Les Chiffres
Les cancers représentaient fin 2007:
-1,6 million de patients en ALD, soit 2829 patients pour 100.000,
âge moyen : 65 ans, 55 % de femmes, 45% d'hommes
-Augmentation de 6,5% entre 2005 et fin 2007, contribuant à une augmentation de 17% des ALD 30
-353 000 nouveaux cas, soit + 20% en 20ans.
-145 000 décès = 1ère cause de décès en France.
On peut estimer aujourd'hui la prévalence à plus de 2 millions de cancers.
Le référentiel métier
La prise en charge du cancer constitue un continuum:
- prévention,
- dépistage,
- diagnostic et annonce,
- traitement curatif et suites,
- post traitement, avec la gestion personnalisée de la santé de patients ayant eu une maladie grave
Elleest exemplaire des missions et activités de la médecine générale ainsi que des compétences requises pour l'exercer ainsi que le définit la Wonca en 2007 :
« La médecine générale, c'est la prise en charge globale, habituelle de tout problème de santé d'une personne, dans son lieu de vie et son environnement. Elle inclut la continuité, la synthèse et la coordination des soins, ainsi que l'éducation sanitaire, la prévention et le dépistage. Elle est organisée par le médecin généraliste, en coopération avec les autres soignants de proximité (infirmiers, ré-éducateurs, biologistes et pharmaciens). »
Lesmédecins généralistes travaillent depuis plusieurs années à formaliser « référentiel métier » sur les bases des concepts internationaux de la discipline médecine générale.
En s'appuyant sur les différents écrits et travaux antérieurs, un groupe de travail de représentants des médecins généralistes finalise un « Référentiel Métier et compétences » autour d'Yves Matillon.
Le plan Cancer doit donner une place aux Généralistes
Donner sens, contenu et légitimité à l’action du médecin traitant, en lien avec les autres acteurs (soins primaires, médecins correspondants, hôpital) Le cancer est un sujet modélisant pour le médecin généraliste car il impose une réflexion sur l’ensemble des registres suivant :
•Les missions du médecin généraliste ;
•Le descriptif contenu du métier (référentiel métier dans le continuum : prévention, dépistage, diagnostic et
annonce, traitement curatif et suite, post-traitement) ;
•Les problématiques de santé publique ;
•Les problématiques professionnelles : organisation, conditions d’exercice, rémunération ;
•Les problématiques organisationnelles et territoriales ;
•Les relations Ville – hôpital.
La prise en compte de l’ensemble de ces éléments implique une adaptation de l’organisation des soins qui utilise la force du chaînon composé par les médecins traitants.
En effet, le patient se tourne tout naturellement vers le Médecin généraliste Traitant (MGT), professionnel
accessible d’un point de vue géographique et proche d’un point de vue relationnel. Ce dernier connaît le patient, l’environnement dans lequel il vit – et les interactions qui en découlent – et peut le suivre dans la durée : globalité de la prise en charge et démarche inscrite dans le temps long.
L’investissement des MGT est à même d’optimiser les ressources tant humaines que financières et de favoriser l’égalité dans l’accès à la santé et aux soins.
Certaines conditions doivent cependant être réunies pour que les MGT s’engagent dans une démarche qui reste à systématiser, sécuriser et évaluer.
Les Généralistes sont aux cotés des patients
MG France entend donner sens,
contenu et moyens à l'action du médecin généraliste traitant, en lien avec
les autres acteurs (soins primaires, médecins correspondants, hôpital).
En référence
aux missions définies par l'article
14 de la loi HPST, le médecin
généraliste traitant (MGT) est un acteur clé de la prise en charge du cancer
aux différentes phases de : prévention, dépistage, diagnostic et
annonce, participation dans la phase curative, suivi du cancer, PEC personnalisée
du post-cancer.
Pour réaliser
pleinement l'ensemble de ces missions, il est fondamental que le MGT soit
légitimé aux yeux des patients, des spécialistes d'organes, des décideurs comme
étant investi de l'ensemble de ces responsabilités.
En référence
aux missions et au référentiel métier du médecin généraliste, les
objectifs de prise en charge, et les
différentes étapes de la démarche aux différentes phases peuvent être formalisées et décrits
précisément.
Le MGT doit être, au niveau ambulatoire, le coordonnateur :
- de proximité,
- de la ville et de la structure
hospitalière publique ou privée,
Reconnu et institutionnalisé comme tel.
La prise en
compte des acteurs de proximité, et notamment du médecin généraliste traitant,
acteur du soin primaire, contribuera par
ailleurs à diminuer les inégalités financières et territoriales supportées par
les patients.
Objectifs opérationnels aux
différentes phases de la prise en charge
1. Prévention
primaire et prise en compte des facteurs de risque.
