|
PROTOCOLE D'ACCORD DU 15 décembre 2004
Afin de préserver le caractère universel, obligatoire et solidaire de l’Assurance Maladie auquel ils sont attachés, l'Union Nationale des Caisses d'Assurance Maladie et les syndicats représentatifs des médecins libéraux entendent contribuer, chacun pour sa part, au bon usage des ressources qui lui sont consacrées par la Nation. Ils s’engagent ensemble sur la voie d’une régulation médicalisée des dépenses de santé, s’appuyant sur des référentiels médicaux scientifiquement validés. Conscient de la gravité de la situation financière de l’Assurance Maladie, leur objectif est d’améliorer l’efficience de notre système de soins. Leur principe, de permettre aux médecins de soigner mieux en dépensant mieux.
Pour ce faire, le présent protocole vise à améliorer la coordination des soins, qui est le gage de la qualité des soins dispensés. La volonté de ses signataires est de préserver, voire d’améliorer, les conditions d’accès aux soins des assurés sociaux. La liberté de choix des patients doit pouvoir s’exprimer à toutes les étapes de la démarche qui est proposée en vue d’une meilleure coordination des soins.
· Améliorer la coordination et la qualité des soins
La loi n°2004-810 du 13 août 2004 relative à l’Assurance Maladie confie aux partenaires conventionnels l’organisation du suivi médical du patient, sur la base de son dossier médical personnel, tenu et géré par le médecin traitant qu’il a choisi. Elle les charge également de définir les modalités de l’accompagnement du patient, tout au long de son parcours dans le système de soins, à partir du médecin traitant qui l’oriente vers d’autres soignants lorsque son état de santé le requiert. Dès lors, les parties signataires du présent protocole s'entendent pour considérer que le médecin traitant a vocation à être le plus souvent un médecin généraliste.
L’objectif de ces deux dispositifs est de garantir la qualité des soins, par une organisation et une utilisation plus cohérentes du système de santé, résultant d’une structuration plus explicite des soins de première et de seconde intentions. Le médecin traitant a vocation à devenir le spécialiste du premier recours, s’appuyant sur un réseau de professionnels de santé, en ville ou à l’hôpital, qu’il sait pouvoir consulter sur les différents aspects de la prise en charge diagnostique ou thérapeutique de son patient. Lorsque l’ensemble des informations médicales sur le patient converge vers un point d’entrée qui est le médecin traitant, qui assure la synthèse des éléments du dossier médical personnel qu’il tient à jour, le traitement peut être ajusté en tant que de besoin. La prévention et l’éducation thérapeutique trouvent naturellement place dans le colloque singulier. La répétition d’actes redondants devient l’exception.
Parce que l’amélioration de la qualité des soins est associée à la coordination du parcours médical du patient, les parties signataires définissent un dispositif coordonné qui est incitatif pour le patient comme pour ses praticiens.
· Préserver et améliorer l’accès aux soins
Pour les médecins conventionnés à tarifs opposables, les parties signataires garantissent cette opposabilité des tarifs tout au long du parcours de soins coordonnés, lorsque le patient a recours à son médecin traitant, mais aussi lorsque celui-ci l’adresse vers un autre praticien, en général un spécialiste. Les médecins conventionnés à honoraires différents se voient proposer de choisir la coordination, en exerçant une partie de leur activité sur la base de tarifs opposables ou maîtrisés, dans le cadre du parcours de soins coordonnés et dans les conditions définies par les parties signataires.
En partenariat avec les syndicats représentatifs de la profession médicale, l’Assurance Maladie veille à la continuité, à la coordination et à la qualité des soins offerts aux assurés sociaux, ainsi qu’à la répartition homogène de cette offre. A cette fin, en complémentarité avec les textes réglementaires, les parties signataires souhaitent s’investir dans le chantier de l’amélioration de la répartition de la démographie médicale sur l’ensemble du territoire, par l’attribution d’aides à l’installation dans les zones sous-médicalisées.
Dans l’attente d’un avenant conventionnel relatif à la permanence des soins, les parties s’entendent pour considérer qu’il convient d’optimiser l’intervention des professionnels libéraux la nuit, et notamment de laisser les partenaires locaux organiser la permanence des soins ambulatoire en seconde partie de nuit, en cohérence avec l’ensemble des ressources disponibles au niveau local.
