La Commission des Comptes de la Sécu vient de publier les résultats des comptes des différents régimes de la Sécurité sociale pour 2014. Les déficits continuent de se creuser. Dans la foulée, le gouvernement a fait connaître son projet de loi de finances rectificatif qui sera complété par le projet de loi de financement rectificative de la sécurité sociale.
Deux textes qui visent à contenir la baisse du déficit public à 3,8 % du produit intérieur brut fin 2014 et qui ne sont pas sans effet sur l'évolution présente et à venir des dépenses de santé. Le rapport de la Commission des Comptes, comme à son habitude, pèche par excès d’optimisme, sinon de volontarisme. Après une année 2013 au cours de laquelle la croissance économique était faible (+0,3 %), voici désormais que « la situation économique devrait s’améliorer en 2014 » - avec une croissance du PiB de 1 % en volume et de 2,2 % en valeur. La situation de l’emploi devrait de son côté connaître une légère amélioration (+0,1 %), dotée « d’une progression plus rapide du salaire moyen » qui devraient permettre une croissance de 2,2 % de la masse salariale du secteur privé. Soit beaucoup de conditionnels qui poussent à encourager l’avenir en espérant retrouver sur la route quelques recettes nouvelles. Car un point supplémentaire de croissance de la masse salariale, c’est aussi près de 2 milliards de recettes supplémentaires pour un régime général qui en manque cruellement.
Pour l’année passée, Le déficit du régime général de sécurité sociale et du Fond de solidarité vieillesse (FSV) s’établirait à 15,4 milliards d’euros, soit 1,2 milliard de plus que le déficit prévu par la Loi de financement de la Sécu pour 2013. La branche maladie s’inscrit pour la 5ème année consécutive dans le rouge avec un déficit de – 6,8 milliards d’euros. Pour 2013, le « ralentissement très sensible de la croissance de la masse salariale » et les « recettes ont été moins dynamiques que prévu, notamment en ce qui concerne les impôts et taxes affectés » ont affecté en négatif les comptes. Pour 2014, ce déficit devrait s’élever à 6,1 milliard, compte non tenu des mesures qui seront adoptées en juin, avec un déficit prévisionnel 2014 du régime général qui devrait s’établir à 9,9 milliards d’euros.
Déficits par manque de recettes
« Les dépenses d’assurance maladie du régime général, moins dynamiques en 2013 (+2,4% à 152,5 milliards), croîtraient au même rythme en 2014 (+2,9 %, à 156,9 milliards) », souligne le rapport de la Commission. Seule relative bonne nouvelle dans ce tableau assez sombre, les dépenses d’assurance-maladie totales, estimées à 174 milliards d’euros en 2013, ont été « sous-exécutées » de 1,4 milliard. « L’écart entre dépenses constatées et l’objectif voté porte essentiellement sur les soins de ville (-1,1 milliard), même si leur progression est plus rapide en 2013 (2,0 %) qu’en 2012 (1,7 %) », ajoute le rapport. Quant à l’Objectif national de dépenses d’assurance-maladie (ONDAM) pour 2014, sa construction repose sur la base d’une prévision de dépenses pour 2013 estimée à 174,8 milliards d’euros, d’un taux d’évolution spontané de 3,8 % et d’un montant d’économies de 2,4 milliards d’euros, permettant de limiter la progression de l’objectif 2,4 %. « Le niveau effectif des dépenses 2013 crée un effet de base favorable pour 2014, estimé à 450 milliards d’euros pour les soins de ville », note dans ce registre la commission.
Economies supplémentaires dès 2014
Fort de ces constats, le gouvernement vient de présenter son projet de loi de finances rectificative (PLFR) pour 2014, qui a été adopté en conseil des ministres ce 11 juin. Le texte sera examiné par l'Assemblée nationale à compter du 23 juin et sera complété par le projet de loi de financement rectificative de la sécurité sociale, qui devait être présenté mercredi 18 juin. Le PLFSS rectificatif, qui prend acte de la montée continue du chômage, intègrera plus de 9 milliards d'euros de baisses de cotisations sociales. Il révise à la baisse l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (ONDAM) pour 2014 d'environ 800 millions d'euros.
Les deux textes visent à contenir la baisse du déficit public à 3,8 % du produit intérieur brut fin 2014, avant de revenir à la limite de 3 % fixée pour fin 2015 à la demande de la Commission européenne. Pour y parvenir, le programme de stabilité pour 2014-17 vise 50 milliards d'euros d'économies supplémentaires sur les dépenses publiques, par rapport à la croissance tendancielle des dépenses, dont 10 milliards sur la seule assurance maladie. Ce scénario est connu depuis quelques semaines. Il va prochainement trouver des traductions concrètes.
A travers les deux lois de finances rectificatives, le gouvernement entend réaliser 4 milliards d'euros d'économies supplémentaires dès 2014, dont 1,6 milliard sur l'Etat, 1,1 milliard sur les prestations sociales et les dépenses de santé.
Coté assurance-maladie, le projet gouvernemental prévoit une limitation de la progression de l'ONDAM à 2 % en moyenne sur la période 2014-2017, à raison de 2,1 % en 2015, 2 % en 2016 et 1,9 % en 2017. Nous sommes loin désormais des 2,4 % initialement retenus. A l’horizon 2017, l’objectif fixé est un quasi-retour à l'équilibre des comptes sociaux à horizon 2017, avec un solde positif de 1,5 milliard pour le régime général. Pour l’heure, l’ONDAM de 2014 est fixé à 178,3 milliards d'euros, contre 179,1 milliards d'euros en LFSS initiale, compte tenu d'une sous-exécution de 1,4 milliard d'euros de l'objectif 2013.
Compte tenu de ces projections, les soins de ville devront être contenus dans une enveloppe de 80,7 milliards d’euros (- 400 millions), l’hôpital disposera de 75,3 milliards ( - 200 millions) et le secteur médico-social maintiendra ses dépenses à 17,6 milliards.
Il reste désormais à savoir comment les acteurs de la santé pourront s'accomoder de telles enveloppes contraintes quand ont sait que la pente naturelle des dépenses de santé, dans le contexte actuel du vieillissement de la population et de l'explosion des maladies chroniques, se situe juste sous la barre des 4 %. Il apparait que la quête d'économie, aussi volontariste qu'elle puisse être, ne pourra se passer d'un fort investissement dans le secteur des soins primaires, seul à même de générer de réelles économies sur la durée.
Au regard des véhicules législatifs en préparation, l’UNOCAM a ainsi fait savoir que "ce plan d’économies n’est assorti d’aucune analyse d’impact sur les acteurs du système de santé." Elle note qu'il "est possible de dégager des gains d’efficience dans la branche maladie, c’est-à-dire de soigner aussi bien les patients, voire de le faire encore mieux, tout en réalisant certaines économies". Evoquant la question du "renforcement des soins de proximité", l'Union nationale des organismes complémentaires rappelle que 1,5 milliard d’euros d’économies sont prévus. " Le renforcement des soins de proximité passe par la coopération entre la médecine de ville, l’hôpital et les maisons de retraite, ainsi que par la réduction des durées d’hospitalisation ", conclut l'Union, qui a décidé de s'abstenir sur le projet de loi financement rectificative de la Sécurité sociale (PLFRSS) pour 2014.
J-J. C
