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Rémunération sur objectifs |
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Arrêt sur ... la rémunération sur objectifs
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Trois questions à Gilles Urbejtel sur la rémunération sur indicateurs de santé publique
1) Le système proposé par l'Assurance-Maladie est-il idéal ?
Assurément non. Le dispositif est perfectible. Le système de calcul par points est complexe, la CNAM mesure et rémunère, ce qui est paradoxal pour une profession libérale. Enfin l’absence de prise en compte des caractéristiques initiales de la patientèle légitime notre demande d’introduire des indicateurs décrivant les populations soignées pour éviter une inéquité entre médecins.
Cependant tenir compte de la santé publique pour rémunérer mieux un médecin est utile, diversifier ainsi les modes de rémunération est intéressant, proposer des objectifs et en mesurer l'impact est novateur. L’élément structurant est double: introduire la discussion sur la santé publique comme objectif conventionnel, ouvrir le chantier de la propre production de données par notre profession.
Chaque indicateur est indépendant, ce qui permet au médecin de cibler un thème particulier et ne le pénalise pas si son contexte professionnel ne lui permet pas d’atteindre la cible. Et ce système est facultatif pour chacun.
2) Les indicateurs, leur niveau et leur mesure sont-ils indiscutables ?
Assurément non. La CNAM a, pour l'essentiel, imposé en bloc ses indicateurs. Qu'ils aient été acceptés par les signataires du CAPI ne les rend pas nécessairement pertinents. MG France portera de façon dynamique et exigeante toutes les recommandations de la profession organisée : d’abord le Collège de la Médecine Générale, et bien sûr la HAS.
Le niveau des indicateurs devra être ajusté pour tenir compte des exigences de santé publique ainsi que des disparités locales dont la plupart ne résulte pas d’une hétérogénéité des pratiques, comme tend à le dire l’Assurance Maladie, mais de l'hétérogénéité inévitable des populations soignées.
La mesure des indicateurs provient actuellement des données de remboursement de l’assurance maladie. L’idéal sera de les comparer à nos données, dès que possible (les éditeurs s’y sont mis). Il y aura des différences, de nombreux exemples personnels l’attestent. Pour mémoire, tous les indicateurs portant sur des éléments médicaux (taux de HbA1c, niveau de TA) sont déclaratifs, l’Assurance Maladie ne les connaissant pas.
Au-delà de la nécessaire défense individuelle, les données mesurées par la profession permettront de mesurer les disparités locales et d’en établir les causes. Un véritable schéma territorial des soins de médecine générale pourrait en être tiré : chantier stratégique majeur, qui peut commencer immédiatement pour ceux que cela intéresse.
3) En pratique, faut-il y renoncer ?
Au-delà de considérations plutôt tactiques, certains ont évoqué des difficultés éthiques pour entrer dans ce nouveau mode de rémunération. D’autres craignent de devoir rendre des comptes à l’Assurance Maladie …N'oublions pas le caractère facultatif de cette rémunération.
Celui pour qui cette démarche pose des difficultés insolubles peut y renoncer par lettre recommandée à l’Assurance Maladie avant le 26/12/2011.
D’autres s’engageront résolument dans cette voie nouvelle, et nous aideront à corriger au fur et à mesure les problèmes posés tout en optimisant le texte conventionnel.
Sans doute nombre de médecins attendront de voir, sans rien modifier à leur pratique, ce qui est possible puisque chaque item est indépendant ; celui qui ne souhaite pas fournir les éléments déclaratifs pourra renoncer à l’item correspondant sans autre conséquence.
Dans tous les cas, MG France et ses cadres seront en première ligne pour écouter les médecins, les conseiller, les orienter, les rassurer, et les défendre. Car le statut conventionnel de cette rémunération permet une gestion conjointe Caisse-Syndicats, ce qui n‘était pas le cas du contrat individuel qu’était l’ex CAPI.
