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Accès aux soins : un droit constitutionnel en danger?

La constitution française, dans l'article 11 de son préambule " garantit à tous, notamment à l'enfant, à la mère et aux vieux travailleurs, la protection de la santé, la sécurité matérielle, le repos et les loisirs... "

La crise que subit la médecine générale et les soins primaires remet en question ce droit à la santé en menaçant l'accès aux soins de proximité. Les résultats sanitaires sont tels aujourd'hui que les inégalités sociales et territoriales sont pointées dans de nombreuses publications.

La profession de médecin généraliste est aujourd'hui sinistrée, notamment du fait de choix politiques inadaptés. L'avenir des soins primaires est incertain. Si l'on veut sortir de l'ornière, un investissement majeur est nécessaire. Or, les équilibres économiques sont rompus et les financements sociaux doivent être modifiés.

Quelles solutions sommes-nous capables, ensemble, d'apporter pour préserver ce droit essentiel ?

Actes du colloque organisé par MG France
sous le parrainage de Nicolas About

Palais du Luxembourg 7 novembre 2007

La phrase qui décrit le droit à la santé dans le préambule de la constitution résume les fondements même de la protection sociale, l'état devant garantie de soins à la population. Encore faut-il définir de quel type de soins il s'agit, en qualifiant ce qui relève du premier et du second recours, de la médecine générale, des soins primaires, de la médecine de ville et de l'hôpital.

L'accès au soin est en danger : ceci est perçu de longue date par les médecins, les soignants de proximité, mais aussi par les élus locaux et surtout les patients. Ce qui est nouveau, c'est que cela fasse désormais l'objet de publication, comme par exemple le BEH thématique du 23 janvier 2007 consacré aux inégalités socio-sanitaires.

Lors de ce colloque, le constat de la crise de la médecine générale et des soins de proximité sera établi par de jeunes médecins, des étudiants et des élus locaux. Une expérience, ébauchant une solution à cette crise, sera ensuite présentée.

Une seconde séquence donnera la parole aux experts du système de santé et aux patients, premier concernés par cette crise. Enfin, nous nous tournerons vers les responsables politiques et professionnels pour qu'ils nous fassent part de leurs projets en la matière.

Charline Tourel, vice-présidente de l'ANEMF
L'ANEMF représente les étudiants de la première à la sixième année des études médicales.

"L'un des facteurs de la crise des soins primaires et de la médecine générale est la désaffection des étudiants pour cette spécialité.
Pourtant, il est démontré que l'immense majorité des étudiants n'a pas fait le choix de sa carrière en s'engageant dans les études.
Ce choix intervient ensuite.
Or, le cursus de formation est essentiellement hospitalier.
Il y a une grande méconnaissance de ce qu'est réellement la médecine générale, ce qui explique en grande partie le nombre de postes d'internes de médecine générale non pourvus aux épreuves classantes nationales.
Plus que jamais, il est nécessaire de développer les stages ambulatoires en médecine générale au plus tôt dans le cursus de formation initiale.
Certaines expériences de séminaire ont été menées afin de faire connaître la spécialité médecine générale : les résultats sont riches d'enseignement car d'une part, le choix de cette spécialité est motivé par la diversité de l'exercice, la notion de proximité et de globalité de la prise en charge des patients, et d'autre part, la pénibilité du métier, les défauts d'organisation et les mauvaises conditions d'exercice constituent les motifs de la désaffection.
Dès lors, lors des prochains états généraux de la santé, les étudiants seront attentifs et vigilants pour que la formation initiale en médecine générale soit améliorée et que les conditions d'exercice soient en rapport avec leurs attentes."

La crise de la médecine générale est due au manque d'attractivité pour cette profession, ce qui entraîne le " non choix " de la spécialité aux épreuves classantes nationales p ar les étudiants. L'origine de ce défaut d'attractivité est à rechercher dans les carences de l'enseignement de la médecine générale, les mauvaises conditions d'exercice, la convention actuelle instaurant un parcours de soins réduit à une " usine à gaz ", le développement d'alternatives plus intéressantes pour les jeunes généralistes comme le remplacement ou les offres salariées pléthoriques.

La pénurie de certains territoires, et donc la crise que vit la médecine générale a été organisée de longue date. L'heure est venue d'apporter des solutions, en donnant à la médecine générale la place qui lui revient, mais aussi en lui donnant les moyens d'une médecine moderne et de qualité.

