Le syndicat des généralistes MG France a mobilisé le 5 mars dernier des médecins, des économistes de la santé et des généralistes représentants de systèmes de santé étrangers autour de la question du « virage ambulatoire ». Un virage que la France a amorcé il y a une dizaine d’années en optant pour le médecin traitant, perçu comme pilier du système des soins primaires sur le territoire sans en avoir pour autant les réels moyens. Si les généralistes sont convaincus de la nécessité de réinvestir sur les soins primaires, encore faut-il que ce virage se fasse de manière cohérente et dans un élan concerté sur le territoire. La future loi de Santé devra à cet égard préciser la place qu'elle entend accorder aux soins primaires dans un système de santé en crise.
Plusieurs évolutions sur la dernière décennie ont permis d’amorcer le virage vers les soins ambulatoires en France, en confiant des responsabilités croissantes aux médecins généralistes. C’est d’abord la réforme de 2004 qui institue le médecin traitant, coordinateur des soins primaires, dans l’esprit d’un « gatekeeper » à l’anglaise, comme le rappelle Nathalie Pelletier Fleury (photo), médecin, économiste et directrice de santé à l’INSERN*.
La loi HPST viendra ensuite préciser les contours des soins de premier recours et les missions de chacun, en particulier par l’article 51 sur le protocole de coopération entre professionnels de santé et la reconnaissance de la spécialité. Dans le même temps, les modalités de rémunération ont beaucoup évolué sur la dernière décennie, avec l’introduction de la rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP) en 2012, en complément du paiement à l’acte et des forfaits (ALD, médecin traitant,…), ainsi que la rémunération d’équipes pluri-professionnelles de proximité, qui vient d'être confirmée par la ministre de la Santé. « Nous sommes au milieu du chemin » souligne Yann Bourgueil, à la tête de l’IRDES**, dans cette réorientation des soins de proximité selon quatre fonctions essentielles sur le territoire : l’accessibilité, la continuité, la globalité et l’efficience.
Des résistances et un budget contraint
Le "virage ambulatoire" est une réalité pour les médecins généralistes, qui souhaitent consolider et renforcer les acquis pour l’avenir. Mais le modèle du médecin traitant se heurte, en France, à des résistances et à l’existant. « Il questionne les fondements du système libéral, les modes de paiement et les missions du service public, ainsi que le modèle de transmission des savoirs depuis 1958 dans les Centres Hospitaliers Universitaires (CHU) », pointe Yann Bourgueil (photo). 
Résultat, le constat est celui d’une offre de soins morcelée sur le territoire, peu ou mal coordonnée et similaire à ce qui se passe dans la plupart des pays de l’OCDE. « Aucun système Bismarckien (Allemagne) ou Beveridgien (Angleterre) n’a fait aujourd’hui la preuve de sa supériorité, pointe encore Nathalie Pelletier Fleury. Les différentes réformes menées ces dernières années n’ont pas eu d’effet sur les inégalités de soins, qui restent aujourd’hui très importantes. Tous les systèmes sont inflationnistes, avec une part croissante des dépenses de santé dans le PIB ».
De fait, les tensions sur les systèmes de santé continuent de s’exercer, liées à une inadéquation persistante entre l’offre et la demande de soins. Les besoins du côté des patients ont beaucoup évolué avec une population vieillissante (9,2 % a plus de 75 ans) et la prévalence en hausse des maladies chroniques (15 % des assurés en ALD). « Les demandes des patients, mieux informés, se complexifient, souligne l'économiste de l'Inserm. Et il y a de plus en plus de décisions partagées ». D’un autre côté, l’offre de soins primaires se raréfie et le temps médical moyen diminue, conséquence d’une féminisation de la médecine. Pour les médecins, le temps administratif augmente et il y a aussi un besoin de financement de l’innovation médicale et scientifique. « Le modèle du médecin libéral - seul dans son cabinet - s’essouffle, » constate Nathalie Pelletier Fleury. Le Congrès de la Fédération française des maisons et pôles de santé pluri-professionnels, qui s'ouvre le 21 mars à la Rochelle, ne devrait pas manquer de le rappeler.
De plus, les réformes engagées depuis la loi de 2004 se heurtent à un contexte économique catastrophique. « Nous sommes dans une logique de maîtrise de la croissance des dépenses mais aussi de réduction de ces dernières », continue-t-elle. Tous les pays de l’OCDE sont confrontés à cette politique inflationniste en matière de dépenses de santé. Dans ce contexte, l’enjeu des politiques de santé est « d’arbitrer » sur la qualité des soins, l’équité et la maîtrise des dépenses et de « raisonner en terme de coût d’opportunité ». Le manque d’évaluation des réformes est une autre contrainte avec laquelle il faut composer.