Dr Gilles URBEJTEL - Tél. 06 61 53 42 11
Dr Claude LEICHER - Tél. 06 25 20 01 88 - Dr Jacques BATTISTONI - Tél. 06 62 61 09 99
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| Référence du bulletin : ArretSur 08 (à rappeler en cas de demande d'info complémentaire) |
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Arrêt sur ... l'ASV
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Trois questions à Claude Leicher sur l’ASV
La réforme de l’ASV est enfin engagée après 12 ans de tergiversations. Les décisions qui ont été prises sont douloureuses, inévitables et… courageuses !
Pour beaucoup de médecins elles sont difficiles à appréhender.
En pratique tout le monde va contribuer à sauver ce régime qui représente 40 % de la retraite d'un médecin. Et personne n'est gagnant, car le retard pris pour régler le problème de son financement oblige à une réforme de grande ampleur.
Les retraités sont désabusés, mais la baisse de leur pension ASV sera corrigée par l’augmentation des autres pensions. Les jeunes risquaient de payer la facture sans bénéficier à leur tour d’une retraite, les cotisants plus âgés pouvaient perdre leurs droits acquis et toucher une retraite de misère, cela a été évité.
La réforme de l'ASV est équilibrée. La pension sera revalorisée dès 2025, voire avant selon l’équilibre du régime. Pour les médecins secteur 1, le rendement restera très élevé, autour de 18%, grâce au maintien intégral de la participation aux 2/3 des Caisses d’Assurance Maladie.
La profession médicale est la seule à avoir obtenu le maintien de la règle des 2/3.
1) Comment en est-on arrivé là ?
· Parce que l’équilibre démographique s’est rompu progressivement : plus de retraités, moins de cotisants.
· Parce que les cotisations n’ont pas augmenté suffisamment pour créer des réserves.
· Parce que les réserves abondantes qui existaient en 1971 ont été dilapidées : points gratuits (droits à la retraite sans cotisation), points bradés à trop bas prix. En 2010, les cotisations versées par un médecin retraité étaient « récupérées » au bout de 9 ans, alors que l’espérance de vie à la retraite est de 20 ans…
2) Pouvait-on fermer l'ASV ?
· Dans un système par répartition comme l’ASV, les cotisations des actifs sont reversées aux retraités. Sans cotisations, plus de pensions pour les retraités et plus de droits à pension pour ceux qui ont payé pendant des années.
· Fermer l’ASV nécessitait 23 milliards d’euros pour continuer à payer les retraites actuelles et ne pas spolier les cotisants… On attend toujours de savoir à qui les tenants de la fermeture avaient l’intention de demander la plus grosse subvention du monde ?
3) Qui va payer ?
- Les retraités. Le point ASV va baisser de 15,5 à 14 euros, avec un niveau de rendement identique à celui des cadres. La baisse sera compensée par l’habituelle augmentation annuelle des autres régimes (base et complémentaire). Cette baisse de 10% se fera progressivement sur 4 ans. Les conjoints survivants touchant les plus petites retraites garderont un point à 15,5 euros.
- Les futurs retraités. Dès 2011 ils font un effort supplémentaire avec une valeur de point à 13 euros (-16,5%), compensée par l’acquisition de points supplémentaires par la cotisation proportionnelle.
- Les actifs. Leur cotisation va augmenter progressivement sur 5 ans. A terme pour un médecin secteur 1, la hausse est de 80€ par mois en moyenne, déductibles, donc en partie compensés par une baisse d’impôts.
- L’Assurance Maladie. Elle verse 2 € pour la retraite ASV du médecin secteur 1 à chaque fois qu’il verse 1€. Soit 160€ par mois en moyenne pour un médecin secteur 1. Soit 250 millions d’euros pour les médecins secteur 1.
- L’Etat. Il touchera moins d’impôts car les cotisations sont toutes déductibles. De l’argent dans la caisse de l’ASV plutôt que dans la caisse de l’Etat !