Pour ceci, trois champs d'action doivent être ouverts:

La formation : L'enseignement de la médecine générale doit débuter au plus tôt dans le cursus universitaire afin d'assurer une vision globale de la prise en charge, ce qui nécessite l'ouverture de postes de professeurs titulaires en nombre suffisant ; les stages en ambulatoire doivent se développer, notamment dans les zones potentiellement déficitaires. Ceci nécessite l'octroi de moyens supplémentaires aux étudiants volontaires pour ces stages.

L'installation : Les futurs installés doivent bénéficier d'un accompagnement par l'intermédiaire d'un guichet unique, et d'un soutien par des bourses d'études. Les projets professionnels doivent s'inscrire dans une dynamique d'aménagement du territoire prenant en compte non seulement les besoins sanitaires des populations, mais également les besoins du professionnel et de son entourage (école, travail du conjoint, garde des enfants...)

Les conditions d'exercice : Une fois précisées les missions attribuées aux médecins généralistes, il conviendra de leur donner les moyens de les assumer : les moyens financiers par l'étude de nouvelles formes de rémunération et la reconnaissance du droit à l'utilisation de la nomenclature des spécialistes, les moyens matériels par le regroupement professionnel au sein de réseaux de soins ou de maisons de santé pluri-disciplinaires, les moyens organisationnels permettant aux généralistes de privilégier le temps du soin."

Fort heureusement, la chance finit par sourire et un jeune médecin a accepté de s'installer.

Toutefois, il y mit certaines conditions qui obligèrent le médecin en exercice à s'endetter à nouveau pour accueillir ce jeune confrère.

A ce jour, les problèmes de la démographie médicale rurale ne concernent pas les zones très reculées, mais bien la ruralité proche des grandes villes, pourtant en progression en termes de démographie. L'installation des jeunes médecins et le remplacement des anciens doit-il être laissé au hasard ou à la chance ?

Doit-on laisser aux collectivités locales la responsabilité d'organiser le système d'offre de soins avec les risques de surenchères et de concurrence entre communes que cela comporte ? "

"Il faut se réjouir de la convergence qui semble exister entre les libéraux et les élus locaux sur ce dossier. L'aménagement du territoire est le noeud du problème : là où les gens vivent mal, les médecins n'ont pas envie de s'installer et pourtant, c'est bien là qu'existent les besoins sanitaires les plus intenses.

Il n'y a pas de pénurie globale de médecins mais un problème de répartition selon les secteurs d'activité, selon les secteurs géographiques et selon les " secteurs sociaux ". Cette crise a été fabriquée et l'on peut donc craindre une certaine instrumentalisation."

"On compte plus de 46 mesures d'aide à l'installation, toutes inefficaces, souvent incohérentes et laissant une grande part à la concurrence entre communes. La contrainte n'aura pas plus d'effet ; elle serait même contre-productive et augmenterait les inégalités socio-sanitaires. La solution réside dans le renforcement de l'intérêt pour la médecine générale qu'il faut donc clairement définir.

• Organiser l'accès aux soins, ce qui nécessite de renforcer la coordination entre les professionnels. 
   
• Garantir l'égalité des soins pour tous en tout point du territoire. 
   
• Apporter des solutions de deux ordres, non exclusives les unes des autres :

-publique : c'est le développement des centres de santé notamment, avec les coûts majeurs que cela entraîne, le souci de rentabilité et le risque de concurrence avec l'offre de soins libérale. Cette réponse est nécessaire mais non suffisante.

-libérale : c'est favoriser le regroupement professionnel au sein de réseaux ou de maisons de santé pluri-disciplinaires par l'aide au foncier ou la mise à disposition de services. La coopération entre la ville et les libéraux doit être contractualisée et déboucher sur des actions de santé publique afin d'inscrire le généraliste dans la cité comme acteur socio-sanitaire parmi d'autres."

La Basse Normandie connaît de fortes difficultés en termes de démographie médicale : les projections disponibles indiquent ainsi une baisse de 66% en 10 ans pour les généralistes, situation touchant au même degré les autres professionnels de santé de proximité.

