investir dans la prévention n’est plus à prouver, il faut donner des moyens aux professionnels de soins primaires afin que la prévention et l’éducation à la santé puissent se faire.

    Le dispositif ASALEE est une réponse possible (Action de Santé Libérale en Équipe). Il s’agit d’un modèle d’organisation de soins primaires centré sur le binôme infirmier - médecin généraliste. L’infirmier est délégué à la santé publique et à l’éducation thérapeutique dans le cabinet du médecin généraliste. 

    Une coopération de proximité s’instaure entre ces deux professionnels de santé autour des patients pour lesquels une éducation thérapeutique et/ou la mise en place d’actions de santé publique seraient utiles. Ainsi, l’infirmier ASALEE reçoit pendant 45 minutes des patients orientés par le médecin généraliste. Il peut évoquer avec eux les dépistages nationaux du cancer et il peut colliger les éléments de suivi de leurs pathologies chroniques (diabète, pathologies cardio-vasculaires, BPCO, troubles cognitifs). Sur dérogation du médecin, l’infirmier réalise des examens que nous n’avons pas toujours le temps de faire en consultation : test au mono-filament, ECG, index de pression systolique, Mini Mental State, spirométrie, etc.

    Il s’agit d’une véritable collaboration où les échanges entre l’infirmier et le médecin permettent une amélioration des soins. Les dossiers des patients sont enrichis des éléments notés par l’infirmier et font l’objet de discussion avec le médecin dans des temps définis de coordination. 

    S’inscrire dans un dispositif ASALEE permet aux médecins généralistes de retrouver un temps de consultation plus serein face aux patients porteurs de pathologies chroniques et de renforcer l’accompagnement de ces patients dans leur maladie avec l’aide de l’infirmier.  

    MG France demande des moyens pour les professionnels de soins primaires car investir dans ces organisations de soins, c’est améliorer la santé de la population.

    Pour informations : www.asalee.fr ou contact@asalee.fr

     

    Le frottis à taux plein

    Florence Lapica

    Enfin une reconnaissance de notre spécificité. Le cumul des honoraires de l'acte de prélèvement cervico-vaginal (JKHD001) avec ceux de la consultation est autorisé. Comme souvent, nous répondons à plusieurs demandes dans la même consultation.

    Ce prélèvement est pris en charge une fois tous les trois ans, dans le cadre du dépistage du cancer du col utérin, après la réalisation de 2 frottis cervico-utérins annuels normaux chez les femmes de 25 à 65 ans, selon les recommandations de la HAS.

    Cumul frottis et APC ( avis ponctuel consultant) : comment ça marche ?
    L'avis ponctuel de consultant à 46€, (ancien C2) est un avis donné par un médecin correspondant à la demande explicite du médecin traitant. Le médecin correspondant, sollicité pour cet avis ponctuel de consultant, adresse au médecin traitant ses propositions thérapeutiques. Il s'engage à ne pas donner au patient de soins continus et à laisser au médecin traitant la charge de surveiller l'application de ses prescriptions.
    Attention,le médecin consultant ne doit pas avoir reçu le patient dans les quatre mois précédant l'avis ponctuel de consultant et ne doit pas le revoir dans les quatre mois suivants.
    Dans ce cas, l'acte technique est tarifé à 50 % de sa valeur.

    Cumul frottis et MCG  : comment ça marche ?
    Le médecin généraliste, secteur I, sollicité pour un avis ponctuel de consultant par le médecin traitant bénéficie d'une majoration de coordination de 5€ à partir du 1er juillet  applicable à la consultation. Il s'engage à adresser au médecin traitant ses conclusions et propositions thérapeutiques et de suivi.

    2e Assises européennes du sport santé

     

    Quelques mois après la mise en place de la prescription d'activité physique aux patients ALD, un point sur le dispositif, son organisation, son financement.

    Plus d'infos :assisesdusportsante@strasbourg.eu

     

     

     

    Osons la nomenclature !

    Roger Bolliet

    Kyste sébacé surinfecté.
    Vous avez fait le diagnostic, ce n’est pas rare et comme vous le savez !
    Le traitement initial est simple : on incise, on vide, on mèche.
    Ordonnances d’antibiotiques et de soins locaux par IDE...

    Vous savez faire. Oui, mais savez-vous coter ?

    Vous y avez passé du temps, vous avez utilisé du matériel à usage unique.
    Tout cela est coûteux.
    Ouvrez votre plaquette “cotations pour le MG” , MGF en fait une très bien.
    Rubrique CCAM (Classification Commune des Actes Médicaux)
    QZJA009 si ce kyste est superficiel : 38,29€
    QZJA011 s’il est profond, comme parfois dans le dos par exemple : 61,95€
    Et en garde on n’oublie pas d’ajouter les modificateurs F(+ 19,06€),P(+ 35€) …

    Pour un geste simple et rapide, c’est plutôt bien payé. Trop : NON !
    Combien de fois avez-vous passé 3/4 d’heures à démêler les problèmes
    compliqués d’un patient poly-pathologique, pour 25€ ?

    Utiliser TOUTES les possibilités de cotations,
    c’est valoriser votre pratique et votre métier !

     

     

     

     

  • N° 82 - 27 juin 2017

     
    N° 82 - 25  juin 2017
     

    IJ : le rouge est mis

    (Ce papier est à lire en imaginant que c’est Gabin qui le joue).

    Les gros ordinateurs de la CNAM tournent et comptent les IJ.
    Évidemment les chiffres sont à la hausse.
    Bien entendu, c’est la faute de patients pervers et de médecins inconscients.
    Nicolas Revel est comme l’inspecteur Pluvier.
    Il les traque avec méthode et patience.
    Comme dans le film de Grangier*, ça va mal finir.

    Les médecins généralistes ne sont pas meilleurs que les autres.
    Mais pas pires.
    Pas inconscients.
    Pas tricheurs.
    La plupart d’entre eux font très attention à leurs prescriptions.

    Quant aux malades, ils sont rarement pervers.
    Être en arrêt maladie, ce n’est pas un plaisir.
    Les bénéfices secondaires de la maladie, on a appris ça en psychologie.
    Pourtant, on ne souhaite pas d'être malade à ses proches, sous le gui...
    La vie, la maladie et la société sont trop dures pour beaucoup d’entre eux.

    La “Sécu”, les généralistes comme les malades, en ont besoin.
    C’est un partenaire incontournable de notre système de santé.
    Seuls ceux qui n’ont jamais été malades peuvent la regarder de travers.
    Tous les autres ont été bien contents de l’avoir quand il le fallait.
    Et elle était là.

    Et pourtant, si la CNAM continue de nous traiter comme des délinquants.
    Si la seule façon de gérer le budget est de désigner des coupables,
    Si des gens faits pour s’entendre se parlent mal,
    inéluctablement, on va dans le mur.

    Que la CNAM utilise des outils “gagnant-gagnant” :
    “Vous prescrivez beaucoup d’IJ, nous vous aidons à analyser votre pratique !”
    Un dialogue constructif permettra d’améliorer les choses bien mieux qu’une pression constante et absurde.
    Que l’on renforce la médecine du travail au lieu de la saborder.
    La prévention sera toujours plus efficace que réparer la casse.

    Sinon, les généralistes se défendront.
    Quand tous nos malades seront devant les portes des CPAM
    pour faire valider leurs arrêts maladie par les médecins conseils,
    il sera trop tard pour rétablir le dialogue.
    Et à propos de dialogue, Audiard nous manquera toujours …
     

    * Le rouge est mis, Film de Gilles Grangier, 1957, avec Jean Gabin. Dialogues de Michel Audiard

    Jean-Christophe Nogrette

    Prescription restreinte : FBI* ou quand Kafka rencontre Ubu

    Florence Lapica

    La vigilance dans la prescription est essentielle. Elle est la préoccupation quotidienne de tous les médecins quelle que soit leur spécialité. La prescription restreinte à certaines spécialités est un non-sens qui limite l’accès aux soins dans certains cas et n’assure en rien la sécurité sanitaire.

    Concernant le Rivotril : largement utilisé hors AMM par tous les médecins dans la prise en charge de la douleur, et dans certains troubles psychiatriques, sa prescription initiale est réservée depuis janvier 2012 aux seuls neurologues et pédiatres. Cette réponse administrative à un problème réel de mésusage induit une augmentation de la prescription de prégabaline dans les douleurs neuropathiques et une surcharge de travail pour les neurologues qui se voient contraints de represcrire annuellement le traitement dans ces indications hors AMM.

    Concernant le Vastarel : en 2011 l’ANSM recommande l’arrêt de la commercialisation de ce médicament en raison d’un rapport bénéfice/risque défavorable. L’EMA (Agence Européenne du Médicament) est saisie et recommande la suppression de toutes les indications du Vastarel, sauf dans l’angor stable et en deuxième intention. Autrement dit jamais … Et voilà cette molécule dangereuse en prescription restreinte. Quel est le sens de cette décision ?

    Concernant le Crestor: plus cher et pas plus efficace que les autres statines. Comment réduire la dépense ? En limitant sa prescription par les généralistes ! Encore une fois où est la logique ? Ce médicament devient-il plus efficace et moins cher s’il est prescrit par un autre ?

    Concernant les aérosols de salbutamol : Efficaces dans les formes graves ou terminales de BPCO en poussée, ils sont en prescription restreinte. En cas d’urgence extrême ou dans nos vertes campagnes comment fait-on ? La seule solution reste l’hospitalisation (beaucoup plus chère …) ou la débrouille.

    En pensant réduire les risques, on diminue l’accès aux soins.
    En voulant faire des économies on augmente les dépenses.
    En reportant les prescriptions sur certaines spécialités, on ne résout rien et on désorganise un peu plus le système de soins.
    La solution ? La fin du système des prescriptions réservées et l’organisation des soins primaires autour du généraliste.
    Moins cher, plus efficace et sans conflit d’intérêt.

    * Fausse bonne idée

    Dépistage de la trisomie 21

    Jean-Christophe Nogrette

    La trisomie 21 est observée en moyenne lors de 27 grossesses sur 10 000 en France.

