L'option médecin référent :
une mesure favorable à la qualité des soins

L'option médecin référent (a) mise en place en 1998 a co-existé comme prévu par la loi de réforme de juillet 2004, avec le dispositif du médecin traitant. La convention médicale de janvier 2005 a cependant programmé sa disparition, mais après une phase de convergence qui devait être mise en place avant le 15 novembre 2005.Le 12 février 2007, les derniers contrats de Médecin Référent seront annulés, sans que cette convergence promise ne soit mise en place. Il semble donc important de tirer les expériences de ce dispositif qui doit être modélisant pour toute organisation des soins primaires en France.

Dans le cadre de la mission prévention du médecin référent, j'ai demandé aux caisses primaires d'assurance maladie (CPAM) de l'Hérault d'agir pour faciliter la réalisation de la campagne de dépistage du cancer du colon par les médecins référents. En 2004 et 2005, les caisses ont ainsi adressé à chaque médecin référent du département, une liste avec leurs patients adhérents à l'option médecin référent, âgés de 50 à 74 ans, cible de la campagne.

J'ai souhaité évaluer l'impact de cette action et celui du dispositif médecin référent lui-même, qui comporte dans sa charte de qualité des incitations à la médecine préventive. J'ai réalisé une étude sur deux fichiers de la structure de dépistage « Dépistages 34 » :

1/ sur le fichier des médecins généralistes de l'Hérault, j'ai analysé trois critères :

• - l'adhésion à l'option médecin référent
• - la participation aux formations de lancement de la campagne
• - le nombre de tests distribué par chaque médecin

2/ sur le fichier des assurés de la CPAM, j'ai analysé trois critères :

• - l'adhésion à l'option médecin référent
• - la réalisation du test de dépistage
• - l'exclusion de la campagne signalée par le médecin (b)

L'Hérault a la particularité de disposer de deux CPAM (Montpellier et Béziers). Malheureusement, le directeur de la CPAM de Montpellier a refusé de collaborer à cette étude d'évaluation d'un dispositif qui faisait l'objet de discussions conventionnelles.... L'étude a donc du être limitée à la CPAM de Béziers qui par contre a compris l'importance d'une évaluation scientifique

Les résultats des différentes analyses ont montré :

              Les médecins référents au nombre de 80 sur 498 médecins généralistes de la zone de Béziers (soit 16%) ont participé à 93% aux formations, contre 71% des médecins généralistes non référents.

Les médecins référents ont distribué en moyenne 71 tests, contre 58 pour les non référents, soit 13 tests supplémentaires (22% de plus que les non référents)

Le signalement par les médecins des patients devant être exclus de la campagne pour raison médicale (b) a une grande importance pour le taux de participation de la campagne. L'analyse de la population exclue de la campagne pour ces raisons médicales a montré que les assurés en option médecin référent on été signalé pour exclusion de la campagne dans 9% des cas, contre 4% des assurés n'ayant pas de médecin référent (différence statistiquement significative), traduisant ainsi un effort supplémentaire des médecins référents pour augmenter le taux de participation à la campagne.

Les assurés en option médecin référent ont eu un taux de participation de 31% contre 27% pour les assurés n'ayant pas de médecin référent (différence statistiquement significative)

Cette étude n'a été réalisée que sur la CPAM de Béziers, pas sur celle de Montpellier , ni sur les autres caisses d'assurance maladie (MSA, RAM...) minoritaires dans le département. Il est peu probable cependant que ceci ait introduit de biais.

L'analyse des résultats est cohérente montrant une implication plus forte des médecins référents dés la formation de la campagne, expliquant certainement qu'ils aient signalé deux fois plus souvent leurs patients à exclure améliorant d'autant le taux de participation.

In fine les résultats sur l'amélioration du taux de participation des assurés ayant un médecin référent confirme l'impact positif de l'option médecin référent sur la qualité de prise en charge des patients.

Il s'agit d'une petite étude qui demanderait à être confirmée sur les autres caisses et les autres départements, si une réelle volonté d'évaluation de l'option médecin référent était décidée au niveau politique, ce qui n'est pas le cas actuellement (refus de la CPAM de Montpellier et de Monsieur Frédéric van Roeckeghem, directeur de l'UNCAM).

Ces résultats sont cependant indicatifs et semblent montrer que la mise en place d'une organisation des soins primaires par le médecin généraliste permet de réorganiser, mais aussi d'améliorer le système de soins français, un peu comme souhaite le faire la réforme du médecin traitant, mais sans lui en donner les moyens. L'effet de l'implication des médecins généralistes dans ce type d'actions, comportant un temps hors consultation ne peut se concevoir qu'avec un dispositif incitatif notamment financier avec une rémunération forfaitaire. L'expérience de l'option médecin référent doit servir de modélisation pour toute réforme des soins primaires en France. Il est désastreux de constater l'absence de prise en compte par les partenaires conventionnels et le Ministre de la santé, des points positifs de ce dispositif.

Olivier ROZAND, médecin généraliste (34)

Membre du conseil scientifique de « Dépistages 34 »

• (a) l'option médecin référent est un dispositif conventionnel qui a été proposé volontairement aux médecins généralistes et aux patients. Elle a permis aux patients de bénéficier du tiers payant (les soins sont réglés au médecin directement par la caisse d'assurance maladie). Elle a fait bénéficier au patient d'une prise en charge améliorée par le médecin s'engageant sur des critères de qualité (formation continue, limitation du nombre d'actes, participation aux campagnes de prévention....). Les médecins référents, limitant leur activité, ont bénéficié d'une rémunération forfaitaire annuelle leur permettant de sortir du paiement exclusif à l'acte (mode de rémunération reconnu comme inflationniste) et leur donnant la possibilité de prendre du temps hors consultation. L'assurance maladie quant à elle a bénéficié d'économies sur les prescriptions (20.000€ par an et par médecin référent selon une étude CNAMTS¹) et a favorise une meilleure prise en charge des assurés. La convention médicale du 12 janvier 2005 a bloqué toute possibilité d'adhésion de nouveaux médecins à l'option médecin référent, et toute inclusion de nouveaux patients. Depuis le 12 février 2006, les contrats sont annulés progressivement jusqu'au 12 février 2007. Il était prévu qu'une négociation de convergence médecin référent/médecin traitant permette de prolonger ce travail accompli pour améliorer les soins primaires en France.

• (b) critères nationaux d'exclusion du dépistage Hémoccult: antécédents personnels de polype ou cancer du colon, de maladie inflammatoire du colon, antécédents familiaux de cancer du colon, motifs éthiques de non inclusion ...

  Référence 1 : Point Stat n° 40/septembre 2004 ; CNAM ; Le secteur libéral des professions de santé en 2003 ; 12 pages ;  Nelly BONNET , Valérie BORIES-MASKULOVA