Les mesures existantes ne fonctionnent pas pour trois raisons :

Les zones déficitaires définies par les missions régionales de santé ne reflètent pas la réalité et ne sont pas prospectives ;

L'instauration d'un cahier des charges en préalable pour bénéficier de ces aides est un frein ;

L'omniprésence de l'assurance maladie qui se place en guichet unique constitue également un obstacle.

L'URML de Basse Normandie a donc décidé de mener une étude préalable à la mise en place de réseaux de soins de proximité. Ces réseaux s'inscrivent dans une approche territoriale de la santé :  en se déployant en milieu rural, urbain ou péri-urbain, ils constitueront un maillage destiné à garantir une offre de soins également répartie. Ces réseaux ont vocation à devenir le modèle d'offre de soins de demain. Il s'agit d'établir le travail en relation des professionnels de santé, de les regrouper sans que le regroupement physique soit la règle. Une fois le travail en coordination établi, il est possible d'envisager des transferts de tâches et de compétences. Ce projet est à la fois médical, car il s'intègre au système de l'offre de soins, mais il se doit d'être humain également, c'est-à-dire se structurer autour des conceptions et souhaits de chaque professionnel concerné. Dans le cadre de l'aménagement du territoire, il sera nécessaire d'établir une cartographie des besoins, puis d'analyser et de susciter les projets. Pour cela, tous les partenaires doivent être associés : assurance maladie, élus locaux, libéraux, assurances complémentaires et patients.

Compte tenu de l'efficacité relative des mesures en vigueur, Charles Descours propose la création de concours régionaux ou multirégionaux, l'extension des terrains de stage, extension qui passe nécessairement par la clarification du statut de l'interne, et le fléchage des postes d'internes. Il considère que le niveau de responsabilité territoriale le plus pertinent est celui du département, la commune devant parfois se ruiner pour attirer des médecins. Une attention particulière doit être portée sur la qualité de vie comme critère du choix d'installation des jeunes médecins. Quant au projet de mesures coercitives à l'installation, elles relèveraient d'une faute d'annonce. Toutefois, outre que ces dernières constituent une violation de contrat pour les étudiants en cours de formation, elles ne doivent pas occulter la nécessité de trouver en commun des solutions, qui, pour certaines, vont contraindre les pratiques médicales. Enfin, l'intégration réelle de la médecine générale dans le cycle des études est un point majeur des réformes à venir. Dans la mesure où 4 millions de personnes ont une difficulté d'accès aux soins, la recherche de solutions est urgente.

Didier Tabuteau,
Conseiller d'Etat, directeur de la Fondation des caisses d'épargne pour la solidarité, titulaire de la chaire de santé à IEP de Paris, Professeur associé et codirecteur de l'Institut Droit et Santé Paris V - René Descartes  

Comment l'assurance maladie est-elle conçue à l'origine, en 1945 (plus exactement vers 1928-1930)?

• L'assurance maladie est conçue comme un financement solidaire, qui implique que ce sont les bien portants qui payent, par le biais de cotisations ou d'impôts.
   
• Le deuxième principe, que l'on retrouve dans tous les grands systèmes d'assurance maladie, est la gratuité pour les soins lourds (hospitalisation puis élargissement aux affections longue durée)
   
• Le troisième principe déterminant, qui n'a pas été posé dès 1945, en tout cas de façon claire, mais qui est monté en puissance grâce aux syndicats médicaux dont c'était le combat à l'époque réside dans l'existence de tarifs opposables.
   
• la croissance du système. L'assurance maladie a ainsi été créée pour « multiplier le nombre de médecins et de lits hospitaliers ».
   
• l'absence de gouvernance. Ceci s'explique aisément par la configuration initiale : en effet, on a un système de pénurie au départ, avec peu de médecins, en 1945, et plus de la moitié des dépenses de la sécurité sociale consacrées à la branche famille.

Quels sont les éléments actuels tendant à fissurer le système ?