    Depuis 2007, le dépistage de la trisomie 21 est proposé à toutes les femmes enceintes dès le premier trimestre par la combinaison d’une mesure échographique de la clarté nucale entre 11SA et 13SA + 6 jours, de marqueurs sériques maternels et de l’âge maternel.
    Le résultat est rendu sous la forme d’une probabilité que le bébé soit trisomique.
    Au seuil de 1/250 et pour les risques les plus élevés, on propose une amniocentèse afin d’étudier le caryotype fœtal.
    Malheureusement cette méthode est invasive et non dénuée de risque.

    Un nouveau test, la recherche d’ADN libre circulant T21 dans le sang maternel, a été mis au point.
    Ce test est très sensible : 99 % et très spécifique : 1 % de faux positifs.
    Il ne permet pas à lui seul d’affirmer que le fœtus est atteint de T21 mais il pourrait donc diminuer considérablement les amniocentèses et le risque de perte fœtale afférent.

    Une nouvelle recommandation de la HAS le place donc en deuxième rang entre le dépistage combiné que nous prescrivons actuellement et l’amniocentèse : Il serait proposé aux femmes dont le test donne une probabilité supérieure ou égale à 1/250 (l’amniocentèse resterait indiquée d’emblée en cas de probabilité à 1/50 ou plus ainsi que dans les cas où il existe des signes morphologiques pathologiques à l’échographie).

    Petit problème toutefois dans cette stratégie que la HAS propose très prudemment dans sa recommandation d’Avril 2017
    ( lien : https://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_2768524/fr/synthese-et-recommandations-place-des-tests-adn-libre-circulant-dans-le-sang-maternel-dans-le-depistage-de-la-trisomie-21-foetale ) :

    La recherche d’ADN libre circulant, ADNlcT21 coûte 390€. Elle n’est pas remboursée, tant par l’assurance maladie obligatoire que par les mutuelles.

    Il s’agit donc d’une situation compliquée sur le plan juridique pour les médecins car ce nouveau test est si sensible et spécifique qu’il a presque une valeur diagnostique, sans risque.
    Ne pas le proposer revient potentiellement à exposer les fœtus “suspects” de T21 au risque de l’amniocentèse, le proposer revient à exposer les mères à une discrimination financière !

    Il serait bon que la HAS, l’industrie et l’assurance maladie s’entendent.
    Les études coût-efficacité montrent en effet que la baisse du coût du test à 360€ permettrait un coût neutre pour la collectivité tout en assurant un meilleur ciblage des caryotypes et plus de sécurité.

    En attendant, nous, prescripteurs, sommes un peu piégés.
     

      MCG : une majoration de vacances, mais pas que …

    Déjà présente dans l’ancienne convention (et peu utilisée…), la Majoration de Coordination Généraliste passe au 1er juillet 2017 de 3€ à 5€. Elle a des conditions d’utilisation précises.

    Cas le plus simple : patient en vacances,hors résidence, ayant un médecin traitant et à qui vous faites un retour d’information.

    Vous coterez G+MCG=30€

     

    En dehors de ce cas, la MCG nécessite :
    • Que le patient ait un médecin traitant
    • Que le médecin pratiquant l’acte ne soit pas le médecin traitant
    • Que le patient soit adressé au médecin pratiquant l’acte, par son médecin
    • Que le médecin pratiquant l’acte face un retour d’information au médecin traitant

     

    Cas où la MCG ne peut pas s’appliquer :
    • Patient vu dans un groupe par un associé du médecin traitant en son absence
    • Patient vu en l’absence du médecin traitant (sauf si hors résidence)
    • Patient sans médecin traitant

    Le droit à l'oubli

    Sandrine Delamare

    Dans notre pratique quotidienne, nous savons qu’un grave événement de santé restera en mémoire au fil des années et viendra construire l’histoire médicale du patient. Dans nos cabinets, l’oubli n’existera pas même si les moments où nous nous référerons à la maladie s’espaceront au fil du temps avec l’arrêt des soins actifs, avec l’arrêt des conséquences physiques ou avec l’arrêt de son retentissement moral. Néanmoins, l’histoire se poursuit sans les mots sur le ton « je sais, je sais que vous savez et vous savez que je sais »…

    Cependant, le temps médical n’est pas l’unique temps de la vie et il est important que les patients marqués par un grave événement de santé puissent élaborer des projets qui ne seront pas freinés par cet antécédent lointain rappelé lors des questionnaires administratifs de santé des assurances... Le droit à l'oubli permet donc aux personnes concernées de contracter plus facilement un crédit, notamment immobilier.

    Le droit à l’oubli était déjà inscrit dans la Loi de Santé du 26 janvier 2016 de modernisation du système de santé qui avait fixé à 10 ans maximum après la fin du protocole thérapeutique (5 ans pour les cancers survenus avant 18 ans) le délai au terme duquel aucune information médicale relative aux pathologies cancéreuses ne peut être demandée par les organismes assureurs. La convention AERAS (s’Assurer et Emprunter avec un Risque Aggravé de Santé) définit pour certaines pathologies (cancers ou pathologies chroniques telles que l’hépatite C) au moyen d'une grille de référence, les délais au-delà desquels aucune majoration de tarifs ou d'exclusion de garantie ne peut être appliquée et aucune information médicale recueillie. Ce cadre concerne des situations précises mentionnées dans les tableaux ci-joints du Conseil de l’Ordre National des médecins *.

    La Loi de Santé a complété les modalités de droit à l’oubli prévu dans la convention AERAS dans deux décrets publiés au Journal officiel du 14 février 2017. Ce sont des décrets précisant des modalités d’information pour les candidats à l’assurance-emprunteur et des modalités de sanction pour les assureurs.

    Le décret du 7 février 2017 précise les sanctions auxquelles s'exposent les assureurs en cas de non-respect de l’interdiction de recueillir des informations médicales sur les pathologies cancéreuses d'anciens malades au delà de certains délais et d'appliquer une majoration de tarifs ou une exclusion de garantie.

    Le décret du 13 février 2017 prévoit l'élaboration d'un document d'information pour les assurés par une instance de suivi et de propositions dans le cadre de la convention AERAS. Ce document sera remis aux candidats à l’assurance-emprunteur et les informera de leur droit de ne pas déclarer d'anciennes pathologies comme le cancer dans le questionnaire de santé à remplir lors d'une demande d'assurance-emprunteur et de ne pas subir de majoration de tarifs ou d'exclusion de garanties du fait de ces anciennes affections au nom d'un risque de santé aggravé.

    MG France se réjouit de cette évolution qui permet aux personnes ayant eu un grave ennui de santé de retrouver des conditions plus aisées d’accès à un crédit et donc de retrouver une vie dans la société moins marquée par la maladie.


    • Article du bulletin n°49 du CNOM mai-juin 2017
     

    Osons la nomenclature !

    Sandrine Delamare

    M. V. est en vacances à Honfleur. Vous êtes amené à le voir en consultation en raison d’une douleur de pied vous évoquant fortement une crise de goutte. C’est un premier épisode et il vous semble opportun de le signaler à son médecin traitant ainsi que de mentionner le traitement que vous lui avez prescrit.Vous effectuez donc un courrier qu’il remettra à son médecin à son retour chez lui.

    Mais au fait que côtez-vous ?

    Réponses :
    G (S) + MCG = 28 euros actuellement
    Au 1er juillet : G(S) + MCG = 30 euros

     

     

  • N° 81 - 12 juin 2017

     
    N° 81 - 12 juin 2017
     

    Cherche expert indépendant

    Un cheval bon marché est rare. Tout ce qui est rare est cher.
    Donc un cheval bon marché est cher.
    Pour les experts c’est pareil.
    Un expert sans conflit d’intérêt est souhaitable.
    Mais un expert sans conflit d’intérêt n’est pas très expert.
    Donc un expert sans conflit d’intérêt est inintéressant …

    C’est du moins la position que défendait naguère notre actuelle ministre de la santé,
    Agnès Buzyn, quand elle était à la tête de la HAS.

    Ce principe de la déclaration des liens d’intérêt est incontestablement utile
    et de nature à améliorer la transparence des autorités et donc la validité de leurs décisions.
    On se rappelle de recommandations émises par la HAS et retirées précipitamment après que des liens d’intérêts gênants des auteurs-experts aient été révélés …

     

    On le sait moins, mais nos représentants siégeant dans les commissions scientifiques
    qui valident les programmes de notre DPC ont tous été inquiétés et/ou poussés dehors
    du fait de leurs liens d’intérêt : ils avaient tous un passé dans la formation médicale continue !
    Naïvement, nous avions envoyé dans ces commissions des gens qui y connaissaient un peu quelque chose …

    Il serait bon de clarifier les choses en faisant la transparence sur tous les plans,
    mais attention, si même nos oripeaux sont transparents, nous serons nus.

    Le conflit d’intérêt doit être d’autant plus dépisté que le niveau d’autorité est élevé.
    La traque du conflit d’intérêt est utile.

    Certains ont proposé la formation d’experts en santé, vierges de tous liens d’intérêt,
    pour expertiser les décisions, recommandations et produits de santé.
    Par qui les faire former pour que leur compétence soit indéniable ?
    Par qui les faire rémunérer pour que leur indépendance soit totale ?

    Jusqu’où faut-il aller ? Ce n’est pas souvent que ça m’arrive : je plains la ministre.
     

    Jean-Christophe Nogrette

    Défendre les généralistes, quel que soit le pouvoir en place

    Roger Bolliet

    Les citoyens français ont élu un nouveau Président de la République.
    Un nouveau Ministre de la Santé a été nommé.
    Les français vont maintenant choisir un parlement qui votera des textes de loi.

    MG France est un syndicat. En tant que syndicat, il a pour mission de défendre les intérêts commun de la communauté qu’il représente, en l’occurrence, les médecins généralistes.
    Cette défense peut être individuelle (en CPL) ou collective dans les négociations conventionnelles, la discussion des projets de loi ou devant les organismes officiels (ARS, HAS, etc.)
    En tant que syndicat, MG France est porteur de valeurs. Entre autres, défendre un système de soins organisé à partir des soins primaires, donc de la Médecine Générale, et un égal accès aux soins de tous dans un système solidaire.