Etablissement du profil de risque
sur «Fiche de Risque individualisée »
V
Profil de risque
Comportementaux
Environnementaux
Education à la santé
Vaccinations
Propositions ciblées en synthèse
= Plan de prévention (PPSP)
V
Proposition de prévention
Conseil minimum tabac, alcool
Fiche de Recueil au travail
Exercice physique, nutrition
dont HPV , hépatites B
2. Dépistages
Objectif
Améliorer
les taux de participation aux campagnes de dépistage de masse (sein, colon, col
et autres cancers)
Moyens
Plusieurs études ont montré la nécessité de mener des actions synergiques
des différents acteurs pour améliorer le taux de participation. Il est
indispensable de permettre la requalification des différents acteurs pour
toucher toutes les catégories de patients :
- Ceux
qui ont un MT et sont suivis (MT + suivi)
- Ceux
qui ont un MT et ne sont pas suivis (MT + non suivi)
- Ceux
qui n'ont pas de MT et qui sont suivis (Non MT + suivi)
- Ceux
qui n'ont pas de MT et qui ne sont pas suivis (Non MT + non suivi)
L'intégration
des Médecins Généralistes Traitants
dans les campagnes de dépistage
organisées, à tous les stades (préparation - mise en œuvre), en priorité le dépistage des cancers du sein s'avère
nécessaire.
Modalités de
mise en œuvre
Elaboration d'un cahier des charges
national :
1) Implication objective du MGT (propositions non exhaustives ni cumulatives): -
remise des documents et/ou matériel
- Carnet à souches
- Co-signature du courrier d'appel par le MGT
2) Rémunération
adaptée : patients inclus, patients avec critères
d'exclusion, refus du patient, requalification éventuelle en DIO (examen
clinique), en fonction du taux de couverture, etc.
3) Envoi
au MGT de la liste des patients par la structure de gestion.
4)
Mise à disposition de moyens : financiers et/ou humains,
informatiques (notamment pour éditer ses listes).
5) Mise en forme des DIO par le
MGT (peau, VADS, prostate, col, risques professionnels).
Ce cahier des charges sera décliné sur le terrain (ARS ou
département).
Améliorer le vécu des patients et l'efficience de la prise en
charge d'une pathologie complexe et difficile.
Vecteur
Valorisation et formalisation :
- des modalités d'entrée dans le circuit de
soins - en améliorant la visibilité du rôle des différents acteurs
- de
l'intégration du MGT dans le dispositif d'annonce
- des
modalités de coopération entre le MGT et l'équipe de soins cancérologiques :
. circulation de l'information
. comptes-rendus
réguliers,
. explication du
traitement et de ses effets secondaires,
. gestion des complications et accompagnement spécifique,
. surveillance post curative (suivi conjoint),
. outils de synthèse
- du rôle de
l'équipe de soins de proximité dans le MAD.
Dans cette
phase, le Médecin généraliste traitant, médecin de proximité apporte un réel
service au patient et permet une amélioration de la qualité des soins :
- Information sur la maladie et ses
conséquences au moment de l'annonce
- Accompagnement au quotidien :
« être près du patient »
- Connaissance de l'histoire du
patient dans la durée et la globalité
- Aides à la décision
- Disponibilité pour apporter des
réponses rapides, à tout moment (Permanence des soins)
Modalités
1) Retour
d'information rapide et direct vers le
Médecin Généraliste Traitant, au fur et à mesure que les informations
arrivent :
- Mise à disposition rapide du
compte-rendu de RCP (Réunion de Concertation Pluridisciplinaire) et du PPS
(Plan Personnalisé de Soins). La standardisation de ces documents en
faciliterait par ailleurs l''utilisation.
- Elaboration d'un carnet de suivi
renseigné par les différents intervenants y compris le MGT.
- Provoquer des consultations systématiques chez le MT par
exemple en décidant que les arrêts de travail ne soient délivrés que par lui.
2) La « Seniorisation » des contacts entre le MT et le lieu de prise en charge cancérologique : une
personne référente médecin
3) La participation éclairée des MGT aux chimiothérapies à domicile, administrées per os, notamment en
onco-gériatrie : explication du protocole de soins, des effets
secondaires, mise à disposition d'un numéro joignable en permanence avec un
médecin senior. Rôle des formations organisées dans un partenariat organisations
de FMC généralistes et Réseaux cancérologiques régionaux.
4)
La généralisation du « suivi conjoint » modèle Haute Normandie
Favoriser la gestion personnalisée de la
santé des patients ayant eu un cancer
Vecteur
Implication du médecin généraliste dont
les objectifs sont alors triples :
1) S'assurer du suivi du cancer en cours, de la surveillance des
rechutes et séquelles, en coopération avec les autres intervenants, en
conformité avec les protocoles en vigueur.
2) Assurer la prévention et le dépistage d'autres cancers y
compris en fonction des facteurs de risque personnels, familiaux et
professionnels (sein, prostate, colon, peau, maladies professionnelles) -
Notion de « Sur Risque ».
3) Assurer la prise en charge des pathologies associées et la
gestion du « capital santé » de chaque patient (amendement des
comportements à risques, prévention des risques évitables, réadaptation
fonctionnelle)
Modalités
Elaboration d'un Programme « La vie
après », qui porte sur la vie après le cancer, allant de la réintégration
dans la vie quotidienne, les aspects professionnels, psychologiques, la
prévention générale et ciblée aux complications à moyen et long terme des
thérapeutiques.