Premièrement, l'idée que le financement doit se faire par les bien portants commence à être abandonnée, et ce, car l'équation « bien portants = prélèvements obligatoires », qui implique l'augmentation des prélèvements obligatoires pour maintenir le principe du financement des dépenses par les bien portants, est rejetée. Et à partir du moment où on affirme qu'il ne faut plus augmenter les prélèvements pour le système de santé, cela signifie clairement que l'on sort d'un système solidaire, à plus ou moins court terme, à marche libre ou forcée. Si vous vous référez à des projections macroéconomiques d'évolution des dépenses de santé sur 10 ou 15 ans, vous constatez une augmentation de 3 à 4 points des dépenses de santé dans le PIB : cela signifie que, si on laisse les impôts tels qu'ils sont, l'Assurance Maladie ne remboursera plus 77 % comme aujourd'hui mais moins de 50%, soit 0% des soins de la médecine de ville, qui devra être financée par les assurances complémentaires ou les ménages. Si en revanche, on souhaite maintenir le principe selon lequel les bien portants financent les dépenses, cela veut dire qu'il faut augmenter les prélèvements obligatoires.

Deuxième élément : le niveau du remboursement baisse. Ainsi, la commission des comptes de la sécurité sociale montre que le taux global de remboursement s'est stabilisé à 77% des dépenses de santé, ce qui a plutôt augmenté sur une décennie, d'un demi-point. Mais ce chiffre cache deux évolutions :

• la forte progression du niveau de remboursement de la prise en charge de l'hôpital (55% dans les années 1950, aujourd'hui plus de 90%), tandis que la médecine de ville connaissait un taux de remboursement de même niveau dans les années 1950, de 75-77% dans les années 1975 et aujourd'hui de 60-65%,
   
• la réduction très rapide du remboursement en médecine de ville, toutes dépenses confondues (« dépassements », « tickets modérateurs », « franchises », « forfaits » ... qui désignent tous le reste à charge de l'assuré).

Troisième élément, on n'est plus dans un système d'expansion de l'accès aux soins, malgré le nombre actuel de médecins ou de temps médical. Et la restriction progressive du système se traduit de façon très claire par une charge financière qui augmente pour le patient. Ainsi, le reste à charge augmente, en tout cas hors pathologie grave ; des délais d'attente commencent à se créer par spécialité ou par région ; enfin, l'éloignement des structures de soins s'accentue, ce qui n'est pas toujours compensable par les transports.

Quatrième élément: la crise des professions de santé, plus ou moins larvée, récurrente ou vive, devient l'une des caractéristiques d'un pays qui avait pourtant un bon système, dans lequel les professionnels de santé avaient une place reconnue, professionnels qui vivent aujourd'hui de plus en plus difficilement leurs conditions d'exercice. Dans un tel contexte, la première question devient : que doit faire le médecin dans un système de santé? Dans toutes les analyses ou comparaisons internationales, ce qu'il importe de savoir avant de se demander si l'on dépense trop ou si l'on est bien organisé, c'est « que doit faire le médecin ? ». Le système français depuis 1945, et même avant, depuis 1892, a été fondé sur le « tout-médecin » : c'est le médecin qui fait tout dans le système de santé. Cela a d'ailleurs eu des conséquences paradoxales pour le médecin bien que cela lui paraisse favorable a priori. Le plan Juppé faisait peser la régulation uniquement sur le médecin. Cela a pour conséquence une proportion d'infirmiers, d'un certain nombre de professionnels, par médecin, plus faible que dans la plupart des pays ; on a également une forte concentration des tâches pour le médecin (par exemple, on peut penser à la vaccination grippale aujourd'hui). Dans quelques années, le nombre de médecins, aujourd'hui de 204 000 va retrouver son niveau de 1990 et il faut absolument se poser cette question : que doit faire le médecin et d'où doit il le faire ?

Cinquième élément : l'absence de gouvernance est une constante du système de santé. En 1970, on construit le système conventionnel qui serait aujourd'hui taxé d'« inconstitutionnalité » : la loi doit en effet fixer les principes fondamentaux de la sécurité sociale (accès aux soins, opposabilité des tarifs, compétence médicale...) mais on les délègue aux partenaires conventionnels. Un élément essentiel du système de soins réside dans les soins de ville mais en la matière, le législateur n'a pas son mot à dire sauf problème spécifique ou nécessité de modifier la loi pour être en accord avec ce que les partenaires conventionnels ont initié. Il y a donc une vraie nécessité de faire relever ces questions du débat politique et démocratique, ce qui clarifierait la part de discussion relevant du domaine conventionnel, qui est aux mains d'experts et de spécialistes.

Quels sont les enjeux pour l'avenir ?