    Dans cette période très "politique", nous restons, à MG France, des syndicalistes : pas de jugement a priorifavorable ou défavorable sur les nominations par le nouveau Président et son premier ministre, et donc sur la nouvelle Ministre de la santé.
    Ce n'est pas notre rôle, nous ne faisons pas dans le mélange des genres.
    Nous jugerons donc sur les déclarations et les actes.
    Et même plutôt sur les actes que les déclarations.
    Au fil du temps et des gouvernements de droite et de gauche, nous avons pu constater combien les promesses n’engagent que ceux qui les croient….
    Des actes donc, des actes pour la médecine générale, pour notre système de soins solidaire et pour le bien commun.

    MG France continuera de porter ses valeurs et ses idées, de défendre les médecins généralistes, dans le respect du processus démocratique et à sa place de syndicat libre et indépendant.
     

    Le certificat de décès enfin rémunéré… mais à certaines conditions ?

    Gilles Perrin

    Il y a encore peu de temps, le certificat de décès n’était pas rémunéré. L'assurance maladie ne prenait en charge que les soins délivrés aux vivants ! Résultat tout le monde comptait sur la générosité altruiste des médecins généralistes qui maugréaient de plus en plus à travailler sans être indemnisés, ni même dédommagés des frais de déplacement. Certains refusaient même de réaliser cet acte en PDS.

    Depuis le 11 mai dernier, un décret a un peu modifié les choses : ces certificats de décès sont désormais rémunérés 100 € par l'assurance maladie (déplacement inclus) s'ils sont fait à domicile ou HAD ou établissement médico-social, mais seulement aux horaires de PDS (sauf dans les zones déficitaires où il est pris en charge quelle que soit l'heure de réalisation).

    Cela se fait en 1/3 payant CPAM par envoi d'une attestation (sur l'honneur!) que l'acte a bien été réalisé. Nous attendons les modalités pratiques, mais le plus simple est de faire une feuille de soins en notant "décès constaté le … à heure….1/3 payant CPAM).

    MG France regrette que ce déplacement ne soit pas rémunéré aux médecins traitant en journée hors des zones déficitaires, car cet acte est toujours long et délicat (gestion de la peine de la famille). Et même si certains praticiens, par éthique personnelle, rédigent gracieusement le certificat de décès, comme un dernier adieu à leurs fidèles patients, cette absence de rémunération « légale » pour les médecins traitant agissant hors PDS est incompréhensible!

    N'oublions pas qu'avant cet acte était effectué par un médecin légiste nommé dans chaque commune, et qu'ils ont été supprimés pour de simples raisons économiques : les médecins généralistes coutant beaucoup moins chers … surtout quand ils ne peuvent pas facturer.

    Le coeur de la médecine générale

    Sandrine Delamare

    Si, de notre formation hospitalière, nous avons appris à soigner ou à orienter les différentes pathologies d’organes auxquelles nous sommes confrontés, le cœur de notre exercice ne peut se réduire à la prise en compte de symptôme.

    En médecine générale, nous avons face à nous des femmes et des hommes autonomes, libres vis à vis de nos recommandations et de nos prescriptions. Notre prise en charge médicale nécessite, pour qu’elle soit efficiente, un abord relationnel et soignant qui doit s’adapter à la personne et à son environnement.

    Le cœur de la médecine générale est là, dans la prise en compte de ces trois éléments résumés par ces mots « Organe, Personne, Environnement » avec lesquels nous essayons de composer pour bien soigner.

    Nous sommes donc confrontés, au cours de nos journées de travail, à une multitude de pathologies, mais surtout de personnes et d’environnements si dissemblables, qui rend exponentiel le nombre de situations cliniques différentes.

    Les années qui passent, les événements de vie évoqués au sein de nos cabinets, la connaissance des liens et des souvenirs familiaux, les contextes professionnels, culturels ou religieux connus ou les quelques visites effectuées à domicile viennent consolider progressivement notre regard pluriel.

    C’est dans ce regard que nous nous éloignons de nos confrères hospitaliers. Seule la médecine générale peut apporter cette connaissance pluri-factorielle et si intime des patients qui favorise de meilleurs soins lors des situations complexes mais pas uniquement.

    Dans tous nos actes de médecine générale, nous prenons en compte de manière consciente ou non tous ces éléments. Nous n’avons de cesse de nous adapter à la personne et à son environnement afin d’améliorer les soins dans leur acceptation, dans leur suivi ou dans leur tolérance.

    MG France se réjouit des nouvelles cotations amenées par la convention mais le syndicat a bien conscience que ce n’est qu’un pas dans la reconnaissance de la médecine générale. Ce n’est que l’ébauche de la prise en compte de toutes les facettes du soin de premier recours adapté à chaque individu.

    Osons la nomenclature !

    Jean-Christophe Nogrette

    Les jardiniers sont au jardin, c’est la saison.
    Mme Langrais, 86 ans, est tombée en plantant des fleurs.
    Plaie de l'avant bras gauche, 9 cm. Elle vient directement vous voir.
    Vous recherchez d’autres lésions, vous lavez et suturez la plaie, vous vérifiez le VAT.

    Mais au fait, que cotez-vous ?

     

     

    Réponse : suture d’une plaie profonde hors face et main, entre 3 et 10 cm : QZJA012 + M (en urgence au cabinet du médecin)
    QZJA012 = 61,68€ , M = 26,88€ , total 88,56€

    Valorisez votre travail sans honte :
    Aux urgences de l’hôpital, ça aurait coûté + de 300€ à la collectivité et vous aussi, vous pouvez faire du tiers payant, au moins sur la part “sécu”.

     

     

  • N° 80 - 23 mai 2017

     
    N° 80 - 23 mai 2017
     

    Nouveaux modes d'exercice, création de maisons de santé : le médecin généraliste est-il un couteau suisse ?

    Notre profession a beaucoup évolué ces dernières années grâce à quelques défricheurs qui ont impulsé le concept et la création des maisons de santé pluri professionnelles, des maisons médicales de garde, et de manière générale, développé l’organisation des soins primaires au service des besoins de santé de la population.
    Ces défricheurs y ont sacrifié leur temps et leur énergie parce qu'ils aiment leur métier, mais aussi parce qu'ils ont cela dans le sang.

    Alors que la loi de santé consacre l'organisation du système de soins, à coup d’équipes de soins primaires, de communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) et de plateformes territoriales d’appui (PTA), beaucoup de médecins voient venir ce mouvement avec inquiétude et craignent d'être laissés sur le côté. Abandonnés.
    Parce qu'ils se disent qu'être un bon médecin généraliste, c'est déjà énorme.
    Coordonner des professionnels, monter de gros dossiers, ils n'en ont pas envie. Ils n'ont pas choisi la médecine libérale pour cela.
    Et lorsqu’ils en ont envie, ils ne savent pas comment s'y prendre ou sont découragés par l’inertie de l’administration et ses complexités.

    La loi de santé offre à la médecine générale de réelles perspectives. Encore faut-il qu'État et Assurance Maladie donnent aux professionnels libéraux des moyens humains et matériels pour la mettre en musique.

    Les médecins généralistes sont des professionnels en activité qui ne peuvent pas tout faire. Il faut nous donner l’appui de professionnels non médicaux de l'animation et du montage de dossier. Il y a urgence, sinon nous risquons de créer un corps des généralistes à deux vitesses.
     

    Roger Bolliet

    La ROSP : nouvelle convention, nouvelle version pour l’avenir

    Florence Lapica

    Malgré un intérêt financier non négligeable (5 000 € en moyenne par généraliste, un début de rattrapage entre nos revenus et celui des autres spécialistes), la ROSP « première mouture » a été boudée par un certain nombre de confrères. Parce que, et ils avaient raison sur ce point, bien des items proposés étaient critiquables sur le plan scientifique.

    Les choses changent. Si dans la convention précédente, les indicateurs de qualité de la pratique médicale avaient été définis par la CNAM, ils sont désormais en grande partie fixés par le Collège de la Médecine générale, sur la base des dernières recommandations en vigueur. En outre, ces indicateurs pourront, tant en ajouts qu’en suppressions, être modifiés pendant la vie de la convention, en fonction des évolutions des données de la science.

    Par ailleurs, si la convention 2012 mêlait des indicateurs scientifiques et organisationnels, c’est fini. La nouvelle rémunération forfaitaire distingue d’une part des données scientifiques, d’autre part les éléments organisationnels du cabinet, indépendamment les uns des autres.

    La ROSP 2018 s’articule autour de trois axes : le suivi des pathologies chroniques, la prévention et l’efficience des prescriptions. Le nombre total d’indicateurs passe de 24 à 29 pour les médecins généralistes.
    Autre nouveauté, la ROSP inclut désormais des indicateurs spécifiques de suivi des plus jeunes par le médecin traitant de l’enfant. Ces indicateurs concernent majoritairement des objectifs de prévention (dépistage de l’obésité, suivi bucco-dentaire, vaccination) .

    Alors faut-il encore hésiter ? À chacun de voir. Mais il faut prendre ce dispositif pour ce qu’il est, un outil, un simple outil qui ne doit pas nous éloigner de ce qui caractérise notre spécialité : la prise en charge globale des patients, tenant compte de leur propre rapport à la maladie, de leur propre capacité face à la maladie. Un outil qui doit nous permettre de continuer à soigner des patients tous différents, ne répondant pas à des normes.

    Compliqué ? Tu rigoles ! 

    Jean-Christophe Nogrette

    La nouvelle convention est compliquée.
    Mais on y est, elle s’applique. G ou GS, VG ou VGS …
    Et aussi MEG, COE.
    Trop de codes, de lettres, de tarifs différents ?
    Et si tout était là, justement ?

    Les radiologues utilisent plus de 4 000 codes d’actes différents.
    Ils sont presque trois fois mieux payés que les médecins généralistes.

    Aucun malade ne prépare à l’avance son chèque pour aller chez le radiologue.
    Aucun ne sait combien ça coûte.
    Quand c’est cher, que font les radiologues ?
    Du tiers payant, pardi !
    Au moins sur la part du régime obligatoire. Comme ça ce n’est pas trop cher.

    Amis généralistes, je vous mets au défi de devenir malins comme les radiologues !
    Les codes, vous les apprendrez.
    Vos patients apprendront que, selon le problème, la somme est différente.
    Pour les actes chers, vous adoucirez la facture avec le tiers-payant.

    Les revalorisations tarifaires feront un peu moins peur aux ministres. Ils n’augmenteront pas toutes les lettres-clefs en même temps, et nous ne resterons plus six ans sans revalorisations.