Pérenniser l’ASV, c’est pérenniser le principe des honoraires opposables, garants de l’accès aux soins. Ceux qui ne le souhaitaient pas sont le plus souvent partisans de la liberté tarifaire.
Cette réforme est sans aucun doute brutale et difficile. Elle contraste avec la gestion passée du régime. Les réserves très abondantes de 1970 n'auraient jamais dû être dilapidées par des distributions inconsidérées.
Ceux qui vous disent qu'une autre solution existe ne l’ont jamais mise sur la table.
Dr Claude LEICHER - Tél. 06 25 20 01 88
Dr François WILTHIEN - Tél. 06 13 60 54 31 - Dr Jacques BATTISTONI - Tél. 06 62 61 09 99
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| Référence du bulletin : ArretSur 07 (à rappeler en cas de demande d'info complémentaire) |
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Maladie d'Alzheimer et dépendances: les propositions de MGFrance |
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Arrêt sur Maladie d'Alzheimer et dépendances: les propositions de MGFrance
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Aujourd'hui le plan Alzheimer repose essentiellement sur une prise en charge spécialisée, le plus souvent hospitalière autour des consultations mémoire, afin de développer la recherche sur la maladie.
La priorité donnée à des médicaments peu efficaces est très contestée.
Les soignants les plus proches du patient sont quasiment absents de ce plan, ce qui nuit à son efficacité.
Prendre soin du patient âgé atteint de troubles cognitifs, c’est assurer en équipe pluri-professionnelle un suivi personnalisé dans la durée prenant en compte l'ensemble de ses besoins et de ceux de son entourage.
Soins coordonnés autour du patient, projet thérapeutique, mesures légales et médico-sociales, accompagnement du patient et de ses proches sont les quatre axes d’une prise en charge réussie.
Soins coordonnés à domicile : équipe de 1er recours
L’équipe de soins de premier recours (médecin généraliste, infirmière, pharmacien, kinésithérapeute, orthophoniste, etc.) est l'interlocutrice principale des familles pour répondre aux différents besoins du patient âgé. Cette équipe, aujourd'hui le plus souvent informelle, se structure et devient progressivement visible (maisons et pôles de santé). Reconnue par les patients, elle doit l'être aussi par les autres acteurs de santé.
L'équipe de soins de premier recours peut s’appuyer, le cas échéant, sur les réseaux de santé ressources. Elle se coordonne avec les autres soignants et permet d’éviter nombre d'hospitalisations couteuses et délétères pour la santé des patients âgés.
La rémunération des professionnels prend en compte deux dimensions :
• Les soins donnés individuellement réclament une adaptation des nomenclatures des actes dont la visite longue du généraliste (VL) est une première étape.
• La coordination entre professionnels demande une rémunération globale de l'équipe soignante, s'inspirant du cadre actuel des nouveaux modes de rémunération (ENMR).
Cette coordination entre acteurs de soins peut être contractualisée dans le volet personnes âgées-dépendance d'un projet de santé territorial.
Le professionnel de santé accède à ces rémunérations dans le cadre d'une association de santé territoriale.
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Projet thérapeutique : un projet de vie pour le patient
Le projet repose sur une analyse pluridisciplinaire de la situation par l’équipe de soins de premier recours, incluant les pathologies associées.
Cette analyse collective et formalisée est le préalable d’un parcours de soins optimisé.
Parcours de soins L’équipe de soins de premier recours réunie en concertation pluri-disciplinaire ambulatoire définit le projet de soins du malade en s’appuyant sur un protocole d’aide à la décision. Elle détermine notamment si l'état de santé du patient nécessite une consultation spécialisée en neuro gériatrie. Le médecin généraliste traitant est responsable du projet de ses patients. L'équipe de soins de premier recours s'assure de la mise en œuvre des propositions définies en concertation pluri-disciplinaire (par exemple aides au maintien à domicile, soins d'orthophonie ou de kinésithérapie, mesures légales de protection, accès aux consultations spécialisées)
Les médicaments de la maladie d’Alzheimer dont le coût annuel s'élève à 260 millions d’euros ont montré leurs limites et leurs effets secondaires. Ils devront être réservés à quelques cas choisis pour un temps limité. (HAS 2011).