Globaliser la réponse
Pour Patrick Bouet (photo), président du Conseil National de l’Ordre des Médecins, qui appelle à l’ouverture d’un véritable Grenelle de la Santé, la priorité doit être donnée à l’évaluation des politiques publiques. « Nous avons un gros problème de globalisation de la réforme, note-t-il. Il ne faut pas dissocier la formation, du conceptuel et du structurel, mais agir sur les différents compartiments pour les relier ensemble. » Le virage ambulatoire n’est qu’un aspect du problème. Il faut globaliser la réponse. « Nous devons réfléchir à ce qui est attendu en matière d’exercice ambulatoire, mais aussi aux barrières et aux ruptures de continuité qui existent dans l’ensemble du dispositif ». Pour ce médecin généraliste de 57 ans, installé à Villemomble, en Seine-Saint-Denis, la loi Debré de 1958 a créé une citadelle hospitalière avec un exercice de ville dissocié. Avoir une réponse globale permettra de surmonter les contradictions du système, en particulier au niveau de la démographie médicale. Au 1er janvier 2015, 56 000 médecins peuvent exercer la médecine générale libérale, selon l’Ordre des Médecins.
« Nous constatons aujourd’hui une baisse importante de médecins généralistes inscrits en activité », pointe Patrick Bouet qui souligne en parallèle deux évolutions pour la médecine générale. D’abord un phénomène de fuite des médecins formés : « sur la période 2004 à 2010, seul un quart des étudiants formés (sur les 19 600 postes théoriques à l’Examen classant national) est en activité aujourd’hui ». Autres évolutions : un grand nombre de médecins généralistes (non spécialistes) exercent dans des compartiments qui ne concernent pas l’exercice de la médecine générale. Et de plus en plus de médecins généralistes (non spécialistes) sont salariés : médecins du travail, médecins de PMI, coordinateurs, médecins scolaires, de centres de santé. C’est-à-dire pratiquant une médecine autre que celle du premier recours. « Nous sommes bien loin d’un point de vue chiffré de la capacité professionnelle de répondre à cette dynamique du virage ambulatoire », conclut-il. Une remise à plat du système est donc nécessaire en terme de formation et d’organisation des ressources sur le territoire. Pour Yann Bourgueil, la ressource humaine est le principal levier pour initier une dynamique de changement dans les soins primaires. Un second levier est la créativité qui s’exprime sur le terrain, au travers notamment des Maisons de Santé Pluri-professionnelles (MSP), avec la confirmation des nouveaux modes de rémunération (ENMR) pour soutenir l’innovation, ainsi que des protocoles tels qu’ASALEE dans le domaine de l’éducation thérapeutique. « Nous devons soutenir les porteurs d’innovations organisationnelles, favoriser leur expression, permettre que ces mouvements s’organisent et émergent comme des forces de changement », souligne-t-il.
Pour une direction des soins primaires et un parcours structuré
Les médecins généralistes, conscients de leurs responsabilités, veulent structurer le virage ambulatoire en termes de « parcours » pour le rendre plus lisible aux patients. En termes de communication, certains cherchent une alternative au mot « ambulatoire », trop galvaudé par l’hôpital, pour illustrer le virage de la médecine de ville. 
« Pour parler de virage, il faut un pilote et un roadbook qui précise les étapes sur le parcours », avance le Pr. Pierre–Louis Druais (photo), généraliste et président du Collège de la Médecine Générale depuis sa création en 2010. Pour traduire en actes ces préoccupations, la profession demande une « direction des soins de santé primaires » qui soit un véritable interlocuteur, à l’écoute et informée sur des enjeux qui la concerne. Un autre enjeu fort de la mobilisation est le financement du virage ambulatoire. Ce que Pierre-Louis Drouais appelle « le carburant pour la qualité et la formation tout au long de la vie ». Concrètement, cela passe par des fonds dédiés et des forfaits de structure pour avoir des médecins généralistes qui s’investissent sur le service public.
En outre, la Stratégie Nationale de Santé (SNS), définie de manière consensuelle dans le rapport d’Alain Cordier, a comme objectif de structurer les soins primaires autour du médecin traitant. « Elle doit présenter comme légitime le médecin traitant pour remplir au delà des soins des missions de prévention, dépistage et éducation de la santé », note Pierre–Louis Drouais. Des dotations sur le terrain sont attendues pour confirmer la direction prise.
Travail en équipe sur les territoires
« Les soins doivent être organisés en équipes pluridisciplinaires, non hiérarchiques, réunissant les compétences des soignants de proximité, ajoute Claude Leicher (photo), président de MG France. Sur le terrain, les équipes s’organisent autour d’un duo entre le médecin et l’infirmière, ou d’un trio avec le pharmacien. Elles travaillent sur un territoire fonctionnel autour de la patientèle d’un médecin traitant. La prochaine loi de santé devrait permettre de clarifier cette notion de « territoire géographique » pour les soins ambulatoires en France, qui serait les communes dans les pays normatifs ou les Primary Care Trusts (PCTs) en Angleterre, selon Yann Bourgueil.