    Compliquée, la convention, vraiment ?
    Vous allez y arriver !

    La visite oubliée 

    Sandrine Delamare

    Chaque jour en marge de mes consultations au cabinet, je me munis de ma mallette et je prends ma voiture pour effectuer mes visites à domicile. Je l’appelle encore « ma tournée » comme les médecins de famille d’hier.
    J’aime ces visites à domicile parce qu’au chevet de mes patients dépendants et âgés j’ai le sentiment d’œuvrer activement au sein de la société en évitant hospitalisation ou institutionnalisation, en maintenant un lien social, en laissant ouvert pour ces personnes un choix de vie. Car je fais partie de la chaîne qui permet à ces personnes de rester chez elles.

    Nous assumons avec constance cet acte complexe et long qui reste malheureusement insuffisamment valorisé eu égard au temps passé, au service rendu à la société, à l’énergie déployée pour la coordination avec les autres professionnels de santé intervenant à domicile (infirmiers, kinésithérapeutes, auxiliaires de vie, etc.) et au nécessaire temps de dialogue avec les proches … On est loin du compte quand on est réglés 35 euros !

    Ce tarif encore insuffisant n’est malheureusement pas le seul obstacle à la visite à domicile. Certaines municipalités veulent désormais réglementer et taxer le stationnement des médecins dans l’exercice de leur métier. Comment peut-on prôner d’un côté l’amélioration de l’accès aux soins et d’un autre côté mettre en place des mesures coercitives freinant la réalisation des soins à domicile pour les plus fragiles ?

    Confrontés à ces multiples freins, les médecins généralistes sont tentés de délaisser la visite à domicile. L’assurance maladie, les pouvoirs publics vont devoir, dans ce domaine comme dans tant d’autres, se poser les bonnes questions : La visite à domicile, spécificité française, dont le nombre ne cesse de diminuer depuis des années, doit-elle disparaître ? Doit-elle être maintenue ? Est-ce un acte utile ? Est-ce une réponse adaptée à l’isolement des personnes âgées et dépendantes ? Et cet acte médical est-il simple ou complexe ?
    Un début de reconnaissance de l’utilité et de la complexité de la visite est reconnu par l’assurance maladie qui a créé la visite longue, des visites spécifiques post hospitalisations. Mais dans un cadre trop restreint.

    Pour MG France il n’y a pas de visite simple, facile. La visite du médecin généraliste traitant chez les patients dépendants doit être honorée au niveau de la VL, 56 euros aujourd’hui. C’est une partie de la réponse à l’isolement des patients, à la prise en charge adaptée des personnes les plus fragiles, à la désertification médicale. C’est un acte typique du médecin généraliste français, la réponse sociale et médicale à de multiples situations.
    N’attendons pas qu’il soit trop tard.
     

    Osons la nomenclature !

    Jean-Christophe Nogrette

     Mr G.Touffe sort d’hospitalisation pour un sévère OAP qui marque un tournant évolutif de sa cardiopathie.

    Vous le voyez en visite domicile quelques jours après sa sortie pour faire le point.
    Comment allez vous coter ?

    On pourrait répondre VGS+MIC+MD(+IK) puisque la MIC (23€) est la majoration de suivi par le MT après une hospitalisation pour décompensation sévère d’insuffisance cardiaque.

    Mais il est plus “rusé” de coter VGS+MSH+MD (+IK) : MSH (23€) est la majoration de suivi par le MT après une hospitalisation pour une pathologie lourde qui modifie fondamentalement la prise en charge du patient.
    Mr G.Touffe, c’est maintenant un patient fragile. Vous commencez l’adaptation de son traitement de sortie, les mesures de soutien, les mesures hygiéno-dietétiques.
    Mais le mois prochain, vous le reverrez car bien entendu, tout n’ira pas comme sur des roulettes du premier coup…
    Et là est la subtilité : MSH se cote seulement dans les trente jours suivant la sortie du patient de l’hôpital.
    MIC se cote dans les 60 jours.
    Il vaut mieux coter MSH en sortie d’hôpital et MIC le mois suivant car si vous inversez, le mois suivant MSH vous sera interdite…

    VGS 25 + (MSH ou MIC) 23 + MD 10 = 58€ : ne laissez pas passer ces deux majorations !

     

     

  • N° 78 - 13 avril 2017

     
    N° 78 - 13 avril 2017
     

    Les médecins généralistes qui gagnent 500K€  par an n'existent pas

    Le magazine Capital a publié le 8 mars 2017 un article au titre racoleur :
    « L’impressionnante hausse des revenus du gratin de la profession », soit des 1% de médecins dépassant les 500 000€ de revenus annuel.

    Encouragez donc vos enfants dans cette voie ! Médecin, c’est un « bon » métier.

    C’est en fait surtout un beau métier.

    Pour atteindre 500 000€ de revenus, un médecin généraliste devrait recevoir 55 patients par jour 365 jours par an.

    Comme souvent, la presse exhume pour nos concitoyens le cas particulier, le cas qui fait rêver et qui fait vendre, ou le cas qui fâche. Le cas de ces 1% de médecins à spécialités essentiellement techniques, qui ne cotent pas en « consultation ».

    La presse ne parle pas des 99 % de généralistes qui travaillent plus que la plupart des autres spécialités pour des revenus bien inférieurs, et sont dans l’incapacité de répondre, du fait de l’absence de moyens structurants, aux défis de la santé du 21ème siècle.
    La France reste à la traîne avec 0,3 équivalent temps plein de personnel assistant par médecin contre 2 à 3 chez nos voisins.

    Le vrai débat est là et pas dans l’exception que rapporte Capital !

    Isabelle Leclair

    Il va y avoir du sport.
    Pour nous aussi !

    Sandrine Delamare

    L’activité physique a des effets positifs multiples, validés par de nombreuses études scientifiques qui montrent qu’elle contribue à réduire les risques de maladies chroniques, notamment cardio-vasculaires, et qu’elle diminue d’environ un tiers le risque de récidive du cancer du sein.

    Combien de fois ai-je pensé, face à des patients en surpoids ou souffrant d’une certaine apathie physique ou psychique consécutive à leur maladie, que l’activité sportive serait une intéressante dynamique à promouvoir. Si les conseils répétés sont nécessaires en matière de prévention, une prescription formelle donne un poids supplémentaire à cette recommandation.

    J’ai donc accueilli avec enthousiasme la nouvelle très médiatisée de la prescription de sport chez les patients en ALD.

    Cependant, ma joie fut de courte durée car derrière l’effet d’annonce, de nombreuses questions restent sans réponse : pas de financement mis en place pour les patients et donc risque de majorer les inégalités sociales de santé (la prescription de sport n’est pas remboursée par l’assurance maladie), pas de liste recensant les éducateurs et formateurs spécialisés (kinésithérapeutes, psychomotriciens ou ergothérapeutes …) habilités à dispenser ces activités physiques adaptées …

    De plus, il ne s’agit pas d’une prescription sur ordonnance mais d’un formulaire à plusieurs entrées, compliqué à remplir. Les médecins prescripteurs devront évaluer l’état de santé des patients au cours d’une consultation complexe (non prise en charge, bien sûr !) afin de bien préciser la pathologie et le handicap. Le médecin prescripteur devra ensuite choisir la qualification des professionnels pouvant intervenir et prendre en charge le patient.

    Quelle complexité ! Ne faut-il pas mieux en rester à notre rôle de conseils pour le moment ?

    MG France demande une simplification de la prescription afin qu’elle ne soit pas chronophage pour les praticiens. A défaut d’une prise en charge tant pour le patient que pour le prescripteur, MG France propose aux médecins d’agir dans le cadre d’un dispositif ASALEE* d’éducation thérapeutique ou de se rapprocher des collectivités locales ou régionales (participation au financement comme à Strasbourg).

    ASALEE* https://www.mgfrance.org/index.php/actualite/profession/1496-ce-que-vous-voulez-savoir-sur-asalee-sans-oser-le-demander

    Tout n'est pas possible en médecine générale

    Témoignage

    La Sécurité sociale voudrait standardiser nos prescriptions d’arrêt de travail. Mais c’est impossible en médecine générale !

    Une généraliste de la banlieue Sud de Lyon témoigne :

    « J'ai  eu 2 rendez vous en un an à propos des indemnités journalières. Le premier rendez-vous, 3 semaines après ma reprise de congé maternité  … Sympathique !
    Le premier s’est passé correctement avec un médecin conseil à l’écoute concluant avec moi que dans des territoires comme le mien, avec les difficultés psycho-sociales rencontrées, les secteurs d’activités des patients, il devait être difficile de diminuer les prescriptions d’arrêts de longue durée . J'ai posé clairement la question de savoir si j'étais ciblée par une mise sous objectifs. La réponse fut non.

    La 2ème visite du médecin conseil  en janvier dernier a été nettement plus tendue. J'ai ressenti clairement un harcèlement ce jour-là. Le médecin conseil, tableau à l'appui, m'a indiqué un certain nombre de patients en arrêt depuis plus de 6 mois. Elle m'a donné quelques "tuyaux" pour diminuer les indemnités journalières : faire des demandes d'invalidité, me servir des recommandations de la sécurité sociale, etc. J'étais médusée.
    Sur le moment j'avais l'impression que nous n'étions pas dans le même monde.
    Mais finalement, avec les semaines qui passent, je m'aperçois que son discours a eu un impact sur ma pratique : lorsque je vois les patients concernés, au moment de les prolonger, je me sens pratiquement en faute, c'est un sentiment très ambivalent et néfaste à la relation avec mes patients, un peu comme si eux me harcelaient . »

    Ce cas rapporté par une de nos adhérentes est emblématique de la dérive statisticienne de la CNAM. Les prescriptions d’arrêt de travail discutables existent probablement mais elles ne concernent évidemment pas les 15 % des médecins aujourd’hui ciblés par les CPAM.

    MG France dénonce à nouveau et avec force cette méthode de sélection qui ne repose sur aucune base scientifique valable qu’elle soit mathématique (cohérence des populations étudiées) ou médicale (durée définie d’un arrêt d’un arrêt de travail pour une pathologie donnée).

    MG France demande l’arrêt de ces procédures anxiogènes.