Pour répondre à l’obligation légale, pour les praticiens, de suivre une formation continue, les parties signataires entendent renforcer les moyens consacrés à la formation professionnelle conventionnelle. Pour répondre à l’obligation légale de s’inscrire dans une démarche d’évaluation, elles accompagnent également, dans le cadre du présent protocole, le chantier de l’évaluation des pratiques professionnelles. L’amélioration de la pratique médicale s’appuiera sur ces deux dispositifs. Elle passera, en outre, par le développement de l’éducation à la santé et de la prévention dans la médecine de première intention, dans le cadre d’une politique contractuelle de formation, d’évaluation ainsi que de définition de protocoles de soins et de référentiels. Elle s’inscrira enfin dans une approche interprofessionnelle, conduite avec les syndicats signataires des conventions nationales des différentes professions de santé.
· Respecter le libre choix du patient
Les signataires du présent protocole considèrent que la liberté de choix du patient doit être préservée. Elle doit l’être notamment à toutes les étapes de la démarche de coordination, y compris dans le cas de soins faisant l’objet d’un protocole. Le parcours de soins coordonné est une option proposée à tout patient, fondée sur la confiance qu’il accorde à son médecin dans la durée.
Le libre choix du médecin traitant prévaut, comme la possibilité d’en changer à tout moment. Le libre choix existe également pour le ou les spécialistes amenés, le cas échéant, à intervenir dans le parcours coordonné. Le patient peut recourir, sans prescription préalable de son médecin traitant, à certaines spécialités et dans certaines circonstances. Le patient peut choisir un médecin spécialiste comme médecin traitant. Enfin, le patient peut consulter un médecin qui n’est pas son médecin traitant, ou vers lequel son médecin traitant ne l’a pas orienté, en dehors de tout parcours de soins coordonnés.
Les partenaires s’engagent à préserver une médecine libérale et à ne pas promouvoir une médecine de caisse.
La loi de réforme de l'Assurance Maladie du 13 août 2004 instaure un nouveau dispositif reposant sur le choix par chaque assuré de plus de 16 ans d'un médecin traitant, autour duquel les partenaires conventionnels mettront en place le parcours de soins coordonnés.
Dans ce parcours de soins coordonnés, le patient est incité à consulter en première intention son médecin traitant qui le conseillera selon sa situation et l'orientera, en tant que de besoin et avec son accord, vers un autre praticien : le médecin correspondant, qu’il choisit librement. Le patient peut également, tout en restant dans le parcours, consulter directement, pour certains des actes qu'ils effectuent, des médecins relevant de certaines spécialités dites à accès spécifique.
Dans tous les cas, le praticien s'engage, à situation médicale comparable, à assurer des délais de prise en charge médicale identiques entre patients, que ceux-ci le consultent en accès libre ou qu’ils soient intégrés dans un dispositif coordonné. Le médecin traitant s’engage à informer tout médecin correspondant des délais de prise en charge compatibles avec l’état de santé du patient.
Par ailleurs, les cas de consultation en urgence ou lorsque l'assuré est en déplacement, c'est-à-dire éloigné de sa résidence habituelle, sont considérés comme des situations spécifiques. L’urgence est définie comme une situation non prévue plus de huit heures auparavant pour une affection, ou la suspicion d’une affection, mettant en jeu la vie du patient, ou l’intégrité de son organisme, et entraînant la mobilisation rapide du médecin.
Nonobstant le parcours de soins, la prolongation d’arrêts de travail, conformément à l’article L 162-4-4 du code de la sécurité sociale, doit être prescrite par le médecin prescripteur de l’arrêt initial ou par le médecin traitant, sauf impossibilité dûment justifiée par l’assuré.
§ assurer le premier niveau de recours aux soins ;
§ orienter le patient dans le parcours de soins coordonnés et informer tout médecin correspondant des délais de prise en charge compatibles avec l’état de santé du patient ;
§ assurer les soins de prévention (dépistage, éducation sanitaire, etc.) et contribuer à la promotion de la santé ;
§ contribuer à la protocolisation des soins de longue durée, en concertation avec les autres intervenants ; la rédaction du protocole est faite par le médecin traitant (généraliste ou spécialiste) en liaison ou selon la proposition du ou des médecins correspondants participant à la prise en charge du malade ;
§ favoriser la coordination par la synthèse des informations transmises par les différents intervenants et l’intégration de cette synthèse dans le DMP ;
§ apporter au malade toutes informations permettant d'assurer une permanence d'accès aux soins aux heures de fermeture du cabinet.