-Augmentation des prélèvements obligatoires de façon mesurée,de façon à organiser une maîtrise des dépenses nécessaire pour maintenir un système de santé fondé sur la solidarité et les grands équilibres que l'on a connus jusqu'à présent,

-Réconciliation de la santé publique et de l'assurance maladie (notamment en intégrant le droit de l'assurance maladie dans le code de la santé publique),

-Arrêt des mesures de gouvernance concernant les acteurs au profit d'une gouvernance sur le plan des principes.

Il semble toutefois que l'on ne soit pas totalement parvenu à établir cette perception d'un droit à la santé, vivant, appliqué, reconnu par l'opinion et notamment par les malades, et ce pour plusieurs raisons :

• Les crises sanitaires (sida et canicule) ont accrédité le sentiment que, même maximal, le droit à la santé, peut connaître des impasses ;
   
• il a fallu recourir au procès pour faire changer les choses (cf. le combat sur les infections nosocomiales) ;
   
• les restes à charge sont de plus en plus importants. Cette évolution n'est pas compensée par les pratiques des complémentaires. Les dépassements d'honoraires se sont installés dans le paysage avec une fréquence et un niveau qui contrarient largement le Code de déontologie invitant au « tact » et à la « mesure » ;
   
• dans certaines zones, le système n'offre plus de tarif opposable disponible et la recherche d'une consultation de proximité devient vaine.

Pour répondre à ce panorama de dysfonctionnements, deux correctifs seraient nécessaires :

Rechercher l'équité dans la refondation du pacte social de santé :

1.  
   • l'équité dans l'information des patients n'est pas garantie (contenu et prix du produit médical, disponibilité de l'offre locale, le week-end notamment, notice des médicaments, droit au devis, feuille de route sur la stratégie de soins, coordination des soins et droit au second avis médical).
      
   • l'équité dans la répartition des efforts est mal engagée, notamment sur les aspects financiers : il y a là une nécessité urgente à trouver un point de jonction entre l'intérêt général à être bien soigné et les exigences de liberté de l'exercice libéral car la santé n'est pas un pur marché. Le risque de contentieux à terme est réel (sur fondement du défaut d'organisation du service public de santé de la part de l'Etat ou des collectivités locales).
      
   • faire peser sur le patient la charge des dépenses de santé est injuste d'une part, et inefficace d'autre part. Le gouvernement actuel manque d'un sens de l'ouverture aux propositions (TVA sociale, CSG, ...) visant à solvabiliser une dépense de santé qui augmente, et contrarie du même coup la possibilité d'avoir un débat politique en la matière, qui permettrait notamment de définir une véritable politique du médicament.
      
   • enfin, il faut rechercher l'efficience des structures, des soins de ville certes mais également de l'hôpital

Réviser les méthodes d'intervention :

• rééquilibrer la part préventive et la part curative, dans un pays où la culture curative et le mythe de la médecine spécialisée salvatrice sont encore très forts. Des efforts significatifs sont à accomplir dans les politiques publiques : il y a une manière de parler de prévention et de soins primaires qu'il faut cultiver et charger de sens. Organiser les soins de premier recours autour de pôles de santé pluridisciplinaires, en tous les cas clairement identifiés et qui pourraient résoudre les difficultés de la coordination des soins et de la délégation de tâches. Il faut donner une définition de ce qu'est la médecine générale, métier noble et décisif, qu'il faut pouvoir valoriser en termes de reconnaissance financière et légale. Le développement de nouvelles professionnalités, qui implique de modifier les cultures soignantes, y compris chez les paramédicaux, semble ici décisif .
   
• dépasser la fiction du colloque singulier, en donnant une dimension contractuelle à la relation entre le patient et le médecin, dimension sécurisante pour ces deux acteurs,
   
• mobiliser des acteurs mieux gouvernés : Etat, villes, départements, assurance maladie et complémentaires de santé, représentants des usagers du système de santé.

Deux grands débats devraient contribuer à refonder le pacte social de santé: les états généraux de l'organisation des soins (EGOS) et le débat sur le financement de la dépense de santé annoncé pour le premier semestre 2008. Evidemment, la connexion entre les deux débats est précisément ce qui permettrait de changer les choses du point de vue des méthodes d'intervention. Il faut « soigner la santé par la politique ».