    Vil stationnement

    Jean-Christophe Nogrette

    Le stationnement dans les villes est un problème insoluble. La France est une vieille Nation dont les centres villes ont été bâtis au temps des chars à bœufs … Voilà pourquoi les municipalités réglementent de plus en plus le stationnement des automobiles en ville.

    Même dans nos provinces reculées, la location très temporaire de dix mètres carrés de chaussée le long d’un trottoir se négocie à des prix qui rendent jaloux les propriétaires fonciers de nos campagnes, lesquels louent des hectares pour presque rien, et ce n’est pas du tarif à la demi-heure !

    Pour faire mes visites en ville, je privilégie les heures non payantes et les rares places de stationnement gratuit, sinon il faut casquer ! Sinon, je perds mon temps avec la petite monnaie, la course à l’appareil qui fonctionne, ma sacoche (lourde) à l’épaule.

    Seulement voilà, ces places de livraison et tous ces endroits non prévus pour stationner exercent sur moi une vraie fascination … Je n’y mettrais en péril ni ceux qui marchent avec une canne, ou une poussette, ni ceux qui circulent à vélo ! Et ils sont gratuits.

    Comme par hasard, ils sont au plus près des domiciles de mes vieux patients impotents.
    Mon précieux caducée m’y donnerait accès, si je pouvais compter sur la bienveillance des agents verbalisateurs …

    Hélas le temps de la juste mesure et de la bienveillance semble révolu.
    “Salauds de docteurs, au stationnement réglementé payant, comme tout le monde !”
    Le caducée ne m’autorise plus rien.
    C’était peu ou prou le seul avantage de ma cotisation ordinale, cette année j’aurai plus de scrupules à la payer.

    Basta, laissons là ces vilaines questions d’argent !

    Monsieur le Maire,
    Quand votre vieille mère souffrante m’appellera en urgence pour un malaise ou
    une fièvre, ne vous étonnez pas si elle m’attend … un peu longtemps !
    Le docteur n’est pas loin, mais il tourne, tourne, tourne et tourne …

    Osons la nomenclature !

    Roger Bolliet

    ATTENTION 
     
    À  partir  du 1er mai , pour une consultation
    vous ne cotez plus "C"  mais " G " comme Généraliste, 
    G= 25 euros, enfin !
     
    C subsiste mais sans augmentation.
     
    La nouvelle Convention donne priorité à la médecine générale. 
    Voilà qui vaut bien la peine de changer  d'habitude...

    Projet Detect/fer
    Semaine nationale de l'Hemochromatose

    Du 6 au 10 juin prochain a lieu la semaine nationale de sensibilisation des professionnels de santé à l'hémochromatose. A cette occasion, une vaste campagne d'information est prévue. Le rôle des médecins généralistes est essentiel dans la prise en charge diagnostique et thérapeutique.

    MG France soutient cette campagne. Pour plus d'informations :

    [PDF] Courrier à l'attention des professionnels de santé

    [PDF] Comment ne pas passer à côté de l'Hemochromatose ?
     

     

  • N° 76 - 3 mars 2017

     
    N° 76 - 3 mars 2017
     

    Sortons de l'habitude du tarif unique !

     

    Il règne dans ce pays depuis longtemps une habitude de pensée selon laquelle chez le médecin généraliste, c'est un tarif unique.

    Que la gynéco secteur 2 augmente de 5 ou 10 euros n'émeut ou n’agace que peu de patientes …
    Mais 1 euro de plus chez le médecin généraliste, et ce sont les gros titres dans la presse …
    Le cabinet du médecin généraliste est le dernier lieu où la personne arrive parfois avec le chèque pré-rédigé à 23 euros.
    Et les médecins généralistes, sans s'en apercevoir, ont intériorisé cette idée dominante, et utilisent très peu les majorations possibles. Où n'osent pas...

    Par exemple la MSH (majoration de sortie d'hospitalisation) est très sous-utilisée.

    De mon côté, je l'ai utilisée une trentaine de fois en 2016. 30 fois 23 euros en plus, 690 euros. Cela me fait l'équivalent d'une journée entière de cabinet sans avoir travaillé plus. Il est vrai que le tiers payant m'y a aidé.
    Les majorations nourrissons (MNO) et enfants (MGE) sont plus rarement oubliées par les généralistes.
    Certains disent qu’il y a trop de critères restrictifs pour la MSH. C’est partiellement exact, mais ni plus ni moins que pour les MNO et MGE (Examen complet, consignation de tous les éléments dans le carnet de santé...) !

    La prochaine Convention prévoit de nombreuses possibilités de majorations. Nous ne devons pas  en « faire cadeau » à la Sécu.
    Et la bonne façon de s'y préparer, c'est déjà de mieux appliquer dès maintenant les majorations existantes.

    " désolé, (avec un large sourire... ) aujourd'hui ce n'est pas 23 , mais... parce-que... "
     

    Roger Bolliet

    Le médicament, le « Merdique amant »... ?

    Jean-Christophe Nogrette

    La revue Prescrire, indépendante et … agaçante, nous rappelle chaque année que bien des médicaments que nous prescrivons couramment sont inutiles et/ou dangereux, bien souvent trop dangereux pour leur modeste utilité.

    Que celui qui n’a jamais pris de vasoconstricteur pour consulter sans avoir le nez bouché (vous connaissez pas un bon toubib, Docteur ? …) me jette la première pierre, j’en prescris. Ce qui signifie, nous le savons tous, que quand nous sommes enrhumés nous avons tendance à en prendre pour "ne bas barler avec le dez bouché”.

    Mais ils ne sont plus remboursés …

    Je prescris souvent de l’Effexor ®, presque aussi efficace que les vieux imipramiques, mais sans leurs effets secondaires, plus maniable que les redoutables IMAO et plutôt efficaces, autant que je puisse en juger. Ça, c’est encore permis sans restriction et c’est remboursé !

    Je prescris volontiers hors AMM des aérosols de corticoïdes au moyen d’un appareil nébuliseur. Ils ont l’AMM pour “Asthme persistant résistant à …” et je les emploie avec succès pour mes vieux bronchiteux chroniques ou quand une grosse bronchite résiste aux autres antibiotiques. Honte sur moi ! C’est remboursé, mais ça ne devrait pas. Je mets mon portefeuille en danger.
    Je ne prescris pour ainsi dire jamais de gliptines, mes patients diabétiques passent de la metformine et/ou sulfamide HG à l’insuline, ils ne meurent pas plus que les autres… Ces gliptines, chères et pas spécialement efficaces, quelles catastrophes préparent-elles ? Elles sont indiquées et remboursées, pourtant.

    Bref, nous prescrivons des médicaments ( ?) plus ou moins utiles, plus ou moins validés, plus ou moins indiqués par l’AMM et plus ou moins remboursés …
    Et je ne suis pas vertueux, j’en prescris.

    À lire Prescrire, je ne devrais plus rien prescrire, si ce n’est de bonnes paroles et un peu de paracétamol.
    Si je suis l’AMM, je prescris beaucoup de saloperies inutiles et dangereuses bien remboursées, beaucoup de traitements utiles mais que seuls d’autres spécialistes devraient prescrire, beaucoup de médicaments utiles que je fais rembourser mais qui ne devraient pas l’être …

    J’ai soudain la migraine. Les triptans, dans quelle case vont-ils ?

    Et je ne parle pas du prix des médicaments …
    Le énième anti-HTA ne fait pas mieux que les précédents … Mais est deux fois plus cher que les autres.
    Le clonazepam Rivotril ® , très bon marché, je ne peux plus le prescrire,
    La prégabaline Lyrica ® est bien plus chère. Pour une efficacité médiocre.

    Des scandales sanitaires à venir sont annoncés par les données de la science depuis longtemps …
    Alors que je n’ai pas entendu parler de scandale sanitaire dû à la prescription inconsidérée par les médecins généralistes d’un médicament à réserver à d’autres spécialistes …

    Lorsque l’on dresse ce constat, qui reflète « la vraie vie », loin des théories et des autorités (plus ou moins hautes), une conclusion unique s’impose :
    À quand le grand ménage ?
    Une réforme des AMM, de la fixation du prix des médicaments, la fin des prescriptions réservées, un remboursement proportionnel à l’utilité médicale et modulable selon la situation, pourquoi pas ?


    Trop d’IJ ? : jamais sans MG France !

    Jean-Christophe Nogrette

    Notre rôle de médecin généraliste est bien sûr de soigner nos patients, de faire tout ce qui est possible pour maintenir ou rétablir leur santé. Mais nous devons aussi leur permettre d’obtenir tous les avantages que leur état de santé justifie.

    CODE DE DÉONTOLOGIE DES MÉDECINS, ARTICLE 50 (articleR.4127-50 Du CSP)
    "Le médecin doit, sans céder à aucune demande abusive, faciliterl’obtention par le patient des avantages sociaux auxquels son état lui donne droit.
    À cette fin, il est autorisé, sauf opposition du patient, à communiquer au médecin-conseil nommément désigné de l’organisme de sécurité sociale dont il dépend, ou à un autre médecin relevant d’un organisme public décidant de l’attribution d’avantages sociaux, les renseignements médicaux strictement indispensables.”

    Quand nous rédigeons un arrêt de travail, c’est parce que nous considérons que le handicap provoqué par la maladie est incompatible avec l’exercice normal de son activité professionnelle par le patient. Et finalement, nous prescrivons un certain nombre de jours d’arrêt.

    Et là, les choses se gâtent … trop souvent car les caisses traduisent aussitôt la durée de l’arrêt en « dépenses de santé ».
    Nous discutons avec nos patients de leurs difficultés à se lever ou à s’assoir, à bouger, à sortir, mais foin de tout cela ! Avec les CPAM, il faut parler « sous ».
    Donc, bien évidemment nous prescrivons … trop. Donc trop cher !
    Certains d’entre nous prescrivent plus que la moyenne, mais n’ont pas obligatoirement une patientèle « moyenne ».

    La CNAM fait “tourner” ses gros ordinateurs. Les résultats tombent.
    Docteur UNTEL,
    2,5 fois plus d’arrêts que la moyenne régionale des praticiens « comparables ».
    Dans une région où une grande ville fournit 80 % de l’emploi et ou 90 % du territoire est rural, on imagine bien les distorsions et écarts à la moyenne que recouvre la statistique brute.
    Les praticiens « comparables », pour la CNAM, c’est “code 01 Omnipraticien”.
    Tant pis s’ils sont “MEP”, mode d’exercice particulier, respectables mais bien moins souvent sollicités pour des problèmes justifiant un arrêt maladie.
    Les statistiques brutes masquent les distorsions.