Les médecins traitants se coordonnent avec les autres professionnels et services participant aux soins de leurs patients. Leurs interventions contribuent à la continuité ainsi qu'à la qualité des soins et des services apportés à la population.
Par leur fonction de conseil et d'orientation, les médecins traitants participent activement à la bonne utilisation du système de soins par leurs patients avec le souci de délivrer des soins de qualité à la collectivité, à des coûts maîtrisés.
Leur relation de proximité avec leurs patients les situe également au cœur du développement de la prévention en santé. Les parties signataires s'engagent à renforcer leur rôle dans ce domaine notamment en développant la dimension "santé publique" dans l'offre de formation continue conventionnelle et en favorisant la participation des médecins traitants aux programmes de prévention.
Le médecin traitant peut être médecin généraliste ou spécialiste.
Chaque assuré de plus de 16 ans adresse à sa caisse un imprimé intitulé "Déclaration de choix du médecin traitant", complété avec le praticien qu'il a choisi. Le médecin signifie son accord en cosignant l'imprimé précité. L'assuré peut changer à tout moment de médecin traitant.
- En matière de remplacement :
Lorsque le médecin traitant est indisponible, celui qui assure son remplacement est considéré comme médecin traitant pour l’assuré.
- En matière d’exercice en groupe :
En cas d’indisponibilité du médecin traitant, son remplacement peut être assuré par un médecin participant au cabinet de groupe.
Conformément à l'article L 162-5-3 du code de la sécurité sociale, qui dispose que "l'assuré désigne un médecin traitant autre que son médecin référent, ce dernier, pour ce qui concerne cet assuré, perd les avantages relatifs à l'adhésion à cette option conventionnelle. L'assuré perd également cet avantage".
Les parties signataires conviennent que les contrats d'adhésion des assurés ne pourront plus faire l'objet que d’un renouvellement à compter de la date d'entrée en vigueur du présent texte, dans l'objectif d'une convergence des deux dispositifs d'ici l'année 2006 ; les conditions de cette convergence seront fixées dans le cadre d'un accord conventionnel au plus tard le 15 novembre 2005.
Dans l'attente de l'accord évoqué ci-dessus, les dispositions issues des textes conventionnels précédents sont reprises pour les praticiens médecins référents à la date d'entrée en vigueur de la présente convention et pour ceux de leurs patients ayant adhéré à l'option. Par contre, aucune nouvelle adhésion de praticien ni de patient ne pourra être demandée à compter de cette même date.
Par ailleurs, la rémunération globale du médecin traitant au titre de ses missions et notamment de son activité de coordination ne peut pas se cumuler avec la rémunération forfaitaire du médecin référent. Dès lors, si le montant de la rémunération forfaitaire médecin référent est inférieur aux rémunérations spécifiques globales du médecin traitant, sera versé en complément au praticien le différentiel entre les deux rémunérations.
- Répondre aux sollicitations du médecin traitant et recevoir les patients adressés dans des délais compatibles avec leur état de santé, sans discrimination dans la prise de rendez-vous ; il s’engage à tenir compte des informations médicales relatives aux délais transmises par le médecin traitant.
- Contribuer, dans son champ de compétence, à la protocolisation des soins pour les malades en affections de longue durée.
- Tenir informé, avec l’accord du patient, le médecin traitant de ses constatations et lui transmettre, dans les délais raisonnables, nécessaires à la continuité des soins et compatibles avec la situation médicale du patient - délais qui seront précisés dans l’accord conventionnel, tous éléments objectifs se rapportant aux séquences de soins sur lesquelles il intervient : résultats d'examens complémentaires, comptes rendus opératoires, comptes rendus d'hospitalisation, constatations, conclusions et éventuelles prescriptions.
Le médecin traitant assure les soins courants du patient qui l’a choisi comme tel. Dans certaines situations cependant, le médecin traitant peut faire appel à un médecin correspondant.
