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Plus de soins ambulatoires, moins de soins hospitaliers. Le projet du « virage ambulatoire » de la médecine, caressé par les gouvernements successifs, est désormais brandi en cheval de bataille. Il faut dire qu’avec plus de 46 % des dépenses de santé imputables à l’hôpital contre 25 % à la ville, l’enjeu est majeur pour la Sécurité sociale. Mais la volonté politique se heurte à la réalité du terrain : faute d’entendre les médecins, les propositions politiques seraient inapplicables.


Le projet de Tiers-Payant généralisé (TPG) obligatoire cristallise les divergences. Sur le principe, rendre les soins dits primaires accessibles sans avance de frais ravit chacun. Même bien des médecins. Dans les faits, la mise en place de ce qui est annoncé promet la naissance de machines à gaz.

« On pratique déjà le tiers-payant pour les patients qui en ont besoin. Et le tiers-payant coordonné, on sait ce que c’est : on l’a expérimenté lorsqu’existait le Médecin référent. C’était une galère », rappelle Didier Marion, généraliste dans les Pyrénées-Atlantiques et adhérent MG-France.

Avec ce système, chaque consultation donne lieu à deux factures : une vers la caisse d’assurance mala-die et l’autre vers l’une des très nombreuses mutuelles du pays. Ensuite, charge au médecin, ou à son secrétariat quand il en a un, de s’assurer du recouvrement et de relancer si besoin. Le coût en impayés s’ajoute alors au coût en temps passé. Remettre en oeuvre de telles contraintes est impensable pour les praticiens.

Investir pour favoriser l’installation en ville

Une inquiétude à écouter, car pour une médecine plus ambulatoire, il faut encourager les médecins généralistes, « premiers recours » et « pivots du soin », à choisir l’exercice en ville. Si la France manque de généralistes, elle manque surtout de généralistes libéraux. Entre 2004 et 2010, près de 20.000 postes de médecins généralistes ont été ouverts ; seuls 5.500 d’entre eux exercent en libéral.
Pour pallier la désertification, tendre une carotte financière afin de remplir des villages ne fonctionne pas. En revanche, organiser l’offre de soins qui donnera de bonnes conditions de travail aux jeunes médecins est essentiel.

« Exercer loin d’un hôpital, c’est très compliqué », note Didier Marion, plutôt pessimiste sur l’avenir de sa zone d’exercice déjà en déficit de généralistes et qui verra disparaître à moyen terme des services hospitaliers essentiels. Cercle vicieux : là où les petits hôpitaux perdent leurs services de maternité puis d’urgences, les généralistes dévissent.

L’autre tendance, trop peu soutenue par les pouvoirs publics alors qu’elle représente l’avenir, c’est le regroupement. S’installer en association, voire en Maison de santé pluridisciplinaire (MSP) sont les choix des nouveaux médecins de famille. « Plus personne ne va travailler tout seul, note Delphine Besson, généraliste en Haute-Savoie qui travaille sur un projet de MSP. Même pour les patients, c’est plus confortable : il y a toujours quelqu’un au cabinet. »

Dans le bassin de population où elle s’est installée il y a un peu moins d’un an avec une autre femme et un homme, travaillaient déjà quatre médecins généralistes. « Deux ont la soixantaine et commencent à ralentir leur activité », observe-t-elle. Le flux de nouveaux patients est donc constant, surtout que le nombre d’habitants augmente.

« Je sais qu’un jour, je refuserai des patients », s’inquiète Delphine Besson. Elle compte déjà des patients qui vivent à plus de vingt kilomètres et ont essuyé des refus dans dix ou quinze autres cabinets avant d’arriver si loin. « Je ne me tuerai pas au travail et ne ferai pas d’abattage, annonce-t-elle. Nous avons tous les trois choisi de travailler 3,5 jours par semaine et ça me convient. Je reste locataire de mon cabinet, car si dans cinq ou dix ans c’est intenable, je partirai. »

Pas question ici d’argent. Pourtant, une véritable réflexion doit être menée. Près de 90 % de la rémunération des généralistes libéraux sont issus des actes, d’où l’importance du montant de la consultation. Mais ces quatre dernières années, les médecins ont vu la part de rémunération forfaitaire occuper 10 à 12 % de leurs entrées d’argent.

Les forfaits, ou l’autre levier pour soutenir un « virage ambulatoire ».

On y trouve par exemple le forfait Médecin traitant(1), ou encore le forfait Affection longue durée (ALD)(2). Certains reçoivent aussi la Rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP), une prime au respect de recommandations émises par les autorités. Comme elles sont parfois critiquables, certains soignants s’estiment « en conflit d’intérêt » et ne cherchent pas à toucher la Rosp, dont ils voudraient voir se modifier les conditions d’attribution.

Ces forfaits, parfois légers compte tenu de ce qu’ils sont censés rémunérer, mériteraient d’être réévalués pour contribuer à payer un secrétariat, du personnel d’entretien, ou de rentrer plus confortablement dans ses frais. Et ainsi préserver relativement les praticiens. Car le temps de travail sans patient remplit dangereu-sement le vase du burn-out. Pour réussir le virage ambulatoire, un réel engagement de moyens en faveur de ses principaux acteurs sera nécessaire.

Cécilie Cordier


(1) Le médecin touche 5€ par an et par patient l’ayant désigné comme Médecin traitant.
(2) 40€ par an et par patient suivi dans le cadre d’une ALD.
 

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Premier syndicat de médecins généralistes, a été créé en 1986 par la fédération de syndicats départementaux avec pour objectifs : la revalorisation de la Médecine Générale, des soins de qualité accessibles à tous et faire de la médecine générale une spécialité reconnue

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