    L’ennui, c’est qu’une fois dans le collimateur de la CNAM, vous êtes comme le lapin, “pris” dans le faisceau des phares d’une voiture, aveugle, désemparé !
    Vous n’avez pas accès à des chiffres détaillés, vous êtes seul et on vous dit : c’est TROP !
    Une procédure « policière » s’enclenche. Le projecteur dans la figure, on vous somme de vous expliquer. Puis le “flic gentil” vous propose un « arrangement » : la “mise sous objectifs”.
    Allez, 30 % de moins sur les six mois qui viennent. Ouf, sauvé.e !
    Sauvé.e ? Devant nos patients, que fait-on ? Devons-nous réduire les durées des arrêts maladie de 30 % ?
    “Cancer, en chimio, je vous arrête 20 jours ce mois-ci, les 10 autres jours, quand vous tiendrez un peu debout …”

    Et si par hasard, vous y parvenez, la prochaine étape sera encore 20 % de moins …

    Si la machine infernale vous atteint, PAS DE PANIQUE.
    Ne regardez pas le projecteur. Regardez vers MG France.
    Chaque jour, dans votre région, nous vous défendons. Notre service juridique vous accompagne dans tous vos contacts avec la CPAM.

    Refusez la mise sous objectifs !
    NE RESTEZ PAS SEULS !

    Quand le mot cancer est prononcé...

    Sandrine Delemare

    Ne l'oublions pas, ce sont souvent nous, les médecins généralistes, qui prononçons pour la première fois le mot « cancer » face aux patients.
    Nous le faisons même parfois avant un diagnostic de certitude, en évoquant une possibilité parmi d’autres, ne serait-ce que pour inciter les patients à faire les examens complémentaires.

    Nous savons tous qu’au moment où nous prononçons ce mot, les patients basculent dans leur imaginaire (les visages de proches touchés, les images des médias, les pensées de mort, les conséquences de la chimiothérapie... et tout ce que nous n’imaginons pas). Le mot prononcé, nous percevons ce mouvement vacillant du corps ou du regard et nous nous préparons à écouter avec empathie et à tenter de répondre aux questions.

    Nous prenons donc le temps et les précautions auprès de ces patients que nous connaissons peut-être de longue date. Nous nous adaptons au mieux à ce que nous savons d’eux et nous nous projetons avec eux dans le parcours qui va suivre le diagnostic. Durant cette consultation, nous leur témoignons de notre présence et nous leur assurons de notre disponibilité future.

    Cette consultation porte un peu pompeusement le nom de « consultation d’annonce » à l’hôpital. Preuve en est de l’importance de cette consultation, quand elle n'est pas un peu trop directe et courte. Pour nous, elle aura lieu entre des soins de pathologies infectieuses, des renouvellements de traitement, le suivi d’un nourrisson …
    MG France a obtenu que cette consultation d’annonce puisse être faite par le médecin traitant et rémunérée à hauteur de l’intensité et de la difficulté de ce type de consultation (article 28.4 *).

    Pour les patients, viennent ensuite les bilans complexes, les gestes invasifs, les allers-retours à l’hôpital... Parfois, nous les voyons peu durant cette période, parfois pas du tout... Cependant, il n’est pas rare qu’ils se tournent vers nous pour évoquer leurs soins, pour poser des questions qu’ils n’ont pas pu formuler à l’hôpital, pour exprimer leurs inquiétudes. Le temps d’une consultation, ils retrouvent la médecine de proximité qui probablement les rassure et ce lieu du cabinet où ils ont eu d’autres moments médicaux moins difficiles.

    Lorsque des réunions de concertation pluri-disciplinaires sont organisées à l’hôpital afin de décider des soins pour les patients, ces derniers ne sont malheureusement pas toujours informés. Les médecins généralistes ne sont que rarement conviés ou souvent trop tardivement et il nous est difficile de nous organiser pour y être présents. A l’heure moderne des conférences téléphoniques, cette solution d’appel téléphonique du médecin traitant permettrait enfin une prise en compte globale des patients et éviterait peut-être des décisions inappropriées. Une reconnaissance et une indemnisation de ce temps seraient bienvenues pour les médecins généralistes.

    MG France œuvre pour faire reconnaitre la présence des médecins généralistes auprès des patients atteints de cancer comme idéalement défini dans le plan cancer 2014, qui est peu respecté (information en temps réel des médecins traitants qui sont identifiés comme les interlocuteurs privilégiés des patients dans le parcours de soins ; travail de liaison et de coordination entre les différents professionnels impliqués autour des patients).


    * Article 28.4 : consultation initiale d’information du patient et de mise en place d’une stratégie thérapeutique pour les patients atteints de cancer ou de pathologie neurologique grave ou neurodégénérative, réalisée par le médecin, qui serait valorisée par l’application d’une majoration de 30 euros, dénommée MIS (Majoration pour information Initiale et mise en place de la stratégie thérapeutique), dont la cotation serait réservée aux médecins de secteur à honoraires opposables et de secteur à honoraires différents adhérant aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée tels que définis aux articles 40 et suivants.
     

    Osons la nomenclature !

    Théo Combes

    Le 2 mai prochain, vous recevez en consultation la jeune Priscilla, 5 ans, qui se plaint de maux de gorge et qui a de la fièvre. À l'issue de votre examen, vous diagnostiquez une angine. Vous rédigez une ordonnance pour le traitement adéquat.
    Sa maman vous demande si c'est toujours 26 € pour son âge. Que lui répondez-vous ? Que marquez-vous sur la feuille de soins ?

    Vous cotez G(S) + MEG = 25 +5 = 30 €

    C'est le tarif de base pour la consultation de l'enfant de 0 à 6 ans chez le médecin généraliste (la MNO et la MGE disparaissent au 1er mai 2017).

     Vous pouvez rajouter le S de spécialiste si vous en avez la qualification officielle.

    NB : pensez à parler à la maman de la possible déclaration d'un médecin traitant pour son enfant.

    site_mois_large.png

    www.hopizen.com

    Hopizen est un réseau de mises en contact solidaire. Il propose à des patients en sortie d'hospitalisation de bénéficier de l’aide d’un étudiant en 2e, 3e, 4e année de médecine, hors de ses devoirs hospitalo-universitaires, pour lui rendre service

  • N° 77 - 24 mars 2017

     
    N° 77 - 28 mars 2017
     

    C'est bien connu !

    C’est bien connu, les médecins généralistes n’utilisent leur voiture que pour aller acheter des Lego pour leurs enfants, des sacs Hermès, éventuellement pour aller faire les soldes. Rarement pour assurer le maintien à domicile des patients les plus âgés, les plus fragiles, les plus malades. Rarement !

    En outre, c’est aussi bien connu, ils ne se servent jamais de leur caducée, ils le confient à leur conjoint pour qu’il fasse n’importe quoi avec. Nous connaissons tous quelques fameuses « histoires de chasse » de ce médecin qui avait laissé sa voiture plusieurs jours sur un arrêt minute, ou de cet autre sortant d’une boutique de la place Vendôme, où elle avait sûrement donné des soins urgents à un célèbre joailler !

    C’est pour cela que je comprends parfaitement les maires qui ont instauré une nouvelle forme de taxe professionnelle, la carté pré-payée de stationnement.
    Ils ont la Loi pour eux, les bougres. Il existe bien une circulaire datant du 26 janvier 1995 (et publiée dans le Bulletin officiel du ministère de l’intérieur n° 95/1 pages 728-729) qui précise les « facilités de stationnement accordées aux véhicules des médecins »

    « Les véhicules des médecins arborant le caducée, ou ceux des sages-femmes arborant leur insigne professionnel, pourront bénéficier de mesures de tolérance en matière de stationnement irrégulier dès lors que leurs propriétaires sont appelés à exercer leurs activités professionnelles au domicile de leurs patients, ou à proximité de leur domicile en cas d’astreinte et essentiellement pour satisfaire à leurs obligations, en cas d’urgence. »

    Mais il ne s’agit pas d’un droit, c’est une tolérance. Or, chacun sait que la tolérance, il y a(vait) des maisons pour cela.

    Les maires taxent donc de bon droit les docteurs, ces nantis, qui voudraient juste ne pas être trop embêtés quand ils se déplacent, quand ils vont voir leurs patients âgés, fragiles, malades. Ils voudraient juste de ne pas être embêtés par une mesure supplémentaire, vexatoire et injuste quand ils font juste leur boulot, dans des conditions de plus en plus difficiles.

    Alors, mesdames et messieurs les Maires de France, choisissez ! Montrez-vous intelligents ou continuez votre petit jeu stupide. Mais, dans ce cas, interdisez-vous aussi de venir, dans les médias, vous lamenter sur l’irrésistible progression des déserts médicaux. Cette mesure ne porte sûrement pas la plus grande responsabilité dans cette progression. Mais une taxe supplémentaire de 1250 € voire plus, fait partie des mille et unes choses qui alimentent le ras-le-bol des médecins et découragent les vocations.

     

    Bernard Pledran

    On est tous d'accord !

    Jean-Christophe Calmes

    Nos responsables politiques sont assez fabuleux.
    Comme il y a 5 ans, nous avons organisé un colloque pour entendre les propositions « santé » des principaux candidats. Et nous n’avons pas été déçus.

    Sur le caractère essentiel de notre travail, la place fondamentale des soins primaires, leur caractère irremplaçable, tout le monde est d’accord. Même si personne n’a été jusqu’à évoquer notre rôle charnière dans le système (vous savez ce qu’est une charnière, cette espèce de petit gond !)

    Oui, il est nécessaire d’investir massivement dans les soins primaires, oui il faut revaloriser l’acte intellectuel, foncièrement sous-évalué par rapport aux actes techniques, oui il faut diversifier notre rémunération par le développement de forfaits, améliorer la coordination entre professionnels, favoriser le développement de pôles et de maisons de santé. Consensus également sur la nécessaire amélioration de la couverture maladie des médecins qui devrait être alignée sur celle du régime général.

    Tout va donc très bien. Les 5 milliards nécessaires semblent à tous une évidence. Bien sûr !