La préservation des capacités et compétences intellectuelles restantes est une priorité requérant des méthodes adaptées (café mémoire, ateliers mémoire,etc).
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L’aide aux aidants favorise le soulagement physique et psychique des aidants, et diminue leur charge de travail.
Il faut développer l'accueil de jour, les solutions de répit, les groupes de parole d’aidants.
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Un plan de santé publique comme le plan Alzheimer doit comporter un volet opérationnel ambulatoire pour être efficace.
Mieux coordonner soins de proximité et structures de soins spécialisées est devenu aujourd'hui indispensable.
Ces approches doivent s’inscrire dans les stratégies de management des maladies chroniques.
Redéployer des moyens vers les équipes de soignants de proximité
permettra de mieux répondre aux besoins de la personne âgée dépendante et de son entourage.
MG France porte ce projet en concertation avec toutes les organisations
représentant les professionnels de santé concernés par la prise en charge de ces malades.
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Dr Philippe MARISSAL - Tél : 06 07 55 90 00 - Dr Marie-Hélène CERTAIN - Tél : 06 15 69 72 92 - MG France 2011
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| Référence du bulletin : ArretSur 06 (à rappeler en cas de demande d'info complémentaire) |
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Maladie d'Alzheimer : quels besoins, quelles ressources au domicile ? |
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Arrêt sur... Maladie d'Alzheimer : quels besoins, quelles ressources au domicile ?
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De la plainte mnésique à la démence, les professionnels de santé sont confrontés à une palette de situations hétérogènes, selon l’âge et le retentissement sur l’autonomie de la personne âgée.
Chaque situation nécessite une analyse précise des besoins et l’utilisation de ressources spécifiques, par essence pluridisciplinaire, centrée sur la personne, et son entourage.
- 60% des patients étiquetés DTA vivent à domicile, dont 1/3 de formes sévères.
- 40% vivent en institution, dont 2/3 de formes sévères.
Le médecin généraliste traitant et l’équipe de soins de proximité sont en première ligne pour le diagnostic précoce et le suivi.
Les aidants représentent 3,5 millions de personnes confrontées à ces situations, assurant en moyenne une aide de 6,5 heures par jour avec un reste à charge d’environ 1000 €/mois.
« Soigner » le patient âgé devenant dément, au sein de son entourage, c’est assurer en pluridisciplinarité un suivi personnalisé dans sa complexité, et sa durée, dans les 3 champs d’une approche globale : le biomédical, le relationnel, le contexte social et environnement.
Les acteurs autour du patient et de son entourage sont :
• l’équipe de soins de premier recours : MG traitant, infirmière, pharmacien, kinésithérapeute, …
• les autres métiers du domicile dont les réseaux de santé, appui à la coordination
• les professionnels du social
• les autres spécialistes et l’hôpital : gériatre, neuropsychiatre.
Les médicaments spécifiques de l’Alzheimer, dont le coût annuel est de 260 millions d’euros ont montré leurs limites, voire leurs effets secondaires et devront être réservés à quelques cas spécifiques et choisis, pour un temps limité. (HAS 2011)
La diversité des outils thérapeutiques et l’organisation de cette équipe de soins de premier recours seront des facteurs clés d’une prise en charge globale, pérenne et réussie.
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Dr Philippe MARISSAL - Tél : 06 07 55 90 00 - Dr Marie-Hélène CERTAIN - Tél : 06 15 69 72 92 - MG France - 2011.
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| Référence du bulletin : ArretSur 05 (à rappeler en cas de demande d'info complémentaire) |
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Assistance MG France