Les différentes modalités du parcours de soins coordonnés sont les suivantes :
§ Médecin traitant vers médecin correspondant pour demande d’avis ponctuel :
Le médecin correspondant a un rôle de consultant, selon des modalités définies au point 2.1.2. du présent texte. A ce titre, il ne donne pas de soins continus à ce patient et doit laisser au médecin traitant la charge de surveiller l’application de ses prescriptions.
§ Médecin traitant vers médecin correspondant pour soins itératifs :
Ces soins sont pratiqués selon :
- un plan de soins prédéfini en termes de contenu et de périodicité entre le médecin traitant et le médecin correspondant ;
- ou selon un protocole affection de longue durée.
Le patient accède aux médecins correspondants sans passage par le médecin traitant selon les périodicités prédéfinies.
§ Médecin traitant vers médecin correspondant avec nécessité d’une séquence de soins nécessitant un ou plusieurs intervenants :
Cette séquence de soins est réalisée en concertation avec le médecin traitant. Le patient est alors orienté vers les médecins correspondants sans passage par le médecin traitant.
§ Médecin traitant vers médecin correspondant généraliste (notamment MEP) :
Le médecin traitant peut conseiller une séquence de soins à son patient nécessitant l’intervention ponctuelle ou itérative (plan de soins) d’un médecin généraliste.
Les médecins relevant de certaines spécialités et pour des actes précisés (soins de première intention) peuvent être consultés sans consultation préalable du médecin traitant tout en restant dans le parcours de soins et rémunérés comme tels.
Sont concernés certains actes en gynécologie et ophtalmologie.
Pour la gynécologie, les soins pouvant donner lieu à un accès spécifique sont :
- les examens cliniques gynécologiques périodiques, comprenant les actes de dépistage, conformément aux référentiels scientifiques élaborés par la Haute Autorité de Santé,
- la prescription et le suivi d’une contraception conformément aux référentiels scientifiques élaborés par la Haute Autorité,
- le suivi des grossesses,
- l'interruption volontaire de grossesse médicamenteuse.
Dans l’attente de la publication des référentiels scientifiques élaborés par la Haute Autorité de Santé, ces soins seront considérés comme coordonnés.
Pour l'ophtalmologie, les soins pouvant donner lieu à un accès spécifique sont :
- les troubles de la réfraction oculaire (prescription et renouvellement de verres correcteurs), conformément à un référentiel à définir,
- les actes de dépistage et de suivi du glaucome.
Dans l’attente de la publication de ce référentiel, ces soins seront considérés comme coordonnés.
Pour la psychiatrie et la neuro-psychiatrie, les parties conviennent de déterminer les conditions dans lesquelles certains soins pourront donner lieu à un accès spécifique par avenant conventionnel au plus tard le 1er mars 2005.
Dans les situations décrites ci-dessus, le médecin spécialiste est tenu aux mêmes engagements en terme de coordination que le médecin correspondant. Il apprécie la nécessité de conseiller à son patient de consulter son médecin traitant.
Conformément à la loi, les médecins conventionnés consulteront et mettront à jour le dossier médical personnel (DMP) des patients qu’ils prennent en charge.
Le DMP a vocation à suivre le patient tout au long de son parcours de soins, aussi bien en ville qu’à l’hôpital, dans le respect des règles du secret médical.
Dans l'attente de la mise en œuvre du DMP, le médecin traitant établit son dossier médical en conformité avec le parcours de soins coordonné.
A cet effet, ce dossier comporte les éléments d'information suivants:
- une synthèse actualisée des éléments du dossier nécessaires à la continuité des soins,
- les protocoles de soins, notamment les protocoles relatifs aux soins de longue durée et les protocoles de dépistage,
- les documents transmis par les professionnels participant à la continuité et à la coordination des soins : courriers de réponses, protocoles de soins proposés, résultats d'examens complémentaires, comptes rendus d'hospitalisation, comptes rendus opératoires, etc.
Les éléments ainsi colligés dans le dossier doivent permettre d'attester de la réalité de la coordination assurée par le médecin traitant. Ils sont remis au patient en cas de changement de médecin traitant.
Les parties conviennent que les modalités de mise en œuvre du DMP, et notamment son impact sur les missions des différents acteurs du parcours de soins, feront l’objet d’un avenant conventionnel d’ici la fin de l’année 2006.
|
Assistance MG France