    Dès que l’on aborde le côté opérationnel des choses, le « politique » reprend le dessus. Pour régler le problème de l’attractivité et de la démographie, « Les Républicains », plutôt que forcer sur les forfaits, préfèreraient plusieurs niveaux de cotations selon leur complexité. « En Marche » parie sur le développement de la télémédecine. Tous souhaitent moduler les aides en fonction des besoins des territoires. Le représentant de Benoit Hamon est très favorable au développement des maisons et des centres de santé. La « France insoumise » est beaucoup plus radicale avec la création d’un corps de médecins salariés, l’interdiction de tout dépassement d’honoraires, la disparition du paiement à l’acte, et la limitation du conventionnement.

    La modulation du numerus clausus apparaît comme une solution miracle pour régler les problèmes. Avons-nous le droit d’être perplexes sur cette proposition ?

    Divergences importantes également sur le rôle respectif des régimes obligatoires et complémentaires. Certains voudraient une participation plus importante de ces dernières. D’autres voudraient les encadrer. Les représentants des candidats sont surpris, sinon séduits, par la proposition de MG France d’une suppression totale du ticket modérateur pour les soins primaires par le médecin traitant. Il y aurait là possibilité d’une économie immédiate de plusieurs milliards !

    Au final, beau succès de ce colloque. Participation de qualité. Échanges de bon niveau. Nous verrons ce que fera le vainqueur. Mais nous restons lucides, il faudra aller arracher les prochaines avancées.

    Le syndicat & vous "Solo"

    Jean-Christophe Nogrette

    Beaucoup de confrères que je rencontre se méfient des syndicats.
    Méfiance généralisée à l’égard de tout ce qui est politique.
    Soupçons de sombres trafics et de louches intérêts.
    Rancoeur devant les difficultés de la profession qui persistent.

    Encore un plaidoyer pro-domo de syndicaliste, pas passionnant ?
    Envisageons donc les choses autrement : sans syndicat.

     


    Sans syndicats, vous allez “solo” négocier une convention à la CPAM.
    Mis en cause par la CPAM, vous assurez "solo" votre défense.
    Gouvernement, ARS, ont une idée “géniale” par jour, vous négociez  “solo”.
    Les contraintes réglementaires se multiplient, vous trouvez l'info “solo”.
    Vos conditions de travail se dégradent … Vous descendez “solo” dans la rue.
    Le travail en équipe se généralise doucement, vous organisez “solo”.
    La formation est plus que jamais nécessaire, vous vous formez “solo”.
    Le métier est de plus en plus stressant, vous restez "solo" face au burn-out.

    Alors, évidemment, “Syndicat CACA”, c’est facile.
    Et MG France ”Bolcheviks”, c’est une rumeur soigneusement entretenue.
    Certains disent même “MG Farce”. Au moins c’est drôle.

    Mais MG France, c’est plutôt :

    • Une bande de copines et de copains
    • Un bouillonnement d’idées
    • Des intellos, des fonceurs, des deux sexes et des “quatre coins de l’hexagone”
    • De la réflexion sur notre métier
    • Une stratégie pour le valoriser et le défendre
    • Un service dédié à la défense des confrères

    Trente ans au service d’une idée :
    La médecine générale est une spécialité au même titre que toutes les autres !
    Et c’est une idée qui avance sur tous les fronts, ça commence à se voir.

    Bien entendu, tous les syndicats ne se valent pas, n’est-ce pas ?
    Alors au lieu de râler contre les syndicats, adhèrez à MG France !
    Le syndicalisme marchera mieux si c’est vous qui le faites marcher, non ?

     

     



    Consultation versus démarche

    Jean Godard

    La médecine générale est une médecine du temps : instant et durée. Il n’y a pas de consultation isolée en médecine générale mais des démarches, c’est-à-dire des processus en santé comme en soins proposés au patient par le médecin traitant.

    Une démarche est la construction d'une action médicale dans le temps qui intègre des éléments éducationnels, informatifs, bio-médicaux à proprement parler et des interventions dans le champ social. Ces éléments sont délivrés petit à petit et s'adaptent à la personne selon son âge, son niveau de compréhension ou de réceptivité, évalué à un moment donné.
    La démarche est vraiment centrée sur le patient. C’est du «sur-mesure ».
    La démarche est dynamique. La démarche est opportuniste. Elle est très humanisée car si elle est scientifiquement fondée, elle est installée dans un dialogue personnalisé dans lequel l'état global de la relation médecin-patient est pris en compte et fondamentale. Le patient est en état d'entendre et le médecin a envie à ce moment précis d'évoquer telle ou telle problématique car elle est opportune. C'est la conjonction d'un état de réceptivité du patient à un moment donné et de l'envie du médecin traitant au même moment qui feront la réussite de la démarche. Cette conjonction n’est pas fortuite ou capricieuse mais construite par la relation médico-psycho-sociologique, entre soignant et soigné.

    C’est pour cela qu’il ne peut exister de consultation, à proprement dit, dédiée en médecine générale. L’essai de la consultation de synthèse chez la personne âgée de 65 ans et plus est un échec pour cette raison. Ce n’est pas dans la « logique métier » du médecin généraliste que de convoquer un patient pour une raison précise (sauf « consultation d’annonce » liée à un résultat, mais qui en fréquence n’est pas une occurrence importante).
    Ce n’est pas non plus dans la culture du citoyen patient de venir pour une consultation programmée de longue date sur un objectif de synthèse. Le patient a souvent un comportement « impulsif » dans sa demande de rendez-vous. Elle a souvent lieu le jour même, quand ce n’est pas sans appel préalable. C’est à la fois une servitude difficile à gérer et la conséquence du positionnement en premier recours. Cela permet aussi au médecin généraliste de dévoiler des symptômes peu bruyants ou des demandes difficiles à formuler par le patient mais qui affleurent par moment à la possibilité de l’expression verbalisée.
    Le médecin généraliste est le traducteur auprès du patient des messages médiatiques collectifs issus des instances de santé et de soins ou de la presse. Il intègre ainsi dans le Dépistage Individuel Organisé par lui les éléments pertinents des dépistages systématiques.

    Le médecin généraliste est le lien entre le collectif et l’individuel.

    Dépistage du cancer du col de l'utérus

    Sandrine Delamare

    Chaque année en France, le cancer du col de l’utérus touche environ 3 000 femmes avec un nombre de décès dus à ce cancer estimé à 1 100 par an.

    Ce dépistage par frottis cervico-utérin tous les 3 ans concerne environ 17 millions de femmes entre 25 et 65 ans en France. Or, environ 40 % de ces femmes ne se font pas dépister.

    Une récente enquête a permis de caractériser cette population. Les variables associées à une faible participation au dépistage sont l’âge (plus on est âgée, moins on se fait dépister), le fait de vivre dans une zone identifiée comme défavorisée ou dans une région de faible densité médicale, d’être en ALD ou d’être bénéficiaire de la CMUc.

    Nos cabinets de médecine générale sont les lieux de passage de ces patientes souvent pour d’autres raisons que gynécologiques.
    Que nous effectuions ou non les frottis de nos patientes, nous avons notre légitimité dans la question concernant la date de leur dernier examen gynécologique.

    Car au fond, ce qui importe est que les femmes âgées de 25 à 65 ans soient sensibilisées à l’intérêt de ce dépistage qu’il soit effectué dans notre cabinet, chez une consoeur ou un confrère généraliste ou délégué à un gynécologue ou une sage-femme du secteur.

    Parce que nous connaissons leur vie, leur santé et leur environnement, notre discours au plus proche d’elles a toutes les chances de trouver un écho. Comme pour tous les dépistages de masse organisés, c’est en passant par les médecins généralistes qu’ils sont les plus efficaces !

    À l’heure actuelle, les pouvoirs publics envisagent un programme de dépistage organisé du cancer du col de l’utérus. La campagne de vaccination des jeunes filles contre le papillomavirus humains (HPV) fait partie de ce plan cancer 2014-2019. La promotion du frottis par une invitation-relance des femmes non participantes en fait partie également.

    MG France demande que les médecins généralistes soient associés à cette démarche d’amélioration de l’organisation du dépistage des cancers du col de l’utérus. Les médecins généralistes sont au plus proches des populations concernées par une faible participation au dépistage et ce sont donc bien les médecins généralistes qui peuvent oeuvrer activement auprès de ces femmes.

    Osons la nomenclature !

    Jean-Christophe Nogrette

    Je vois demain un bébé que je suis depuis la sortie de maternité. Il aura 9 mois et 5 jours. Que vais-je faire et comment coter ?


    L’interrogatoire des parents sera complet, l’examen clinique également, on fera à nouveau un dépistage des troubles sensoriels.
    Il y aura aussi la rédaction du certificat obligatoire des 9 mois.

    Je vais coter : CS + MNO + FPE soit 33€

     Cette consultation est prise en charge à 100 % par l’assurance maladie :
    Je la cote en tiers payant intégral et les 33€ me seront virés par la CPAM, la complémentaire n’intervient pas !

    Quand je ferai sa visite obligatoire de 2 ans, les nouveaux tarifs s’appliqueront : ce sera COE = 46€ ! Toujours pris en charge à 100 % et donc tiers payant très simple.

    (COE = 39€ du 1er mai 2017 au 1er novembre 2017, puis 46€ ensuite)

     

  • N° 75 - 27 janvier 2017

     
    N° 75 - 27 janvier 2017
     

    Exonérer la médecine générale du ticket modérateur, une idée qui fait son chemin.

     

    Pour une fois la santé et son financement se trouvent au cœur du débat politique, depuis quelques semaines.
    Nous généralistes, nous en félicitons : nous savons bien que nous avons le meilleur rapport coût/efficacité.

    Les places respectives du régime obligatoire et des complémentaires font débat.
    Depuis de nombreux mois MG France propose que tous les actes du médecin traitant soient exonérés du ticket modérateur pour tous les patients. Autrement dit que la médecine générale "soit à 100 %" pour tous.

    C'est une idée innovante, et des économistes de santé de renom commencent à la reprendre.
    Cinq bonnes raisons à cela :

    1/ le ticket modérateur est fait pour modérer. Mais l'OMS dit que retarder des soins primaires, c'est souvent obliger à des soins plus tardifs et plus coûteux.