Autre point important pour MG France : le médecin traitant doit avoir la pleine responsabilité du parcours de soins du patient. « L’aspect social impacte de plus en plus la demande de soins », rappelle Pierre–Louis Drouais. Il revient donc au médecin traitant d’inscrire le patient dans des dispositifs de soins et des dispositifs d’accompagnement. « Nous ne pouvons plus accepter que l’Assurance-maladie créé des parcours de type PRADO ou nous dise comment accompagner un patient avec le protocole SOFIA », note Claude Leicher. Les équipes territorialisées doivent devenir « le seul lieu de compétences pour créer et mettre en oeuvre tous les dispositifs de prise en charge et d’accompagnement » « Nous sommes pour des systèmes complémentaires, non concurrents, pour ne pas créer de redondances dans les dépenses », explique-t-il.
L’idée de MG France est de créer des réseaux de soins primaires « déspécialisés » autour de la fonction du médecin traitant, celui-ci prenant en charge des patients et non des pathologies. Pour Patrick Bouet, le virage ambulatoire marque ainsi un retour à la personne, à la population et au territoire. La dynamique s’appuie sur « la compétence du professionnel » au sens de sa valeur ajoutée. « Le virage ambulatoire est lié à la formation, au rôle leader du médecin généraliste dans ce virage, et à l’apprentissage de l’auto-évaluation », note-t-il. « Le service rendu au patient, à la patientèle, à la population, est ce qui doit être à la base d’une évaluation en santé coût efficacité en terme d’économie de santé, en termes d’investissements et de résultats », conclut Claude Leicher.
Marion Baschet-Vernet
*INSERN – Institut national de la santé et de la recherche médicale
**IRDES – Institut de recherche et de documentation en économie de santé
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Une Etude MG France et Opinion Way
La population plébiscite les soins de proximité de qualité
Pour faire la différence aujourd’hui et se faire entendre, les médecins généralistes comptent sur la conjonction à l’heure actuelle de plusieurs éléments : la loi de santé, l’évolution du cadre conventionnel, et la forte mobilisation professionnelle. « 2015 sera l’année des soins primaires en France », pour Claude Leicher, président de MG France. Une autre force dynamique en jeu est la population elle-même qui revendique des soins primaires de qualité.
D’après l’étude Opinion Way menée par MG France auprès d’un millier d’individus en février 2015, le médecin généraliste est le premier professionnel de santé identifié auprès des patients, qui expriment des attentes précises pour les soins de proximité. Les deux principales attentes visent la rapidité et la facilité d’obtenir un rendez-vous et une relation suivie dans la durée (en particulier pour la population âgée). « Ils attendent d’abord une accessibilité dans de bonnes conditions et une continuité relationnelle et géographique avec le médecin généraliste, » souligne MG France. « Ils ont aussi une bonne perception de la problématique démographique que rencontre le pays et pour plus de 55% d’entre eux, ils reconnaissent que lorsque leur médecin va partir à la retraite, il va être difficile pour eux de trouver un médecin traitant ».
D’autre part, plus de deux tiers se disent favorables à une absence d’avance de frais (tiers payant). Au niveau de la prestation, un tiers d’entre eux revendiquent un secrétariat pour les accueillir et deux-tiers un accès facilité à des examens complémentaires (ex : échographie) au sein d’un plateau technique. « Ce qui est important pour eux est d’avoir des rendez-vous facilement, des conseils dans la durée, des réponses rapides aux urgences médicales, avec un dossier médical à jour sur les maladies » pointe MG France. L’évolution de la médecine, des besoins de santé et des attentes des personnes conduisent à développer des parcours personnalisés de prise en charge et d’accompagnement.