Catherine Ollivet,
Codif-Alzheimer,représentante des usagers dans les organismes sanitaire et de santé publique de l'APHP

La maladie d'Alzheimer touche un million de personnes et produit des « dommages collatéraux », notamment sur toute la structure familiale (émergence des « aidants familiaux »). Elle apparaît comme une maladie emblématique de l'évolution des pathologies, notamment du point de vue de la prise en charge des maladies chroniques comme le sida. L'enjeu du vieillissement est totalement inédit: des familles de 5 générations. L'ensemble de la société doit en prendre conscience de la continuité des soins, de la retraite. Les actifs doivent financer la retraite de 4 autres générations. De très nombreux décisionnaires, politiques, financeurs, syndicalistes, n'en ont pas encore pris conscience.

Dans ce contexte, le rôle de la médecine de proximité doit être reformulé, si ce n'est formulé, à l'aune de ce que l'on pourrait appeler « les soins de continuité ». Les discours récents du Président laissent présager une réforme allant dans ce sens.

En matière de financement, les familles et malades n'ont aucune leçon à recevoir en termes de responsabilité financière, puisqu'en moyenne, le reste à charge en termes sanitaire et médicosocial est évalué à 1000 euros par mois pendant 8 ans à la charge du patient et de sa famille. L'arrivée de l'Allocation personnalisée d'autonomie a certes été très utile pour la prise en charge sociale mais n'a en rien diminué le temps consacré par les aidants familiaux, estimé aujourd'hui à 50 heures de travail hebdomadaire.

Sur la répartition géographique des médecins sur le territoire, il convient tout de même de rappeler que d'autres pays connaissent des caractéristiques spécifiquement géographiques (climat, faible peuplement, etc) et une démographie très dispersée, sans que l'espérance de vie ni la qualité de soins ne soient sacrifiées.

La critique du PLFSS au lendemain des élections présidentielles et législatives est de deux ordres :

•  Sur les nouveaux financements : il y a 1,2 milliards qui proviennent d'une avance sur la CSG.
   
• Sur l'idéologie de fond : la franchise médicale, n'est pas seulement une « recette de poche », mais le fondement de ce qui sera demain la marche vers un système assurantiel privé et individualisé. Le débat sur le reste à charges va devenir central et il se profile un système où il y aura une part socialisée d'environ 50% et une part individualisée à la charge des ménages et des mutuelles. Les déterminants objectifs des dépenses de santé vont nécessairement augmenter ; la question fondamentale est donc : quelles dépenses socialise-t-on ? 

Sur la gouvernance : le système manque d'un pilotage clair et assumé. Les parlementaires sont les moins associés aux grandes décisions alors que la loi de santé publique de 2004 affirme que l'Etat assure la permanence des soins sur l'ensemble du territoire. La réforme du système de protection sociale dans son ensemble, il y a un vrai déficit de démocratie sanitaire, déficit qui pose la question de la réforme des institutions (Sénat, Conseil économique et social...). Les modes de gouvernance sont à la fois très centralisés et très liés aux partenaires sociaux. 
Sur la démographie médicale, il faut souligner que les déserts médicaux ne touchent pas seulement le fin fond de l'Ardèche, mais de très nombreux milieux urbains. En tant que président de conseil Régional, j'ai mis en place toutes les mesures possibles mais cela n'a intéressé personne.
Convaincu que les mesures coercitives ne fonctionneront pas, Pascal Terrasse formule plusieurs propositions : établir une carte sanitaire de la permanence des soins, canton par canton, garantir l'accès à des spécialistes conventionnés en secteur 1, poursuivre le développement des systèmes incitatifs, réformer le cadre des études médicales pour assurer un nombre suffisant de médecin de premier recours et adapter les professionnalités aux besoins de la population. Enfin, il faut autant réfléchir sur la formation que sur les modes de rémunération de l'exercice libéral".

"Garantir l'accès aux soins"
 L'accès aux soins revêt plusieurs dimensions:

 -il est d'abord tributaire des représentations du patient. On sait que l'accès aux soins est d'autant plus précoce que le niveau d'éducation du patient est élevé. Plus généralement, le rapport culturel et symbolique au médecin conditionne le moment de l'accès aux soins.

-il est en outre fonction de la disponibilité du médecin sur le territoire, disponibilité qui recouvre plusieurs aspects : horaires d'ouverture, proximité géographique, accès aux transports, délai d'obtention d'un rendez-vous, etc.