    2/ le ticket modérateur ne modère ni le patient qui règle en chèque ou en CB et qui aura la totalité des remboursements des parts RO et RC sur son compte, ni celui qui bénéficie de la CMUc.
    Il ne modère que le patient qui vous règle en espèces et qui souvent n'a pas de mutuelle. Bref, nos patients précaires.

    3/ le tiers payant, avec un seul payeur, devient beaucoup plus facile.

    4/ les généralistes en journée ou en PDS pourraient ainsi alléger les services d’urgence des patients qui ne s’y rendent que pour des raisons financières. Avec bien sûr des économies à la clef.

    5/ un seul payeur, c'est une seule opération de remboursement, donc des économies de gestion.

    La médecine générale occupe une place centrale dans un système de soins bien organisé.
    Alors mesdames et messieurs les candidat(e)s, on se lance ?

    Roger Bolliet

    Hold-Up sur la formation continue

    Jean-Christophe Nogrette

    La médecine générale est la spécialité de l’exercice diversifié, universel … ou presque !
    Quelle spécialité a besoin d’entretenir autant de compétences pour assumer son rôle au sein du parcours de soins ?


    Ce besoin s’assortit donc d’un besoin de formation continue nettement plus important que celui des autres spécialités. Les recommandations européennes préconisent un minimum annuel de 40 heures de formation.

    L’Agence Nationale du Développement Professionnel Continu (ANDPC), le banquier de la formation continue “standard”, gère méthodiquement l’enveloppe pour que le plus grand nombre possible de professionnels différents s’inscrivent à une formation la plus courte possible... puisque le budget annuel se rétrécit en se moquant des besoins réels des professionnels :  YAPADSOUS ! nous dit-on.

    Un vrai hold-up !

    Et si tous les MG s’inscrivaient massivement à des séminaires, de préférence MG Form (offre riche et diversifiée sur tout le territoire, formation des MG par et pour les MG ! ) de façon à faire “sauter la banque” dès fin janvier ?
    Histoire de bien montrer qu’il est absurde de mélanger notre FMC, si spécifique, avec celle de tous les autres soignants, dans une enveloppe budgétaire étriquée ?

    MG, révoltez-vous !
    Nous avons besoin d’une Formation de qualité, indépendante, indemnisée. Dix jours par an est le vrai standard. La réduction à trois jours indemnisés qu’on nous impose est une insulte à notre profession.

    Mais comme toujours, si la “base” ne bronche pas, l’ANDPC peut tout se permettre.

    Que chacun fasse sa part ! Inscrivez-vous aux formations sérieuses et indemnisées pour forcer les pouvoirs publics à prendre la vraie mesure du besoin de formation que ressentent tous les MG !

    ROSP, rémunération sur objectifs de santé publique

    Florence Lapica

    ATTENTION, pour bénéficier de la totalité de la ROSP, à laquelle vous avez le droit, vous devez renseigner vos indicateurs déclaratifs avant le 31 janvier, sur votre Espace Pro.

    En pratique, pas de changement cette année. Dans tous les cas, vous devez saisir, sur Espace Pro, les 5 indicateurs déclaratifs de pratique.
    Les indicateurs relatifs à l’organisation du cabinet et à votre logiciel métier sont à renseigner, si vous ne les avez pas saisis les années précédentes. Dans le cas contraire, ces indicateurs sont pré-remplis.

    Modalités de refus d’adhésion à la rémunération sur objectifs de santé publique

    La rémunération sur objectifs de santé publique concerne l’ensemble des médecins adhérant à la convention.Toutefois, les médecins qui ne souhaitent pas bénéficier de cette rémunération complémentaire ont la possibilité de notifier leur choix par écrit à la caisse primaire dont ils relèvent, par tout moyen (courrier, courriel, etc.) comprenant un accusé de réception. Ce refus doit être notifié par les médecins avant le 22 janvier 2017. En cas de refus exprimé, le médecin renonce à la totalité de la rémunération sur objectifs de santé publique pour toute la durée de la convention.

    Les nouvelles modalités pratiques liées à la nouvelle convention entreront en vigueur en2018 (sur l’activité 2017). Dans la nouvelle convention, la ROSP correspondra à la rémunération liée à la pratique médicale, à la prescription et à la prévention. Elle excluera en revanche la partie organisationnelle du cabinet,qui devient un des éléments du forfait structure.

    Suivez notre guide [vidéo]
     

    Maternité des femmes médecins

    Sandrine Delamare

    Grâce à la persévérance de MG France, les femmes médecins généralistes devraient bénéficier, sous réserve d’un accord entre Gouvernement, assurance maladie et syndicats médicaux conventionnels, d’un Avantage Supplémentaire Maternité (ASM) pour leur permettre de couvrir les frais de fonctionnement de leur cabinet.
    Ce serait une avancée importante pour les jeunes femmes médecins, quand on sait que la question de la maternité ést un frein à leur installation !

    Et comment ne pas être émues, nous qui avons vécu ce temps où le congé maternité des praticiennes libérales n’apportait pas une reconnaissance financière suffisante pour vivre sereinement nos maternités. Si je garde en moi les joies de mes grossesses et de la naissance de mes enfants, je me souviens aussi qu’elles furent malheureusement teintées de difficultés financières même si, au mieux un remplaçant a assuré la continuité du suivi de ma patientèle et m’a reversé une petite part des honoraires.

    Je me souviens avoir pensé avec tristesse que mon statut de femme enceinte n’était pas reconnu par la société, puisqu’on ne m’offrait pas la possibilité d’une rémunération convenable et couvrant mes charges durant ce temps d’arrêt d’activité.

    Je me souviens avoir repris mon activité de médecin généraliste précocement afin de pouvoir faire face aux échéances Je n’ai retrouvé un certain équilibre financier que bien des mois après ma reprise. Ce temps devrait être bientôt révolu grâce à MG France, et le statut de la femme médecin enceinte dorénavant reconnu. Les avancées obtenues concernant la couverture maternité favoriseront l’installation des femmes médecins et leur permettront enfin des maternités plus sereines.

    Le petit ravaudeur du tissu social

    Jean-Christophe Nogrette

    De visites en consultations, au fil des jours, la médecine générale ne se limite pas à soigner. Suivre les problèmes de santé dans la durée, ne pas louper le “bon moment” pour intervenir, simplement parce que les malades ne sont pas des inconnus, mais des voisins, des amis …

    Tout un tissu social que le médecin connait par cœur.

    Dont il connait les faiblesses, les points de rupture. Qu’il ravaude à l’aiguille de sa présence quotidienne et discrète. Qu’il reprise et rapièce de sa patience constante.

    Des femmes et des hommes fondus dans la société et qui en prennent le pouls jour après jour. Qui étudient “le peuple, océan, onde sans cesse émue, où l’on ne jette rien sans que tout ne remue”* … Et qui en prennent soin. Ce qui est bien plus que simplement soigner.

    La presse se fait l’écho des déserts médicaux qui partout progressent. La France reste pourtant honorablement classée en densité médicale avec trois médecins pour mille habitants (moyenne OCDE : 3,5). Mais le fait nouveau est que les généralistes, seule spécialité en baisse constante depuis dix ans, deviennent rares. Tout doucement. Les médecins généralistes disparaissent sans faire autant de bruit qu’une fermeture de service de greffe cardiaque au CHU voisin …

    Pourtant, sur 100 000 habitants, 97 000 ont recours dans l’année à un généraliste. Moins de un, sur ces 100 000, aura une greffe cardiaque**…

    Tout le problème est là. L’état de santé d’une population dépend bien entendu de la possibilité de greffer des cœurs à ceux qui en ont besoin. Mais il dépend surtout de la possibilité de ne pas laisser les gens devenir trop “cardiaques” au point de nécessiter une greffe.

    Traiter correctement les diabétiques, les hypertendus, aider les fumeurs à se sevrer, voilà ce qui limite l’indication de la greffe cardiaque. Voila qui impacte le plus à la baisse les dépenses de santé : ce qui est dépensé pour soigner un diabétique hypertendu et fumeur coûte infiniment moins cher qu’une greffe cardiaque.

    Investir sur la médecine générale, c’est garantir à la population de trouver en proximité des soins de qualité pour réduire au strict nécessaire l’usage de l’étage hospitalier du système de soins. C’est donc faire de grandes économies sur le secteur le plus onéreux du système.

    Investir sur la médecine générale, c’est faire comme ma grand-mère. C’est ravauder ! C’est donner à chacun ce qu’il lui faut sans gaspiller, sans superflu.

    La comparaison ne vous dit rien ? Vous êtes incurable … Ou ministre de la Santé.

    * Victor Hugo. Hernani, Act IV., Sc. II
    ** Statistique

    Nouvelles cotations de la consultation et de la visite au 1er mai 2017

    Jean-Christophe Calmes

    Le 25 janvier, la CNAM a annoncé en Commission Paritaire Nationale, les conditions de cotation des actes au 1er mai 2017.

    Les médecins spécialistes en médecine générale exerçant en secteur 1 ou en secteur 2 OPTAM utiliseront à cette date

    G ou GS pour les consultations (25€) et VG ou VGS pour les visites (25€ + MD 10€ = 35€)

    Les médecins spécialistes en médecine générale exerçant en secteur 2 continueront à coter  C ou CS (23€)et V ou VS  (23€ + MD 10€ = 33€)

     

     

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    Mieux diagnostiquer l'hémochromatose

    L’Hémochromatose est une maladie à laquelle on ne pense pas toujours.

    Vous trouverez sur le site de la Fédération Française des associations de malades de l’Hémochromatose, une fiche pratique pour mieux diagnostiquer cette maladie.

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    EBM (Evidence Based Medicine) France

    L’accroissement rapide des données scientifiques met le généraliste face à un nouveau défi : accéder en consultation à des données scientifiques actualisées et pertinentes. Le projet EBM, initialement belge et finlandais, va entrer en phase de test en France. Pour participer à ces tests, vous pouvez vous inscrire sur ce lien.

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Premier syndicat de médecins généralistes, a été créé en 1986 par la fédération de syndicats départementaux avec pour objectifs : la revalorisation de la Médecine Générale, des soins de qualité accessibles à tous et faire de la médecine générale une spécialité reconnue

Sites associés

MG Form
La formation du Généraliste

France AGA
Association de Gestion Agréée
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