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Les virages ambulatoires en Allemagne et au Québec
Serge Dulude, généraliste au Québec et membre de la Fédération des médecins omnipraticiens du Quebec (FMOQ) est venu exposer le modèle des « Groupes de médecins de famille ». La Province compte 8,18 millions d'habitants et sa croissance est d’environ de 75 000 à 100 000 personnes par année. Les généralistes constituent 47% de l’ensemble des médecins et sont au nombre de 8 795, soit 1,05 médecin de famille pourr 1000 habitants (contre 1,15 environ pour les spécialistes). Le budget de la santé au Québec est de 32,3 milliards de dollars canadiens (28 milliards d'euros), soit 49 % des dépenses publiques. Sur ce montant, 18 % - soit près de 6 milliards de dollars CDN représentent l’enveloppe de services de santé pour les médecins de famille et les médecins spécialistes et 40% de ce dernier montant forment une enveloppe fermée pour les médecins de famille. "En janvier 2001, il y a eu une commission sur les solutions émergentes et un consensus sur l’entrée du système de santé au Québec par la première ligne", explique Serge Dulude . Ce consensus s'est maintenu dans le temps et il en est découlée la formation des GMF (Groupe de Médecins de Famille) ainsi que les cliniques réseaux dont le médecin a été le créateur. "C’est un travail interprofessionnel en première ligne et aujourd’hui, nous avons 264 groupes de médecins de famille partout au Québec", note encore ce dernier. Les 300 GMF emploient 3 800 médecins de famille sur les 6200 qui travaillent en première ligne. "La grande majorité des médecins qui font des prises en charge, sont en première ligne et en GMF, et cela est très populaire auprès des jeunes médecins." 3,2 millions de patients québécois sont inscrits en GMF, (et 5,2 inscrits auprès d’autres médecins). Le GMF « type » rassemble à peu près une quinzaine de médecins. Au Québec, le gouvernement a investi environ 75 millions de dollars canadiens (67 millions d’euros) par année pour les GMF. Pour un GMF avec 15 000 patients, cela représente 300 000 dollars CDN par année qui est remis à l’organisation pour pouvoir fonctionner. "La moitié du financement est pour les infirmières qui travaillent dans le GMF. commente encore Serge Dulude. L’autre moitié concerne les locaux, les équipements, la secrétaire et en général le gestionnaire." Les médecins reçoicent un forfait et des frais d’inscription au GMF. Si un médecin amène 1000 patients au GMF, il reçoit 10 000 dollars par an récurrent pour le suivi de sa clientèle. La totalité des subventions reçues pour un médecin qui s’occupe potentiellement de 1000 patients est d’environ 30 000 dollars annuels.
"Les moyens sont là et c'est un sacré virage. Le virage ambulatoire est une réalité. Il faut consolider les acquis. On a 12 ans de recul. Les médecins généralistes parlent d’une seule voix. Les enveloppes sont spécialisées avec, d’un côté les médecins de famille, de l'autre côté le spécialiste. Une réussite consiste dans le soutien des infirmières au sein des GMF et dans la résolution des problèmes informatiques et administratifs. Le défi de la gestion régionale semble être un point fort. Un des points faibles : la coordination est perfectible, l’accès au médecin de famille est insuffisant (2 millions d’habitants n’ont pas de médecins). Il faut aussi harmoniser les différences intergénérationnelles et également élargir les coopérations avec d’autres professions médicales", conclut le médecin québecois.
Wolfgang Meunier, généraliste à Saarlouis – Saar - et membre de l’association des médecins généralistes d’Allemagne a exposé le modèle du « médecin de famille en Allemagne ». Outre-Rhin, 40% des médecins sont des généralistes et 60% des spécialistes. "Le gros problème de la médecine est l’insuffisance du nombre de médecins généralistes (2 fois moins que de spécialistes), note le généraliste sarrois. L’âge moyen est de 54 ans et va poser des problèmes de pénurie car un tiers des médecins va partir à la retraite d’ici 2020." Les patients n’ont pas l’obligation de s’inscrire à un généraliste et ils pratiquent le nomadisme médicaln précise le Dr Meunier. La population allemande est plutôt âgée, le vieillissement et les maladies chroniques représentent 70% de l’assurance maladie. Le financement de la dépendance est très important avec un rôle déterminant des médecins généralistes et des infirmières. "La médecine générale n’est pas encore privilégiée dans notre pays. On a toujours dit que les médecins généralistes sont les plus importants, mais on a rien fait pour eux. Ce n’est que récemment que les médecins généralistes ont le droit de réaliser des contrats spécifiques avec les caisses d’assurance-maladie allemandes. On investit aussi désormais de l’argent pour le donner aux généralistes qui vont aller s’installer dans l’Est, en Saxe ou dans le Brandenbourg, là où il n’y a plus de médecins pour soigner les populations, et où les médecins ne veulent pas aller."
Le syndicat des médecins généralistes d'Allemagne a présenté un contrat de prise en charge des patients, dénommé "Hausarztmodell" ou prise en charge « centrée médecin généraliste ». L’assuré choisi de passer d’abord par son médecin traitant, auprès duquel il est inscrit pour une année, médecin qui, dans un 2ème temps va l’adresser au besoin vers tel ou tel spécialiste ou hôpital. Sont exclus les urgences, les visites chez le gynécologue, les ophtalmologues et les pédiatres. Le généraliste va gérer le parcours de soins du patient. Le médecin est payé autrement que le mode conventionnel habituel. L’assuré peut voir ses primes d’assurance diminuer selon sa caisse d’affiliation. Il choisit librement d’entrer dans ce nouveau contrat. "Il revient au médecin généraliste de convaincre son patient de s’inscrire, en lui présentant les avantages de cette meilleure prise en charge", ajoute Wolfgang Meunier.
JJC