-il est enfin déterminé par les contraintes économiques. Ainsi, le coût et la visibilité des tarifs (de l'avance des frais et du reste à charge pour le patient) ne sont pas clarifiés. Les tarifs des spécialistes ont explosé dans la période très récente, ce qui constitue un frein certain à l'accès aux soins.

"Organiser le système de santé"
Une fois le problème de l'accès aux soins réglé, le patient énonce son problème au professionnel, qui va mettre en oeuvre une stratégie diagnostique et thérapeutique. Les médecins généralistes assurent plus de 90% des soins en France, ce qui les rend très prescripteurs ».
Mais subsiste une lacune fondamentale : le défaut d'organisation du système de santé laisse indéterminés le rôle et la mission du médecin généraliste, comme la coordination des soins. Aujourd'hui, il est invraisemblable que le spécialiste puisse augmenter ses tarifs quand le médecin généraliste lui a adressé un patient; il est très préjudiciable au patient qu'aucune discussion ni retour d'information entre le généraliste et le spécialiste ne soientorganisés. Ce sont des raisons pour lesquelles MGFrance a quitté la table des négociations conventionnelles (absence de garantie des délais de rendez-vous, de tarifs opposables et de systématisation de retour d'informations).

Dans le même temps, la question de l'automédication que certains appellent de leurs vœux achève de brouiller la coordination des informations sur le patient et présente un risque majeur en termes de prévention des pathologies. La dispensation de médicaments destinés à remédier aux infections urinaires en bout de comptoir des officines pharmaceutiques fait figure d'exemple car elle fait le lit de l'insuffisance rénale. Il y a donc une nécessité urgente à ne pas raisonner en termes de petits et gros risques de santé pour légitimer l'automédication, parce que, précisément, une perspective de prévention de santé publique exige d'examiner le lien entre petits et grands maux. Quant à l'objectif de baisse des dépenses de prescription, il serait utile de le référer à un objectif de santé plutôt qu'à une pure logique d'économie. Enfin, on ne peut évacuer le débat sur les rémunérations de la coordination des soins : l'unique forfait de coordination entre deux professionnels de santé qui ait jamais existé concerne les soins palliatifs, mais n'a jamais été appliqué. La maison pluridisciplinaire de santé constitue en la matière une réponse, encore faut-il que des outils soient mis à la disposition des professionnels pour qu'elle soit opérationnelle.

"Agir sur les déterminants de santé" Un tiers des déterminants de santé est lié au comportement des individus (boire, fumer, mal manger, ne pas pratiquer de sport...) ; un autre tiers relève des politiques publiques (habitat, transports, éducation, etc). Ces éléments doivent être améliorés car il ne peut y avoir de politique préventive sans prendre en compte ces déterminants de santé. Mais il faut également réfléchir au contenu de la compétence du professionnel. Dans un tel mouvement, la contractualisation doit être double :

• entre le médecin et le patient, d'où la nécessité de référentiels respectueux et susceptibles de développer une pratique évaluable et qui corresponde aux données de la science
   
• entre les médecins et les élus qui doivent être des acteurs en situation de prendre des décisions et de rendre des comptes -le choix du niveau territorial pertinent, légitime et stratégique, n'appartient pas aux professionnels de santé.

"Définir les missions du médecin généraliste"
Le nombre global de généralistes n'est pas au cœur du problème de l'accès aux soins, comme, dans une certaine mesure, les ressources financières du patient, cela a été rappelé à de multiples reprises. Des réponses existent mais la politique gouvernementale brandit le bâton. Les médecins généralistes ont été la cible d'attaques répétées ; certains médecins ont même été condamnés pour défaillance de la permanence des soins via la visite à domicile. Mais MG France est favorable à une politique érigeant la visite à domicile en principe à condition que les moyens et missions de la médecine générale soient clarifiés ; MG France est prêt à développer une régulation libérale des appels qui fonctionne la nuit et le dimanche (l'expérience va d'ailleurs avoir lieu très prochainement en Franche-Comté). La réforme du système de santé doit viser une intervention du médecin qui s'adapte aux besoins du patient et non qui demeure tributaire du statut du soignant. La structuration d'une réponse organisée, la définition des rôles, missions et moyens des professionnels clairement attachés à ces missions, la garantie de l'accès aux soins sont les objectifs à atteindre parce qu'ils produiront un système plus juste et moins coûteux.